când un pacient prezintă probleme de vedere după ce a primit o lentilă multifocală, în esență, aveți o problemă de rezolvat și, așa cum spunea Albert Einstein, „încadrarea unei probleme este adesea mult mai esențială decât soluția sa.”Motivul pentru care încadrarea problemei este atât de crucială la acești pacienți este că plângerile lor pot proveni din orice număr de factori: pot exista probleme care apar devreme în cursul postop sau târziu sau care sunt cauzate de erori de refracție, probleme ale elevilor sau chiar afecțiuni ale retinei. Având în vedere dictonul lui Einstein, iată o abordare treptată a acestor pacienți care m-a ajutat să le eliminăm problemele și să definim cele mai bune soluții.
Natura problemei
după determinarea faptelor de bază,cum ar fi tipul de lentilă multifocală pe care o are pacientul și, în mod specific, puterea de adăugare a lecturii, pun câteva întrebări cheie:
• plângerea este o lipsă de claritate vizuală sau este un tip specific de tulburări vizuale, cum ar fi strălucirea, halo-ul sau exploziile de stele? Efectuarea acestei diferențieri este importantă, deoarece primul simptom este multifactorial, dar multe cauze sunt tratabile.
• dacă este o lipsă de claritate, este problema specifică unei distanțe de vizionare sau este prezentă la toate distanțele? Procesul de gândire aici este că, dacă problema pacientului este legată în mod specific de o anumită distanță de vizionare, etiologia problemei este de obicei o eroare de refracție, cum ar fi miopia reziduală sau hipermetropia. Odată ce acest lucru este identificat, este important să se determine dacă lipsa de claritate a pacientului este mult îmbunătățită prin plasarea unei corecții de refracție. Asigurarea acestui lucru sugerează că corectarea chirurgicală a erorii de refracție este probabil să ajute. un alt aspect al problemelor de – a lungul acestor linii este că, uneori, un pacient va avea o lentilă multifocală și va descoperi că nu este ușor de văzut la distanța intermediară. Această problemă este deosebit de frecventă cu lentila multifocală Tecnis, care are doar un puternic +4 add în Statele Unite. Cu această lentilă, sarcinile de viziune intermediară sunt uneori clare numai dacă pacientul se apropie de obiectul de respect, cum ar fi ecranul computerului sau altă țintă intermediară. Din acest motiv, este important să determinați dacă dificultatea pe care o are un pacient este legată de distanța pe care trebuie să o aibă față de țintă. De exemplu, spuneți că un pacient are o lentilă intraoculară multifocală Tecnis și are o problemă cu computerul. Dacă, în încercarea de a caracteriza problema, aflați că pacientul spune de fapt că nu poate vedea ecranul de la distanța obișnuită, dar îl poate vedea când se apropie, este ceva despre care știți că este pur și simplu o funcție a modului în care funcționează obiectivul. Știind acest lucru, puteți explica situația pacientului și apoi puteți proiecta o pereche de ochelari care pot contracara problema.
o lipsă de claritate la toate distanțele ar putea fi rezultatul diferiților alți factori, dintre care unii sunt detaliați mai jos.
• cât timp a avut pacientul simptomele sau lipsa de claritate? Dacă problemele pacientului au început literalmente de la începutul operației de cataractă, acesta este un fapt important de știut. Acest lucru se datorează faptului că motivele pentru care ar putea apărea astfel de probleme instantanee sunt ușor diferite de cele din spatele problemelor care apar după câteva luni sau ani de a avea obiectivul. Ultimul caz este sugestiv pentru o cauză dobândită pentru nefericire și, în multe cazuri, o cauză dobândită este tratabilă.

la formularea unui plan de tratament pentru un pacient cu lentile intraoculare presbiopice nefericite care se plânge de lipsa clarității vizuale, împărțirea plângerilor în probleme de vedere generalizate sau cele dependente de distanță poate ajuta la formularea unei soluții.

îmi amintesc un caz în special în care un pacient care a primit o lentilă multifocală a fost referit la mine plângându-se de vedere slabă. Chirurgul de referință a concluzionat că IOL a fost decentrat. Când am întrebat-o pe pacienta dacă a avut această problemă de vedere tot timpul de la operație, mi-a răspuns că nu. de fapt, mi-a spus că i-a plăcut viziunea în primele câteva luni, dar apoi, în ultimele șase luni, nu i-a plăcut. Deci, chiar dacă chirurgul de referință a fost convins că o lentilă decentrată a fost cauza problemei, faptul că ea a iubit viziunea ei imediat după operația de cataractă ma făcut să mă uit mai adânc pentru alte cauze. În cele din urmă, am constatat că opacifierea capsulară posterioară a avut loc și că decentrarea a fost minimă dacă a existat deloc și nu cauza problemei.* este lipsa de funcționalitate sau claritate dependentă de cantitatea de lumină disponibilă? Majoritatea lentilelor multifocale disponibile în prezent depind de dimensiunea pupilei și de cantitatea de lumină disponibilă pentru citire. Deci, atunci când lumina este bună și pupila este mică, asta facilitează citirea cu unele dintre lentilele multifocale. Știind acest lucru vă poate ajuta să faceți diferența între problemele pe care le puteți rezolva de fapt și cele care sunt pur și simplu endemice pentru utilizarea unui anumit obiectiv. De exemplu, dacă un pacient cu lentilă ReSTOR se plânge că nu poate citi într-o situație de lumină slabă, cum ar fi într-un restaurant, nu puteți schimba sau ajuta acea situație. Aceasta este pur și simplu natura modului în care funcționează refracția cu astfel de lentile.în plus față de un istoric atent, aici sunt modalități de abordare a examenului fizic, care poate produce informații utile de diagnosticare.
• refracție. La un pacient cu lentilă multifocală, reflexul retinoscopic poate fi confuz, deoarece aveți reflexe diferite provenind din diferite zone ale lentilei. Atunci când efectuați o refracție, focalizați chiar în centrul obiectivului, unde există o zonă mică fără inele multifocale. Făcând acest lucru va oferi un indiciu pentru eroarea de refracție reală la acești pacienți.
îmi place să testez viziunea la toate distanțele. Acest lucru mă ajută să înțeleg imediat ce pacientul poate și nu poate face cu ușurință. De exemplu, dacă poate citi 20/20 la distanță, dar nu se descurcă bine la intermediar sau aproape, atunci bănuiesc că poate avea o cantitate mică de hipermetropie pe care o poate contracara bine la o distanță îndepărtată, dar nu la celelalte distanțe.* examen lampă cu fantă• La lampa cu fantă, îmi place să se concentreze pe patru lucruri. În primul rând, evaluez starea filmului lacrimal și a suprafeței oculare. Există pete uscate pe cornee? Care este calitatea (evaluată prin timpul de rupere a filmului lacrimal) și cantitatea (evaluată prin intermediul lui Schirmer) a lacrimilor? Dacă unul sau ambele teste sunt sub-optime, puteți avea dificultăți de vedere legate de ochi uscați. Un test Schirmer scăzut și pete uscate pe suprafața corneei vă spun că volumul de lacrimi al pacientului este scăzut. O ruptură foarte rapidă a filmului lacrimal s-ar putea datora unui volum scăzut de lacrimă, dar s-ar putea datora și disfuncției glandei meibomiene. Deci, dacă vedeți o despărțire foarte rapidă, uitați-vă la rezultatul lui Schirmer. În cazul în care Schirmer a fost normal, apoi acasă în pe glanda meibomian, concentrându-se pe secretiile glandei. Dacă secrețiile glandei meibomiene sunt foarte groase, acestea ar putea provoca o despărțire rapidă, ceea ce ar putea duce la o viziune suboptimă.

A doua structură pe care să ne concentrăm este endoteliul. Dacă există guttata, aceasta poate fi o cauză importantă a calității vizuale slabe.al treilea aspect important este poziția și centrarea IOL, din motive evidente. Dacă lentila nu este bine centrată, pacientul nu va putea obține cea mai bună viziune din ea.
În cele din urmă, verificați starea capsulei posterioare, care trebuie să fie clară pentru a obține o calitate bună din aceste lentile multifocale.
• examinarea elevilor. Dintre cele trei aspecte ale examenului elevului—dimensiunea, centrarea și unghiul kappa-dimensiunea elevului este cea mai importantă la pacientul nefericit cu lentile multifocale. Acest lucru se datorează faptului că majoritatea chirurgilor știu că, dacă elevul este decentrat grosolan, pacientul multifocal, evident, nu va fi fericit. Mai mult, majoritatea chirurgilor nu ar fi implantat una dintre aceste lentile în acest tip de pacient în primul rând. Impactul dimensiunii pupilei, totuși, este foarte ușor de ratat dacă nu l-ați căutat în mod special preoperator.
pentru pacienții cu Lio multifocală, pentru a vedea bine la distanță, în special în lumină slabă în timpul conducerii, de exemplu, elevul trebuie să ajungă la dimensiunea fiziologică normală în lumină slabă, care este de 5 până la 6 mm. cu toate acestea, pentru ca o lentilă multifocală să permită unui pacient să citească, dimensiunea pupilei fotopice ar trebui să fie aproape de 3 mm. din când în când, totuși, vom întâlni un pacient al cărui elev nu coboară atât de mult și, din această cauză, vă puteți aștepta ca capacitatea de citire să nu fie la fel de bună lentilă multifocală. Pe de altă parte, unii pacienți vârstnici vor avea elevi care nu se dilată atât de mult pe cât ar trebui și pot fi nemulțumiți de viziunea lor de conducere pe timp de noapte din cauza scăderii clarității. Prin urmare, veți putea presupune că problema pacientului nu este o tulburare vizuală, ci este în schimb o dificultate legată de elev cu vederea la distanță în lumină slabă, care poate fi ajutată cu un midriatic diluat.
• topografia corneei. Acordați atenție indicilor disponibili pe mulți topografi, cum ar fi indicele de regularitate a suprafeței și indicele de asimetrie a suprafeței. În unele cazuri, este posibil să vedeți o distrofie a ochiului uscat sau a membranei bazale, dar impactul acestora este mai evident atunci când utilizați unul dintre acești indici. Topografia este, de asemenea, foarte utilă pentru a obține un sentiment de astigmatism, deoarece cea mai frecventă cauză de nefericire la pacienții cu lentile premium este un fel de eroare de refracție reziduală, inclusiv cilindrul.
• examen Macula. Am un prag scăzut pentru a face tomografie de coerență optică la acești pacienți și voi face OCT pentru oricine este nefericit, deoarece modificările maculare sunt o cauză critică importantă a vederii slabe după o IOL premium. Nu este neobișnuit să pierdeți o membrană epiretinală subtilă pe oftalmoscopie, dar apoi să găsiți că ridurile cauzate de ERM sunt evidente pe OCT.deși plângerile pacienților după implantarea multifocală a IOL pot fi cauzate de o serie de factori, dacă luați o abordare logică, în trepte, este posibil să încadrați problema în mod corespunzător și să faceți pașii potriviți spre o soluție. Există în mod clar un mic subset de pacienți care vor avea nevoie de schimb IOL, dar printr-o abordare sistematică puteți identifica și corecta cele care pot fi tratate fără intervenții chirurgicale intraoculare. Recenzie
Dr. Basti este specialist în chirurgie refractivă, corneei și cataractei și este profesor asociat de oftalmologie la școala de Medicină Feinberg a Universității Northwestern.