Share

de Turgut Bora Cengiz, MD, și Emre Gorgun, MD, FACS, FASCRS

aspectele vieții moderne care pot promova hemoroizii includ consumul crescut de alimente procesate, un stil de viață sedentar și utilizarea telefoanele mobile în timpul defecării, ceea ce se traduce prin mult mai mult timp petrecut pe toaletă.

hemoroizii au reprezentat mai mult de 3,5 milioane de vizite ambulatorii din SUA în 2010 și au fost a treia cauză principală de admitere în spital legată de boala gastro-intestinală.1

aici analizăm procesul de diagnosticare și clasificare a hemoroizilor, precum și pentru selectarea tratamentului medical sau chirurgical adecvat pe baza celor mai recente dovezi clinice.

diagnosticarea și clasificarea hemoroizilor

hemoroizii sunt prolapsul distal al mănunchiului arteriovenos, al fibrelor musculare și al țesutului conjunctiv înconjurător ca un plic sub linia dentată din canalul anal. De obicei prezintă sângerări rectale nedureroase.2

diagnosticul hemoroizilor se bazează mai degrabă pe istoric și examinare fizică decât pe teste de laborator sau studii imagistice. De obicei, simptomul prezent este sângerarea rectală nedureroasă asociată cu mișcările intestinale, care apare de obicei ca sânge roșu aprins pe hârtia igienică sau care acoperă scaunul. Mâncărimea severă și disconfortul anal sunt, de asemenea, frecvente, în special în cazul hemoroizilor cronici.

istoric detaliat al pacientului

este important un istoric detaliat al pacientului. Ar trebui să includă amploarea, severitatea și durata simptomelor, frecvența mișcărilor intestinale, simptomele asociate (de exemplu, constipație, incontinență fecală), obiceiurile alimentare zilnice și detaliile mișcărilor intestinale (de exemplu, timpul petrecut în timpul fiecărei mișcări intestinale și utilizarea concomitentă a telefonului mobil).3

În ceea ce privește obiceiurile intestinale, unii pacienți prezintă constipație sau diaree pe tot parcursul vieții. Prin urmare, ceea ce un pacient consideră un obicei intestinal normal poate să nu fie normal și ar trebui investigat.4 de asemenea, este important să se excludă hemoroizii trombozați externi, fisura anală, abcesul anal și boala Crohn.5

examenul fizic

un examen rectal digital este al doilea pas. În timpul examinării, căutați etichete ale pielii, tonul sfincterului, igiena perianală și leziunile anale sincrone.3 de notat, manevra Valsalva poate fi efectuată în timpul examinării rectale digitale.

steagurile roșii pentru cancerul colorectal la examenul rectal digital includ o masă cu sau fără prezența sacilor hemoroidali și o sursă de sângerare deasupra nivelului hemoroizilor interni.

pacienții cu abcese recurente, fistule sau etichete cutanate (în special etichete cutanate de tip conopidă) trebuie investigați pentru boala Crohn (Figura 1).

Figura 1. Pacient cu boala Crohn. Rețineți orificiile fistulei și eticheta pielii.

Endoscopie

deoarece sângerarea rectală poate fi un semn al mai multor boli, inclusiv cancerul colorectal, este important să se revizuiască orice rezultate endoscopice anterioare. Pacienții cu risc crescut de cancer de colon trebuie supuși proctoscopiei rigide, sigmoidoscopiei flexibile sau colonoscopiei.3,4 în practica noastră, recomandăm evaluarea endoscopică pentru pacienții cu vârsta peste 40 de ani cu sângerare rectală, mai ales dacă au antecedente familiale de cancer colorectal.

extern sau intern (clasele I–IV)

hemoroizii pot fi clasificați fie ca externi, fie interni.

hemoroizii externi se disting prin acoperirea lor exterioară cu piele perianală și anoderm și locația lor inferioară liniei dentate. Ele sunt dureroase dacă sacul hemoroidal este ocluzat de un cheag trombotic.

hemoroizii interni sunt deasupra liniei dentate și acoperite cu mucoasă rectală columnară și tranzitorie. Acestea sunt clasificate în continuare pe o scară de 4 puncte3:

• gradul I—hemoroizi vizibili care nu prolapsează.
• gradul II-hemoroizi care prolapsează în timpul manevrei Valsalva, dar se reduc spontan.
• gradul III-hemoroizi care prolapsează în timpul manevrei Valsalva și necesită reducere manuală.
• gradul IV-hemoroizi Nereductibili.

o serie de tratamente

în alegerea tratamentului pentru hemoroizi, ar trebui să se ia în considerare gradul și severitatea bolii, impactul acesteia asupra calității vieții, gradul de durere pe care îl provoacă, probabilitatea pacientului de a adera la tratament și preferința personală a pacientului.indiferent de severitate, tratamentul începe aproape întotdeauna cu o dietă bogată în fibre și alte modificări ale stilului de viață care includ comportamente de mișcare intestinală. Acest lucru necesită ca practicienii să petreacă un timp semnificativ în educația pacientului, indiferent de tipul sau severitatea bolii.

tratamentele pot fi grupate în trei categorii: conservatoare, de birou și chirurgicale. Practicienii ar trebui să discute cu atenție opțiunile cu pacientul, subliniind avantajele și dezavantajele fiecăruia.

măsuri conservatoare

măsurile conservatoare vizează înmuierea scaunului, ameliorarea durerii și corectarea obiceiurilor proaste de toaletă. În cele mai multe cazuri, factorul principal de precipitare este stilul de viață și, dacă pacienții nu îl schimbă, sunt mai predispuși să aibă simptome recurente pe termen lung.

niciun telefon în baie

oamenii își iau telefoanele în baie, iar acest obicei este acuzat de creșterea timpului pe toaletă și de creșterea presiunii asupra regiunii anale și de încordare în timpul defecării. Unele cercetări indică o corelație directă între timpul petrecut la toaletă și boala hemoroidală, deși relația exactă cauză-efect cu utilizarea telefonului mobil nu a fost determinată. În general, petrecerea timpului excesiv pe comodă, inclusiv citirea, ar trebui descurajată.

mai puțin timp în baie

Johannsson et al6 a raportat că pacienții cu hemoroizi au petrecut mai mult timp pe toaletă și au trebuit să se încordeze mai tare și mai des decât controalele din comunitate și spital.

Garg și Singh7 și Garg8 folosesc „tonul” mnemonic pentru obiceiuri adecvate de defecare:

• trei minute în timpul defecării.
• defecare o dată pe zi.
• fără încordare și fără utilizarea telefonului mobil în timpul defecării.
• suficientă fibră.

mai multe fibre

fibra atrage apa in lumenul colonului, crescand continutul de apa al scaunului. Aportul zilnic recomandat de fibre este de aproximativ 28 g pentru femei și 38 g pentru bărbați.9 Acest nivel ridicat de aport este greu de realizat fără suplimente pentru cineva care consumă o dietă clasică americană cu o mulțime de fast-food.

suplimentele de fibre sunt recomandate cu tărie în ghidul de practică al Societății Americane de Colon și rectal chirurgi (ASCRS) 3 pe baza unei revizuiri Cochrane.10 în această meta-analiză, cu suplimente de fibre, riscul relativ de simptome persistente sau neîmbunătățite a fost de 0,53 (interval de încredere 95% 0,38-0,73), iar riscul relativ de sângerare a fost de 0,50 (IÎ 95% 028-0, 89). Psyllium husk este un supliment ieftin de fibre care formează vrac; doza zilnică optimă nu este cunoscută.

recomandăm cel puțin 28 g de aport zilnic de fibre pentru femei și 38 g pentru bărbați, pentru care coaja de psyllium poate fi utilizată pentru a completa dieta.

laxative pentru unele

laxative, cum ar fi docusate sunt folosite pentru a schimba consistența scaunului atunci când există o problemă intestinală organică, mai degrabă decât o problemă dietetică. Acestea pot fi utilizate ca tratament complementar pentru a spori efectul tratamentului cu fibre.

alte măsuri

anestezia topică (de exemplu, 5% lidocaină) este frecvent utilizată pentru a trata durerea cauzată de leziuni de grad scăzut, dar nu au fost publicate date fiabile. Deoarece majoritatea cazurilor de hemoroizi tind să progreseze în timp, nu trebuie să ne așteptăm la îmbunătățiri pe termen lung cu anestezie topică. Cu toate acestea, poate fi folosit ca tratament auxiliar în anumite cazuri în care îmbunătățirea pe termen scurt este obiectivul principal și îl recomandăm pe baza propriei noastre experiențe.

igiena. Se recomandă utilizarea bidetului sau curățarea zonei perianale cu apă.

flebotonica conține o varietate de ingrediente, inclusiv extracte naturale de plante, cum ar fi flavonoide și produse sintetice. Chiar dacă mecanismul exact de acțiune nu este cunoscut, se crede că flebotonica crește drenajul venos și limfatic, normalizează permeabilitatea capilară și reduce inflamația în pernele hemoroidale.4,11-13

într-o analiză Cochrane a 24 de studii randomizate controlate, Perera și colab .14 au constatat că flebotonica a îmbunătățit rezultatele:

• sângerare (raportul cotelor 0,21, numărul necesar pentru a trata 4,8, p=.0002).
• prurit (OR 0, 23, NNT 9, 1, p = .02).
• descărcare sau scurgere (OR 0.12, NNT 5, p=.0008).
• simptome generale (OR 15, 99, NNT 2.7, p < .00001). Simptomele generale s-au îmbunătățit, de asemenea, în subgrupul de pacienți gravide.deși flebotonica dă rezultate mai bune decât placebo în gestionarea pe termen scurt a hemoroizilor, există o cantitate mică de date pe termen lung. Astfel, ghidurile de practică clinică ASCRS oferă utilizarea regulată a acestor agenți doar o recomandare slabă.3

  flavonoidele (diosmină, hesperidină, rutozidă), într-o meta-analiză comparativ cu placebo la 1.514 pacienți, au arătat un răspuns benefic în ceea ce privește sângerarea (risc relativ 0,33), prurit (RR 0,65) și recurențe (RR 0,53).15

  deși Preparatul H este utilizat în mod obișnuit ca medicament fără prescripție medicală, nu există date bune despre acesta și nu este considerat flebotonic.

  tratamente pe bază de birou

  tratamentele pe bază de birou-ligarea benzii de cauciuc, fotocoagularea în infraroșu și scleroterapia-sunt utilizate în mod obișnuit pentru hemoroizii de gradul I, II și III care nu au răspuns la managementul conservator. Scopul principal al acestor tratamente este de a reduce fluxul de sânge în sacul hemoroidal.chiar dacă tratamentele pe bază de birou sunt foarte eficiente și complicațiile majore sunt mai puțin frecvente, ratele de recurență pot fi ridicate, necesitând pacienților să urmeze tratamente suplimentare. Mai mult, pot apărea complicații septice, astfel încât pacienții trebuie monitorizați îndeaproape pentru febră și probleme urinare. Durerea este un simptom comun după tratamentele bazate pe birou și poate apărea și sângerare.

  ghidurile ASCRS recomandă cu tărie tratamente bazate pe birou pentru pacienții cu hemoroizi de gradul I și II și pentru unii cu hemoroizi de gradul III.3

  ligarea benzii de cauciuc

  ligarea vârfului pernei hemoroidale oprește fluxul arterial și determină necroza țesutului hemoroidal (Figura 2). Ligarea se efectuează deasupra liniei dentate, unde fibrele nervoase senzoriale diferă de cele găsite sub linie; prin urmare, operația provoacă mai puțină durere decât s-ar aștepta. Una sau mai multe perne hemoroidale pot fi ligate în același timp, deși au fost raportate dureri crescute, sângerări și reacții vasomotorii cu bandă multiplă în timpul unei singure proceduri.16,17

  

  Figura 2. În ligarea benzii de cauciuc, un hemoroid intern este prins cu o forceps (a) și tras în cilindrul ligatorului (b). O bandă este desfășurată în jurul bazei hemoroidului (C), întrerupându-i alimentarea cu sânge și provocând căderea acestuia în câteva zile.

  Iyer et al18 a raportat că pacienții tratați cu warfarină au avut un risc de nouă ori mai mare de sângerare postprocedurală, iar pacienții tratați cu aspirină au avut un risc de trei ori mai mare. Prin urmare, nu este clar dacă pacienții care urmează terapie anticoagulantă trebuie supuși acestei proceduri.

  o analiză a bazei de date Cochrane19 a constatat că această tehnică este eficientă pentru hemoroizii de gradul I până la III, deși unii pacienți cu hemoroizi de gradul III pot beneficia mai mult de hemoroidectomia excizională, care este asociată cu o rată de recurență mai mică decât ligarea benzii de cauciuc.

  Brown et al20 a efectuat un studiu randomizat controlat care a comparat ligarea arterei hemoroidale și ligarea benzii de cauciuc pentru hemoroizii simptomatici la 372 de pacienți cu hemoroizi de gradul II și III. Scorurile durerii postprocedurale în zilele unu și șapte au fost semnificativ mai mici cu ligarea benzii de cauciuc, dar recurențele au fost mai frecvente (49% față de 30%, p = .0005, respectiv).

  În general, ligarea benzii de cauciuc este o opțiune excelentă pentru hemoroizii de gradul II, deoarece este ușor de realizat, este asociată cu scoruri scăzute ale durerii și poate fi utilizată pentru a trata recurențele.

  fotocoagulare în infraroșu

  în această procedură, o sondă în infraroșu produce căldură pentru a induce coagularea, fibroza și, în cele din urmă, necroza țesutului proeminent din pernele hemoroidale.21 chiar dacă utilizarea sa a fost inițial îndreptată spre hemoroizii de gradul I și II, rapoartele recente au arătat rezultate acceptabile pentru gradele III și IV.22,23 un studiu randomizat controlat care a comparat fotocoagularea în infraroșu și ligarea benzii de cauciuc la 94 de pacienți a constatat că ambele proceduri au fost bine acceptate și foarte eficiente; cu toate acestea, pacienții au avut scoruri mai bune ale durerii cu fotocoagulare în primele 24 de ore după procedură (p < .05).24

  scleroterapia

  scleroterapia implică injectarea unui agent sclerotic în submucoasa sacului hemoroidal (Figura 3), care provoacă o reacție inflamatorie și în cele din urmă formează țesut fibrotic care oprește fluxul sanguin către hemoroid. Sunt disponibili mulți agenți sclerotici, inclusiv 5% fenol în ulei de migdale sau vegetale, chinină, etanolamină și soluție salină hipertonică.21

  

  Figura 3. Scleroterapia implică injectarea unei soluții iritante în hemoroid, reducând aportul de sânge și determinând-o să se micșoreze.

  injecția poate provoca abces prostatic și sepsis, deși acest lucru este rar.25 cu toate acestea, febra ridicată și durerea postprocedurală trebuie evaluate cu atenție.

  au existat puține studii randomizate de scleroterapie, dar ratele de succes până acum au fost mai mari pentru hemoroizii de gradul I decât pentru clasele II și III.26-28 este metoda preferată pentru pacienții care au anomalii de sângerare cauzate de medicamente sau alte boli (de exemplu, ciroză).

  Chirurgie

  deși tratamentele nechirurgicale s-au îmbunătățit substanțial, chirurgia este cel mai eficient și recomandat tratament pentru pacienții cu hemoroizi interni de grad înalt (gradele III și IV), hemoroizi externi și mixți și hemoroizi recurenți.cele mai populare opțiuni chirurgicale sunt hemoroidectomia deschisă sau închisă, hemoroidopexia capsată și ligarea arterei hemoroidale ghidate Doppler. Fiecare are rate de succes diferite și profiluri de complicații diferite, care trebuie discutate cu pacientul.în general, chirurgia este asociată cu mai multe efecte adverse decât tratamentele bazate pe birou sau managementul medical. Durerea postoperatorie este cea mai frecventă plângere, dar strictura anală (rară) sau incontinența pot apărea din cauza exciziei excesive a țesuturilor și a deteriorării mușchilor sfincterului. Acestea pot fi evitate prin menținerea anodermului normal între excizii, prin neexcitarea simultană a tuturor sacilor hemoroizi dacă pacientul are leziuni extinse și prin efectuarea unei disecții atente în planul submucosal.

  pacienții cu sângerare profundă sau o anomalie de sângerare subiacentă sunt cel mai bine gestionați cu abordări chirurgicale efectuate într-o sală de operație.

  hemoroidectomia chirurgicală excizională

  excizia sacului hemoroidal, cea mai convențională tehnică chirurgicală, este în general rezervată bolii prolapsante. Rata de recurență după hemoroidectomia excizională este semnificativ mai mică decât în cazul oricărei alte abordări.29

  hemoroidectomia excizională poate fi efectuată utilizând fie o abordare deschisă, în care marginile defectului mucoasei nu sunt reaproximate, fie o abordare închisă, în care sunt. Într-o revizuire sistematică, Bhatti et al30 a comparat tehnicile deschise vs.închise și a constatat că tehnica închisă a dus la mai puțină durere postoperatorie, la o vindecare mai bună a rănilor și la mai puține sângerări. Ratele de recurență, complicațiile postoperatorii și infecția locului chirurgical și durata șederii au fost comparabile cu oricare dintre proceduri.în general, hemoroidectomia excizională este asociată cu scoruri de durere mai mari decât orice altă metodă chirurgicală.29 recent, utilizarea dispozitivelor de electrodiathermy energy, descrise și ca dispozitive de etanșare a vaselor electrochirurgicale, au îmbunătățit și mai mult satisfacția generală a pacientului.31

  saculetele hemoroidale dureroase multiple necesită o abordare chirurgicală atentă, deoarece rezecția extensivă poate provoca fibroză și strictură pe scară largă. Ca și în cazul stricturii anale, incontinența fecală poate fi prevenită prin disecție atentă. Cu toate acestea, incontinența deja existentă nu este o contraindicație pentru operație.

  ligaturarea arterei hemoroidale ghidată Doppler

  ligaturarea arterei hemoroidale ghidată Doppler implică utilizarea unei sonde Doppler pentru a găsi și lega arterele hemoroidale individuale. În plus, mucopexia (repararea rectoanală transanală) este efectuată pentru a reloca țesutul prolapsant. Avital et al32 a raportat că la un an după această procedură, ratele de recurență au fost de 5,3% pentru hemoroizii de gradul II și de 13% pentru hemoroizii de gradul III. La cinci ani, ratele de recurență au fost de 12% pentru gradul II și 31% pentru gradul III.

  până în prezent, această procedură pare a fi potrivită pentru hemoroizii de gradul I, II și III, în special pentru gradul II, dar sunt necesare mai multe studii pentru a demonstra eficacitatea și ratele de recurență pentru leziunile mai avansate. Deși această tehnică are o rată ridicată de morbiditate (18%), în primul rând durere sau tenesmus, provoacă mai puțină durere postoperatorie decât alte metode chirurgicale.33 În general, are potențialul de a deveni un tratament favorizat.

  hemoroidopexie capsată

  în această procedură, partea prolapsantă a pernei hemoroidale interne este deplasată în sus prin capsarea mucoasei rectale chiar deasupra hemoroidului (Figura 4). Aceasta nu este o opțiune pentru pacienții cu hemoroizi interni trombozați sau cu hemoroizi externi.

  

  Figura 4. În hemoroidopexia capsată, se introduce un instrument special (a). Excesul de țesut este excizat (B), iar țesutul rămas este întocmit în poziția sa normală și fixat în poziție, rezultând rezultatul ilustrat în panoul C.deși scorurile durerii sunt mai mici cu hemoroidopexia capsată decât cu hemoroidectomia excizională, această procedură nu este superioară în ceea ce privește recurențele.34,35 de asemenea, practicienii ar trebui să fie atenți la complicațiile specifice ale hemoroidopexiei capsate, cum ar fi fistula rectovaginală, stenoza anală sau leziunile sfincterului. Aceste complicații specifice trebuie explicate în mod clar pacienților, iar informațiile necesare trebuie furnizate pacienților la externare. Medicul de îngrijire primară ar trebui să fie, de asemenea, atent la fistule și stenoze la această populație de pacienți.

  nu există cel mai bun tratament

  nu există cel mai bun tratament pentru hemoroizi. Fiecare pacient este diferit, iar medicul și pacientul trebuie să înțeleagă așteptările celuilalt, să cântărească riscurile și beneficiile și să ajungă la o decizie reciprocă. O relație bună pacient-medic este esențială.

  un istoric amănunțit și o examinare fizică vor permite practicantului să înțeleagă problema pacientului (Figura 5).

  

  Figura 5. Algoritm pentru gestionarea hemoroizilor.având în vedere varietatea de tratamente disponibile, comparațiile cap-la-cap sunt dificile. Mai mult, eficacitatea și aplicabilitatea fiecărei tehnici se schimbă odată cu gradul leziunii sau leziunilor și cu priceperea practicantului. În lipsa unor studii cuprinzătoare care să compare managementul conservator, bazat pe birouri și chirurgical, nu se pot face declarații decisive pe baza dovezilor actuale.

  pacienții cu condiții de compunere

  pacienții gravide dezvoltă adesea hemoroizi pe măsură ce crește presiunea intraabdominală, în special în timpul celui de-al treilea trimestru.36 de asemenea, episoadele acute de durere și sângerare sunt frecvente la femeile gravide cu hemoroizi preexistenți.

  tratamentul conservator este abordarea principală la pacienții gravide, deoarece majoritatea hemoroizilor regresează după naștere. Aceasta include fibre dietetice crescute, balsamuri pentru scaune și băi de șezut, care sunt sigure de utilizat pentru hemoroizii externi. Orice intervenție chirurgicală sau chirurgicală trebuie amânată până după naștere, dacă este posibil. Exercițiile Kegel și cele situate pe partea stângă sunt, de asemenea, recomandate pentru ameliorarea simptomelor. În cazurile de sângerare severă, ambalarea anală pare a fi utilă.

  pacienții imunosupresați și cei care urmează terapie anticoagulantă sunt mai predispuși la complicații grave, cum ar fi sepsisul și sângerările profunde. Astfel, tratamentul conservator trebuie utilizat și la acești pacienți. Scleroterapia prin injecție poate fi benefică, deoarece s-a demonstrat că scade sângerarea. De remarcat, pacienții cu medicamente imunosupresoare trebuie să înceteze să le mai ia și să înceapă să ia un antibiotic, iar pacienții cu medicamente anticoagulante sau antiplachetare trebuie instruiți să le oprească cu o săptămână înainte de orice intervenție.

  boala Crohn. Unii pacienți cu boala Crohn pot avea hemoroizi, deși acest lucru este rar. Eglinton și colab,37 dintr-o serie de 715 pacienți cu boala Crohn, au raportat că 190 (26,6%) au avut boală perianală simptomatică. Dintre acestea, doar 3 (1,6%) au avut hemoroizi. Tratamentul este întotdeauna conservatoare și îndreptate la boala Crohn, mai degrabă decât hemoroizi.

  pacienții cu hipertensiune portală (de exemplu, din cauza cirozei) sunt predispuși să aibă varice anorectale care pot semăna cu hemoroizii. Varicele anorectale pot fi tratate cu ligatură vasculară, în timp ce scleroterapia este metoda preferată pentru hemoroizii din acest grup, la care coagulopatia este comună.

  Mesaje de acasă

  boala hemoroidală este frecventă în Statele Unite, iar cu dieta și stilul nostru de viață, incidența este probabil să crească. (Un sondaj național a constatat că calitatea generală a dietei s-a îmbunătățit modest la copiii și adolescenții din Statele Unite din 1999 până în 2012, dar a rămas mult sub nivelul optim.38) practicienii trebuie să evalueze cu atenție simptomele hemoroidale și să completeze toate testele de screening necesare înainte de a stabili un diagnostic. Acest lucru ajută la evitarea lipsei oricărei boli subiacente.

  suplimentele de fibre împreună cu modificările dietetice și ale stilului de viață constituie linia de bază a managementului, indiferent de gradul bolii. Intervențiile pe bază de birou sunt benefice pentru hemoroizii de gradul I și II și pentru unii hemoroizi de gradul III. Intervențiile repetate pot crește rata de succes. La pacienții cu hemoroizi simptomatici de înaltă calitate, hemoroidectomia chirurgicală este cea mai eficientă modalitate cu cele mai mici rate de recurență, deși provoacă mai multă durere decât metodele conservatoare.

  Dr.Cengiz este rezident în Clinica Cleveland Boli Digestive& Departamentul de Chirurgie Generală al Institutului de Chirurgie. Dr. Gorgun este Director pentru GI inferior al bolii Digestive & Centrul de Chirurgie Endoluminală al Institutului de Chirurgie.

  notă: Acest articol a fost publicat inițial în Cleveland Clinic Journal of Medicine (2019 septembrie;86(9):612-620).

  1. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, și colab. Povara bolilor gastro-intestinale, hepatice și pancreatice în Statele Unite. Gastroenterologie 2015; 149 (7):1731-1741.e3.
  2. Thomson WH. Natura și cauza hemoroizilor. Proc R Soc Med 1975; 68 (9):574-575.
  3. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. Societatea Americana de colon si rectala chirurgi ghiduri de practica clinica pentru gestionarea hemoroizi. Dis Colon Rect 2018; 61(3):284–292.
  4. Lohsiriwat V. tratamentul hemoroizilor: punctul de vedere al coloproctologului. Lumea J Gastroenterol 2015; 21(31):9245-9252.
  5. Wolf AMD, Fontham ETH, Biserica TR, și colab. Screening-ul cancerului Colorectal pentru adulții cu risc mediu: actualizarea ghidului 2018 de la Societatea Americană de Cancer. Ca Cancer J Clin 2018; 68(4):250-281.
  6. Johannsson HO, Graf W, P Inkthlman L. obiceiurile intestinale la pacienții cu hemoroizi și subiecții normali. Am J Gastroenterol 2005; 100(2):401– 406.
  7. Garg P, Singh P. Suplimentul și tonul adecvat al fibrelor dietetice pot ajuta la evitarea intervențiilor chirurgicale la majoritatea pacienților cu hemoroizi avansați. Minerva Gastroenterol Dietol 2017; 63 (2): 92-96.
  8. Garg P. tratamentul conservator al hemoroizilor merită mai multă atenție în orientări și în practica clinică . Dis Colon rect 2018; 61 (7):e348.
  9. Rakinic J, Poola VP. Hemoroizi și fistule: soluții noi la problemele vechi. Curs Probl Surg 2014; 51 (3):98-137.
  10. Alonso-Coello P, Guyatt G, tocuri-Ansdell D, și colab. Laxative pentru tratamentul hemoroizilor. Cochrane baza de date Syst Rev 2005; (4): CD004649.
  11. Struckmann JR. eficacitatea clinică a fracției flavonoide purificate micronizate: o prezentare generală. J Vasc Res 1999; 36 (suppl 1):37-41.
  12. Shoab SS, Porter J, Scurr JH, Coleridge-Smith PD. Răspunsul de activare endotelială la terapia cu flavonoide micronizate pe cale orală la pacienții cu boală venoasă cronică — un studiu prospectiv. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17 (4):313-318.
  13. Meyer OC. Siguranța și securitatea Dafl pe 500 mg în insuficiența venoasă și în boala hemoroidală. Angiologie 1994; 45(6 pt2):579-584.
  14. Perera N, Liolitsa D, Iype S, și colab. Flebotonics pentru hemoroizi. Cochrane baza de date Syst Rev 2012; (8):CD004322.
  15. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ și colab. Meta-analiza flavonoidelor pentru tratamentul hemoroizilor. Br J Surg 2006; 93(8):909-920.
  16. Lee HH, Spencer RJ, Beart RW Jr. bandaje hemoroidale Multiple într-o singură sesiune. Dis Colon Rect 1994; 37 (1):37-41.
  17. Legea WL, Chu KW. Ligarea triplă a benzii de cauciuc pentru hemoroizi: studiu prospectiv, randomizat, de utilizare a injecției anestezice locale. Dis Colon Rect 1999; 42 (3):363-366.
  18. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Rezultatul pe termen lung al ligării benzii de cauciuc pentru hemoroizii interni primari și recurenți simptomatici. Dis Colon Rect 2004; 47(8):1364-1370.
  19. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. Ligarea benzii de cauciuc versus hemoroidectomie excizională pentru hemoroizi. Cochrane baza de date Syst Rev 2005;(3): CD005034.
  20. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM și colab.; echipa de studiu HubBLe. Ligarea arterei hemoroidale versus ligarea benzii de cauciuc pentru tratamentul hemoroizilor simptomatici de gradul II și III (HubBLe): un studiu multicentric, deschis, randomizat controlat. Lancet 2016; 388(10042):356-364.
  21. Comitetul tehnologic ASGE; Siddiqui UD, Barth BA, Banerjee S, și colab. Dispozitive pentru tratamentul endoscopic al hemoroizilor. Endosc Gastrointest 2014; 79 (1):8-14.
  22. Ahmad a, Kant R, Gupta A. Analiza comparativă a ligării arterei hemoroidale ghidate Doppler (DG-HAL)& coagularea în infraroșu (IRC) în managementul hemoroizilor. Indian J Surg 2013; 75(4):274-277.
  23. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Devill W, Meuwissen SG. Un studiu randomizat controlat de ligatura benzii de cauciuc versus coagularea în infraroșu în tratamentul hemoroizilor interni. EUR J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 (5):535-539.
  24. Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CW Jr, Habr-Gama A, Kiss Dr.rezultatele timpurii ale tratamentului bolii hemoroidale interne prin coagulare în infraroșu și bandă elastică: un studiu prospectiv randomizat încrucișat. Tech Coloproctol 2006; 10 (4):312-317.
  25. Madoff RD, Fleshman JW; Comitetul de Practică Clinică, Asociația gastroenterologică Americană. American Gastroenterological Association revizuirea tehnică privind diagnosticul și tratamentul hemoroizilor. Gastroenterologie 2004; 126 (5):1463-1473.
  26. Yano T, Yano K. Compararea scleroterapiei injectabile între 5% fenol în ulei de migdale și sulfat de potasiu din aluminiu și acid tanic pentru hemoroizii de gradul 3. Ann Coloproctol 2015; 31(3):103-105.
  27. Kanellos i, Goulimaris I, Vakalis I, Dadoukis I. evaluarea pe termen lung a scleroterapiei pentru hemoroizi. Un studiu prospectiv. Int J Surg Investig 2000; 2(4):295-298.
  28. Moser KH, Mosch C, Walgenbach M, și colab. Eficacitatea și siguranța scleroterapiei cu spumă de polidocanol în comparație cu sclerozantul lichid în tratamentul bolii hemoroidale de gradul I: un studiu randomizat, controlat, cu un singur orb, multicentric. Int J Dis Colorectal 2013; 28(10):1439-1447.
  29. MacRae HM, McLeod RS. Compararea tratamentelor hemoroidale: o meta-analiză. Poate J Surg 1997; 40 (1): 14-7.Bhatti mi, Sajid MS, Baig MK. Milligan-Morgan (deschis) versus hemoroidectomia Ferguson (închis): o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor randomizate, controlate publicate. Lumea J Surg 2016; 40(6):1509-1519.
  30. Nienhuijs s, de Hingh I. hemoroidectomie convențională versus LigaSure pentru pacienții cu hemoroizi simptomatici. Cochrane baza de date Syst Rev 2009; (1): CD006761.
  31. Avital s, Inbar R, Karin e, Greenberg R. urmărirea de cinci ani a ligării arterei hemoroidale ghidate Doppler. Tech Coloproctol 2012; 16 (1):61-65.
  32. Ratto C, Parello a, Veronese E și colab. Dearterializarea hemoroidală transanală ghidată Doppler pentru hemoroizi: rezultate dintr-un studiu multicentric. Dis Colorectal 2015; 17 (1): 010-019.
  33. Senagore AJ, Singer M, Abcarian H, și colab; Procedura pentru prolaps și hemoroizi (PPH) grup de studiu multicentric. Un studiu prospectiv, randomizat, controlat multicentric, care compară hemoroidopexia capsată și hemoroidectomia Ferguson: rezultate perioperatorii și de un an. Dis Colon Rect 2004; 47(11):1824-1836.
  34. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Capsat față de chirurgia convențională pentru hemoroizi. Cochrane baza de date Syst Rev 2006;(4): CD005393.
  35. Poskus T, Buzinskiene D, Drasutiene G, și colab. Hemoroizi și fisuri anale în timpul sarcinii și după naștere: un studiu prospectiv de cohortă. BJOG 2014; 121(13):1666–1671.
  36. Eglinton TW, Barclay ML, Gearry RB, Frizelle FA. Spectrul bolii Crohn perianale într-o cohortă bazată pe populație. Dis Colon Rect 2012; 55 (7):773-777.
  37. Gu X, Tucker KL. Calitatea dietetică a populației de copii și adolescenți din SUA: tendințe din 1999 până în 2012 și asociații cu utilizarea programelor federale de asistență nutrițională. Am J Clin Nutr 2017; 105 (1): 194-202.

  Share

  Emre gorgun hemerhoidopexy hemerrhoidal artera ligatura hemoroizi chirurgie hemoroidectomia hemoroizi infraroșu fotocoagulare rectal sângerare banda de cauciuc ligatura scleroterapie