avertismente

dacă este prezentă oricare dintre condițiile/factorii de risc menționați mai jos, adecvarea EVRA trebuie discutată cu femeia.

în caz de agravare sau prima apariție a oricăreia dintre afecțiuni sau factori de risc, femeia trebuie sfătuită să se adreseze medicului pentru a stabili dacă utilizarea EVRA trebuie întreruptă.

nu există dovezi clinice care să indice că un plasture transdermic este, sub orice aspect, mai sigur decât contraceptivele orale combinate.

EVRA nu este indicat în timpul sarcinii (vezi pct.4.6).

risc de tromboembolism venos (TEV)

utilizarea oricărui contraceptiv hormonal combinat (CHC) crește riscul de tromboembolism venos (TEV) comparativ cu lipsa utilizării. Produsele care conțin levonorgestrel, norgestimate sau noretisteron sunt asociate cu cel mai mic risc de TEV. Alte produse, cum ar fi EVRA, pot prezenta până la dublul acestui nivel de risc. Decizia de a utiliza orice alt produs decât cel cu cel mai mic risc de TEV trebuie luată numai după o discuție cu femeia pentru a se asigura că înțelege riscul de TEV cu EVRA, modul în care factorii de risc actuali influențează acest risc și că riscul său de TEV este cel mai ridicat în primul an de utilizare. Există, de asemenea, unele dovezi că riscul este crescut atunci când un CHC este reluat după o pauză de utilizare de 4 săptămâni sau mai mult.

la femeile care nu utilizează un CHC și nu sunt însărcinate, aproximativ 2 din 10000 vor dezvolta un TeV pe o perioadă de un an. Cu toate acestea, în orice femeie individuală riscul poate fi mult mai mare, în funcție de factorii de risc care stau la baza ei (Vezi mai jos).

se estimează că din 10.000 de femei care utilizează o doză mică de CHC care conține levonorgestrel, aproximativ 61 vor dezvolta un TEV într-un an. Studiile au sugerat că incidența TEV la femeile care au utilizat EVRA este de până la 2 ori mai mare decât la utilizatorii de CHC care conțin levonorgestrel. Aceasta corespunde între aproximativ 6 și 12 VTE într-un an din 10.000 de femei care utilizează EVRA.

în ambele cazuri, numărul de VTE pe an este mai mic decât numărul așteptat la femei în timpul sarcinii sau în perioada postpartum.TEV poate fi letală în 1-2% din cazuri.

numărul evenimentelor TEV la 10000 de femei într-un an

extrem de rar, s-a raportat apariția trombozei la utilizatorii de CHC în alte vase de sânge, de exemplu vene și artere hepatice, mezenterice, renale sau retiniene.

factori de risc pentru TEV

riscul de complicații tromboembolice venoase la utilizatorii de CHC poate crește substanțial la o femeie cu factori de risc suplimentari, în special dacă există factori de risc multipli (vezi tabelul).

EVRA este contraindicat dacă o femeie prezintă factori de risc multipli care o expun unui risc crescut de tromboză venoasă (vezi pct.4.3). Dacă o femeie are mai mult de un factor de risc, este posibil ca creșterea riscului să fie mai mare decât suma factorilor individuali – în acest caz ar trebui luat în considerare riscul total de TEV. Dacă raportul dintre beneficii și riscuri este considerat negativ, nu trebuie prescris un CHC (vezi pct.4.3).

nu există un consens cu privire la rolul posibil al varicelor și tromboflebitei superficiale în debutul sau progresia trombozei venoase.

trebuie luat în considerare riscul crescut de tromboembolism în timpul sarcinii, în special perioada de 6 săptămâni a puerperiului (pentru informații privind „sarcina și alăptarea”, vezi pct.4.6).

simptomele TEV (tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară)

în caz de simptome femeile trebuie sfătuite să solicite asistență medicală de urgență și să informeze personalul medical că urmează un CHC.

simptomele trombozei venoase profunde (TVP) pot include:

– umflarea unilaterală a piciorului și/sau piciorului sau de – a lungul unei vene la nivelul piciorului;

– durere sau sensibilitate la nivelul piciorului care poate fi resimțită numai în picioare sau în mers;

– căldură crescută la nivelul piciorului afectat; piele roșie sau decolorată la nivelul piciorului.

simptomele emboliei pulmonare (PE) pot include:

– debut brusc de scurtare inexplicabilă a respirației sau respirație rapidă;

– tuse bruscă care poate fi asociată cu hemoptizie;

– durere toracică ascuțită;

– stare severă de confuzie sau amețeli;

– bătăi rapide sau neregulate ale inimii.

unele dintre aceste simptome (de exemplu „dificultăți de respirație”, „tuse”) sunt nespecifice și pot fi interpretate greșit ca evenimente mai frecvente sau mai puțin severe (de exemplu infecții ale tractului respirator).

alte semne de ocluzie vasculară pot include: durere bruscă, umflare și ușoară decolorare albastră a unei extremități.

dacă ocluzia apare în ochi, simptomele pot varia de la estomparea nedureroasă a vederii, care poate progresa până la pierderea vederii. Uneori, pierderea vederii poate apărea aproape imediat.

risc de tromboembolism arterial (ATE)

studiile epidemiologice au asociat utilizarea CHCs cu un risc crescut de tromboembolism arterial (infarct miocardic) sau de accident cerebrovascular (de exemplu atac ischemic tranzitoriu, accident vascular cerebral). Evenimentele tromboembolice arteriale pot fi fatale.

factori de risc pentru ATE

riscul de complicații tromboembolice arteriale sau de accident cerebrovascular la utilizatorii de CHC crește la femeile cu factori de risc (vezi tabelul). EVRA este contraindicat dacă o femeie prezintă un factor de risc grav sau multiplu pentru ATE, care o pune la risc crescut de tromboză arterială (vezi pct.4.3). Dacă o femeie are mai mult de un factor de risc, este posibil ca creșterea riscului să fie mai mare decât suma factorilor individuali – în acest caz ar trebui luat în considerare riscul total. Dacă raportul dintre beneficii și riscuri este considerat negativ, nu trebuie prescris un CHC (vezi pct.4.3).

simptomele ATE

în caz de simptome femeile trebuie sfătuite să solicite asistență medicală de urgență și să informeze personalul medical că urmează un CHC.

simptomele unui accident cerebrovascular pot include:

– amorțeală sau slăbiciune bruscă a feței, brațului sau piciorului, în special pe o parte a corpului;

– probleme bruște de mers, amețeli, pierderea echilibrului sau a coordonării;

– confuzie bruscă, probleme de vorbire sau înțelegere;

– probleme bruște de vedere la unul sau la ambii ochi;

– dureri de cap bruște, severe sau prelungite, fără cauză cunoscută;

– pierderea cunoștinței sau leșin cu sau fără convulsii.

simptomele Temporare sugerează că evenimentul este un atac ischemic tranzitor (ait).

simptomele infarctului miocardic (im) pot include:

– durere, disconfort, presiune, greutate, senzație de stoarcere sau plenitudine în piept, braț sau sub stern;

– disconfort care radiază spre spate, maxilar, gât, braț, stomac;

– senzație de sațietate, indigestie sau sufocare;

– transpirație, greață, vărsături sau amețeli;

– slăbiciune extremă, anxietate sau dificultăți de respirație;

– bătăi rapide sau neregulate ale inimii.

femeile care utilizează contraceptive combinate trebuie sfătuite să contacteze medicul în cazul posibilelor simptome de tromboză. În caz de tromboză suspectată sau confirmată, utilizarea contraceptivelor hormonale trebuie întreruptă. Trebuie inițiată o contracepție adecvată din cauza teratogenității terapiei anticoagulante (cumarine).

tumori

un risc crescut de cancer de col uterin la utilizatorii pe termen lung de COC a fost raportat în unele studii epidemiologice, dar continuă să existe controverse cu privire la măsura în care această constatare poate fi atribuită efectelor confuze ale comportamentului sexual și ale altor factori, cum ar fi virusul papilloma uman (HPV).

o meta-analiză a 54 de studii epidemiologice a raportat că există un risc ușor crescut (RR = 1,24) de a avea cancer de sân diagnosticat la femeile care utilizează în prezent coc. Riscul în exces dispare treptat în decursul celor 10 ani de la încetarea utilizării COC. Deoarece cancerul de sân este rar la femeile cu vârsta sub 40 de ani, numărul excesiv de diagnostice de cancer de sân la utilizatorii actuali și recenți de COC este mic în raport cu riscul general de cancer de sân. Cancerele de sân diagnosticate la utilizatorii mereu tind să fie mai puțin avansate din punct de vedere clinic decât cancerele diagnosticate la utilizatorii niciodată. Modelul observat de risc crescut se poate datora unui diagnostic mai devreme de cancer de sân la utilizatorii de COC, efectelor biologice ale COC sau unei combinații a ambelor.

în cazuri rare, au fost raportate tumori hepatice benigne și, chiar mai rar, tumori hepatice maligne la utilizatorii de COC. În cazuri izolate, aceste tumori au dus la hemoragii intraabdominale care pun viața în pericol. De aceea, în diagnosticul diferențial trebuie avută în vedere apariția unei tumori hepatice atunci când apar dureri abdominale superioare severe, mărirea ficatului sau semne de hemoragie intraabdominală la femeile care utilizează EVRA.

creșteri ale ALT

în timpul studiilor clinice la pacienți tratați pentru infecții cu virusul hepatitic C (VHC) cu medicamente care conțin ombitasvir/paritaprevir / ritonavir și dasabuvir cu sau fără ribavirină, creșteri ale transaminazelor (ALT) de peste 5 ori limita superioară a normalului (LSVN) au apărut semnificativ mai frecvent la femeile care utilizează medicamente care conțin etinilestradiol, cum sunt contraceptivele hormonale combinate (CHC) (vezi pct.4.3 și 4.5).

tulburările psihice

starea depresivă și depresia sunt reacții adverse bine cunoscute ale utilizării contraceptivelor hormonale (vezi pct.4.8). Depresia poate fi gravă și este un factor de risc binecunoscut pentru comportamentul suicidar și suicid. Femeile trebuie sfătuite să contacteze medicul în caz de modificări ale dispoziției și simptome depresive, inclusiv la scurt timp după inițierea tratamentului.

alte afecțiuni

– eficacitatea contraceptivă poate fi redusă la femeile cu greutatea egală sau mai mare de 90 kg (vezi pct.4.2 și 5.1).

– femeile cu hipertrigliceridemie sau antecedente familiale ale acesteia pot prezenta un risc crescut de pancreatită atunci când utilizează contraceptive hormonale combinate.

– deși au fost raportate mici creșteri ale tensiunii arteriale la multe femei care utilizează contraceptive hormonale, creșterile relevante clinic sunt rare. Nu a fost stabilită o relație definitivă între utilizarea contraceptivelor hormonale și hipertensiunea clinică. Dacă, în timpul utilizării contraceptivelor hormonale combinate în hipertensiunea arterială preexistentă, valorile tensiunii arteriale crescute constant sau o creștere semnificativă a tensiunii arteriale nu răspund în mod adecvat la tratamentul antihipertensiv, contraceptivul hormonal combinat trebuie retras. Utilizarea contraceptivelor hormonale combinate poate fi reluată dacă valorile normotensive pot fi atinse cu terapia antihipertensivă.

– s-au raportat că următoarele afecțiuni apar sau se deteriorează atât în timpul sarcinii, cât și în cazul utilizării COC, dar dovezile unei asocieri cu utilizarea COC sunt neconcludente: Icter și / sau prurit legat de colestază; boala vezicii biliare, inclusiv colecistită și colelitiază; porfirie; lupus eritematos sistemic; sindrom hemolitic ureamic; Coreea Sydenham; herpes gestationis; pierderea auzului legată de otoscleroză.

– tulburările Acute sau cronice ale funcției hepatice pot necesita întreruperea contraceptivelor hormonale combinate până când markerii funcției hepatice revin la normal. Reapariția pruritului legat de colestatic, care a apărut în timpul unei sarcini anterioare sau a utilizării anterioare a steroizilor sexuali necesită întreruperea contraceptivelor hormonale combinate.

– deși contraceptivele hormonale combinate pot avea un efect asupra rezistenței periferice la insulină și a toleranței la glucoză, nu există dovezi pentru necesitatea modificării regimului terapeutic în diabet în timpul utilizării contraceptivelor hormonale combinate. Cu toate acestea, femeile diabetice trebuie monitorizate cu atenție, în special în stadiul incipient al utilizării EVRA.

– agravarea depresiei endogene, a epilepsiei, a bolii Crohn și a colitei ulcerative a fost raportată în timpul utilizării COC.

– cloasma poate apărea ocazional cu utilizarea contracepției hormonale, în special la utilizatorii cu antecedente de chloasma gravidarum. Utilizatorii cu tendință la cloasmă ar trebui să evite expunerea la soare sau la radiațiile ultraviolete în timpul utilizării EVRA. Cloasma nu este adesea complet reversibilă.

examen Medical/consultație

înainte de inițierea sau reinstituirea EVRA trebuie să se ia un istoric medical complet (inclusiv istoricul familial) și să se excludă sarcina. Tensiunea arterială trebuie măsurată și trebuie efectuată o examinare fizică ghidată de contraindicații (vezi pct.4.3) și avertismente (vezi pct. 4.4). Este important să atrageți atenția unei femei asupra informațiilor privind tromboza venoasă și arterială, inclusiv riscul de EVRA în comparație cu alte CHC, simptomele TEV și ATE, factorii de risc cunoscuți și ce trebuie făcut în cazul unei tromboze suspectate.

femeia trebuie, de asemenea, instruită să citească cu atenție prospectul utilizatorului și să respecte recomandările date. Frecvența și natura examinărilor ar trebui să se bazeze pe orientări practice stabilite și să fie adaptate la femeia individuală.

femeile trebuie informate că contraceptivele hormonale nu protejează împotriva infecțiilor cu HIV (SIDA) și a altor boli transmisibile sexual.

nereguli de sângerare

cu toate contraceptivele hormonale combinate, pot apărea pierderi neregulate de sânge (sângerare spotting sau descoperire), în special în primele luni de utilizare. Din acest motiv, un aviz medical privind pierderea neregulată de sânge va fi util numai după o perioadă de ajustare de aproximativ trei cicluri. Dacă sângerările progresive persistă sau dacă sângerările progresive apar după cicluri regulate anterioare, în timp ce EVRA a fost utilizat în conformitate cu regimul recomandat, trebuie luată în considerare o altă cauză decât EVRA. Trebuie luate în considerare cauzele non-hormonale și, dacă este necesar, trebuie luate măsuri de diagnostic adecvate pentru a exclude boala organică sau sarcina. Aceasta poate include chiuretajul. La unele femei, sângerarea de întrerupere poate să nu apară în timpul acestei perioade fără plasture transdermic. 4. 2, este puțin probabil ca femeia să fie gravidă. Cu toate acestea, dacă EVRA nu a fost administrat în conformitate cu aceste instrucțiuni înainte de prima sângerare de întrerupere omisă sau dacă două sângerări de întrerupere sunt omise, sarcina trebuie exclusă înainte de continuarea utilizării EVRA.

unii utilizatori pot prezenta amenoree sau oligomenoree după întreruperea contracepției hormonale, în special atunci când o astfel de afecțiune a fost preexistentă.

1 punct mediu al intervalului de 5-7 la 10000 WY, pe baza unui risc relativ pentru CHC care conțin levonorgestrel comparativ cu neutilizarea de aproximativ 2,3 până la 3,6