deși rare, hernia mușchiului anterior tibial poate fi mai frecventă decât se credea anterior. Andrew Hamilton explorează cauzele, diagnosticul și opțiunile de tratament pentru această leziune.

schior norvegian Petter Northug 2018. NTB Scanpix / Geir Olsen /

hernia musculară, cunoscută și sub numele de defect miofascial, este proeminența unui mușchi prin fascia înconjurătoare. Cea mai comună locație a herniei musculare este în picior. Deoarece această leziune este dificil de diagnosticat și rareori raportată, există puține date în literatura de specialitate pe care să se deseneze(1-3). O creștere a rapoartelor privind herniile musculare ale extremităților inferioare la recruții militari activi fizic a apărut în revistele medicale militare în anii 1940(4-7). Prin urmare, majoritatea cercetărilor timpurii privind herniile piciorului (și o mare parte din cunoștințele noastre actuale) provin din eforturile chirurgilor militari.

incidența herniei tibiale anterioare

incidența reală a herniilor piciorului nu este cunoscută. Multe sunt asimptomatice și, prin urmare, rămân nediagnosticate(8). Hernia musculară cel mai frecvent diagnosticată este a tibialului anterior (TA)(9-12). Hernia în această locație este probabilă deoarece fascia tibială anterioară este slabă și vulnerabilă la traume(13). Deși mai puțin frecvente, alți mușchi ai membrelor inferioare pot hernia, inclusiv peroneul scurt(14), extensorul lung(15), gastrocnemius, (16) și flexorul înalt(vezi Figura 1) (6).

Figura 1: secțiunea transversală a membrului inferior care prezintă compartimentele fasciale

TA = tibialis anterior; TP = tibialis posterior; EHL = extensor hallucis lung; EDL = extensor inci înălțime; FDL = flexor inci înălțime; FHL = îndoiți hallucis lung; PB = peroneus scurt; PL = peroneus longus

etiologia herniei tibiale anterioare

herniile tibiale anterioare sunt de obicei asociate cu traume, directe sau indirecte, și slăbiciuni congenitale ale țesutului fascial din jurul TA (vezi Figura 2). Exemple traumatice includ(17):

• traumă penetrantă
• fractură închisă care provoacă o ruptură fascială (traumă directă)
• forța aplicată mușchiului contractat provocând ruptură fascială acută (traumă indirectă)

slăbiciunea congenitală poate implica țesutul fascial în ansamblu sau doar un loc localizat în care vasele de sânge și nervii trec prin fascia(18).

sportivii care suferă o hernie TA fără antecedente de traume sunt susceptibili să aibă un anumit grad de slăbiciune congenitală în țesutul fascial TA. Studiile sugerează că defectele fasciale sunt mai frecvente decât apreciate. De exemplu, un studiu a constatat că defectele fasciale au fost prezente la 15% până la 50% dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pentru sindromul compartimentului de efort cronic (CECS) – chiar dacă examinările preoperatorii au fost normale(19). Deoarece presiunea intracompartamentală crescută potențează hernia, soldații, sportivii, alpiniștii, schiorii etc. prezintă un risc mult mai mare de a dezvolta o hernie TA decât populația în general(20,21).

Figura 2: Prezentare generală a etiologiei herniei TA

semne și simptome

un pacient cu hernie TA prezintă de obicei o serie de simptome, inclusiv:

• o umflare localizată sau noduli pe o porțiune a tibiei anterioare, care este moale și poate fi ușor delicată.
• o durere surdă localizată la locul umflăturii care crește după greutate și activitate.
• crampe, disconfort, slăbiciune sau neuropatie.
• posibilă amorțeală în porțiunea laterală a piciorului inferior și a piciorului părții afectate.
• o scădere a umflăturii în poziția în sus. Această reducere poate apărea și cu inactivarea musculară.
• o creștere a durerii localizate și a dimensiunii umflăturii atunci când piciorul inferior este plasat în poziția de fandare a scrimerului (vezi Figura 3).

diagnosticul diferențial al acestor simptome ar trebui să includă următoarele care prezintă în mod similar(18):

• lipom
• hematom
• fibrom
• chist Epidermoid
• tumoră
• angiom
• anevrism arteriovenos
• mușchi rupt
• neuropatie Centrală

un diagnostic corect al herniei TA permite sportivului să înceapă imediat reabilitarea și previne procedurile de diagnostic inutile și stresul psihologic asociat.

deși datele sunt limitate, este obișnuit ca pacienții să prezinte rezistență normală și reflexe patelare / Achile. În cazurile de TA de origine traumatică, pacienții pot raporta că au suferit dureri deosebit de intense în momentul rănirii și poate exista un semn al traumei inițiale. În cazurile congenitale, nu vor fi evidente semne de traumă. Dacă umflarea/nodulul observat este palpabil și reductibil cu inactivarea musculară sau adoptarea unei poziții în sus, clinicienii se pot simți destul de încrezători că este prezentă o hernie. Prin urmare, fără steaguri roșii clinice și ortopedice, de obicei nu este nevoie de proceduri de diagnostic suplimentare, în special după traume(22). Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și imagistica cu ultrasunete pot ajuta la confirmarea diagnosticului.

Figura 3: Poziția de fandare a Scrimerului

imagistica

deși RMN permite o mai bună vizualizare a demarcării fasciei musculare și determinarea volumului muscular herniat, standardul de aur pentru imagistică este ultrasonografia datorită ușurinței relative și costului redus(23). Dacă este disponibil, scanarea dinamică cu ultrasunete 3-dimensională cu redare de suprafață este superioară scanărilor tradiționale bidimensionale, deoarece oferă o vizualizare mai bună a planurilor fasciale și a proeminenței musculare(24). Cu toate acestea, imagistica prin rezonanță magnetică intră în sine în cazul în care tratamentele conservatoare pentru o hernie TA eșuează și este necesară o intervenție chirurgicală sau când imagistica cu ultrasunete este neconcludentă. În special, ajută la planificarea chirurgicală prin evaluarea țesuturilor neuro și musculo-scheletice vecine, cuantificarea divizării fasciale și determinarea gradului de hernie musculară.

Opțiuni de tratament

nu există un consens clar privind protocoalele de tratament conservatoare pentru hernia TA. În cazul unei hernii ta asimptomatice(pe care clinicianul este mai puțin probabil să o întâlnească), reasigurarea și educația pacientului sunt tot ceea ce este necesar (25). Cu toate acestea, atunci când sunt prezente simptome dureroase, gestionați conservator cu odihnă, modificarea sarcinii și ciorapi de compresie(26).

unele cercetări sugerează că o abordare mai proactivă, combinând exerciții izometrice, excentrice și pliometrice, dă rezultate utile(27). În acest studiu de caz, pacientul-un jucător de fotbal de sex masculin în vârstă de 28 de ani care prezintă o leziune a herniei TA indusă de traume la tibia anterioară dreaptă a întreprins următorul protocol:

• Etapa 1 (aprox. două săptămâni) – odihnă (adică fără greutate), utilizarea ciorapilor de compresie și exerciții de contracție izometrică pentru mușchiul anterior tibial (în poziția în sus pentru a minimiza orice presiune intracompartamentală potențială din greutate). Utilizarea contracției izometrice ajută la activarea unităților motorii cu prag înalt implicate în analgezia indusă de efort(28).
• Etapa 2 (aprox. două săptămâni)-încărcarea exercițiilor a progresat până la contracția concentrică a mușchiului TA în decubit dorsal și în poziții purtătoare de greutate.
• Etapa 3-au fost folosite exerciții excentrice pentru ca mușchiul TA să genereze forță pe o lungime mai mare a mușchilor și să stimuleze adaptarea maximă a țesutului la forța elastică. Acest mod de exercițiu pare eficient deoarece energia elastică stocată în timpul fazei de prelungire a contracției excentrice poate fi utilizată în timpul fazei de scurtare a contracției musculare pentru a amplifica forța și producția de energie în timpul exercițiului(29).
• Etapa 4-în ultima etapă de reabilitare, au fost introduse exerciții de plyometrie specifice sportului pentru a genera forță multidirecțională specifică sportului și stabilitate prin adaptare neuronală.

tratamentul chirurgical

când hernia TA apare ca urmare a traumei, o abordare gradată, treptată, conservatoare poate produce rezultate bune în decurs de opt săptămâni. Cu toate acestea, în cazul în care cauza este congenitală sau există un istoric de hernie TA cronică, poate fi necesară repararea chirurgicală. În mod tradițional, tehnica chirurgicală cea mai frecvent utilizată este închiderea directă a defectului fasciei prin strângerea zonei. Cu toate acestea, o analiză retrospectivă a acestei proceduri a concluzionat că acest lucru duce adesea la o rată ridicată de re-hernie și crește presiunea intracompartamentală, ceea ce predispune pacientul la sindromul compartimentului mai târziu(30). O abordare chirurgicală mai reușită și actuală este o fasciotomie decompresivă longitudinală, care are ca rezultat o presiune intracompartamentală mai mică și o rată mai mică de re-hernie. O opțiune chirurgicală alternativă este repararea fasciei folosind plasturi sintetici.

1. Br J Plast Surg.1976;29:291-4
2. 1943;1:602-3
3. Am J Surg. 1945;67:87-97
4. Br J Surg. 1949;36:405-8
5. Bull US Army Med Dept. 1944; 77:111-2
6. US Naval med Bull. 1943; 41: 404-9
7. Mil Surg.1943;93:308-10
8. J Am Med conf. 1951 Februarie 24; 145(8):548-9
9. radiol scheletic. 1999; 28: 465-9
10. Clin Orthop Relat Res. 1989: 249-53
11. Dermatol Surg. 2002;28:641-2 2012;2:42-4
12. J Am Acad Dermatol. 1990;22:123-4
13. Br J Dermatol. 1976; 95: 329-30
14. J os comun Surg Am. 1977 Aprilie; 59(3):404-5
15. PM R. 2009 decembrie; 1(12):1109-11
16. 2010 noiembrie; 33(11):785
17. Orthop Rev.1993 noiembrie; 22(11):1246-8
18. Can J Plast Surg. 2013 iarna; 21(4): 243-247
19. clin orthop relat res. 1987;220:217-27
20. Int J sport Phys ther. 2011 iunie; 6 (2): 126-41
21. azar FM. Medicină Sportivă. În: Canale ST, Beaty JH, editori. Ortopedie operativă Campbell. A 12-a edn. Vol. 3. Philadelphia: Mosby / Elsevier; 2012
22. Clin Orthop rel Res. 1989; 244: 249
23. Crit ultrasunete J. 2014; 6 (14)
24. J ultrasunete Med. 2007 februarie; 26 (2): 239-42
25. tendonul ligamentului muscular J. 2015;5(4): 331-334
26. Am J Clin Dermatol. 2012; 13: 293-310
27. J can Chiropr conf. 2020 Aprilie; 64 (1): 88-91
28. med Sci sport Exerc. 2008;40(11): 1880-1889
29. J ortopedice sport Phys Ther. 2003; 33: 557-571
30. J os comun Surg. 1986;68: 1444-1445