Introducere

Insomnia este foarte răspândită în rândul femeilor însărcinate și le afectează calitatea vieții, dar semnificația sa este adesea subestimată în practica clinică. O meta-analiză recentă privind calitatea somnului în rândul femeilor însărcinate a sugerat că o medie de 45,7% dintre femeile însărcinate suferă de o calitate slabă a somnului.1 rapoartele sugerează că durata somnului scade odată cu vârsta gestațională în timpul sarcinii, atingând valori minime în al treilea trimestru.1,2 Insomnia în timpul sarcinii pare să aibă factori de risc diferiți în comparație cu starea non-gravidă, de exemplu refluxul gastroesofagian, dimensiunea crescută a uterului și tulburările anatomice, precum și modificările hormonale care duc la insomnie.2,3

s-a demonstrat că durata redusă a somnului în timpul sarcinii este asociată cu un risc crescut de naștere prematură și depresie postnatală.4 în prezent, există puține cunoștințe despre efectele exacte ale insomniei materne asupra dezvoltării fetale; cu toate acestea, un articol recent de revizuire sugerează că întreruperea somnului în timpul sarcinii poate afecta negativ creșterea fetală și durata gestațională.5 mai mult, în studiile pe animale, s-a demonstrat că privarea de somn maternă afectează negativ neurogeneza din creierul fetal, ducând la deficiențe cognitive ulterioare.6,7 prin urmare, tratamentul prompt al insomniei la femeile gravide pare vital pentru îmbunătățirea rezultatelor materne și fetale/neonatale.

în practica clinică actuală, benzodiazepinele și hipnoticele non-benzodiazepine sunt printre cele mai frecvent utilizate medicamente pentru îmbunătățirea calității somnului la femeile gravide.8,9 deși nu s-a găsit teratogenitate directă la femeile care utilizează benzodiazepine sau zolpidem,8 Se recomandă evitarea prescrierii în mod obișnuit a acestor medicamente datorită incidenței mai mari a rezultatelor perinatale adverse,cum ar fi nașterea prematură,10 Greutate mică la naștere,10 cezariană, 11 și sindromul de abstinență neonatală (în special cu benzodiazepine).12

acupunctura este printre cele mai populare modalități terapeutice alternative pentru tratamentul insomniei.13,15 interesant, un studiu recent din Statele Unite a arătat că insomnia este una dintre primele 10 indicații în rândul pacienților care vizitează o clinică de acupunctură.16 într-o revizuire sistematică a eficacității acupuncturii pentru insomnie la o populație care nu este însărcinată, acupunctura pare a fi o metodă sigură și eficientă pentru îmbunătățirea calității somnului.13 cu toate acestea, din cauza discrepanțelor în ceea ce privește calitatea studiilor, este prematur să se formuleze concluzii ferme.

rapoartele recente sugerează că acupunctura poate crește concentrația serică a melatoninei.17,18 deoarece nivelurile scăzute de melatonină sunt asociate cu tulburări de somn în timpul sarcinii,19 acupunctura poate fi un candidat promițător pentru ameliorarea insomniei legate de sarcină prin reglarea nivelului de melatonină. Din cunoștințele noastre, a existat un singur studiu care evaluează eficacitatea acupuncturii pentru tratarea insomniei legate de sarcină.14 studiul menționat a fost efectuat pe 12 femei însărcinate din grupul de acupunctură și 10 din grupul de control, primind doar educație de igienă a somnului (vârsta gestațională cuprinsă între 15-30 săptămâni) pentru 8-12 ședințe de acupunctură pe o perioadă de 8 săptămâni. Rezultatele au sugerat că acupunctura poate îmbunătăți calitatea somnului în timpul sarcinii; cu toate acestea, a fost limitată de inadecvarea metodologică și de numărul mic de participanți.

am conceput un studiu randomizat controlat pentru a investiga eficacitatea și siguranța acupuncturii asupra calității somnului și a urinei 6-sulfatoximelatonină, pentru prima dată, în rândul femeilor însărcinate care suferă de insomnie.

pacienți și metode

Proiectarea studiului și subiecți de studiu

studiul actual a fost un studiu controlat, randomizat, cu un singur orb (participant), paralel, randomizat, efectuat pe 72 de femei însărcinate cu insomnie, referindu-se la clinicile Motahari și Hafez, afiliate la Universitatea de științe Medicale Shiraz, din decembrie 2017 până în August 2018. Studiul a fost realizat în conformitate cu declarația de la Helsinki, iar protocolul a fost aprobat de Comitetul de etică al Universității de științe Medicale Shiraz (IR.Sume.MED.REC.1396.77) și toți participanții au semnat consimțământul scris informat înainte de participarea la proces. Acest studiu a fost înregistrat la Registrul Iranian al studiilor clinice ca IRCT20140525017827N3. Acest studiu a fost în conformitate cu standardele consolidate ale studiilor de raportare (CONSORT) și standardele pentru raportarea intervențiilor în studiile clinice de acupunctură (STRICTA) orientări pentru proiectarea și raportarea studiilor controlate.20,21

criterii de includere / excludere

criteriile de includere pentru studiu au fost următoarele: 1) vârsta maternă 20-45 ani; 2) fiind în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină, dar mai are cel puțin 4 săptămâni până la data nașterii; 3) documentarea insomniei pe termen scurt conform Clasificării Internaționale a tulburărilor de somn, ediția a treia (ICSD-3);22 4) indicele de calitate a somnului Pittsburgh de bază (PSQI) scor mai mult de cinci; și 5) având tulburări de somn de noapte timp de cel puțin 4 săptămâni înainte de studiu, dar nu înainte de sarcină. Criteriile de excludere au fost următoarele: 1) orice boli medicale cronice; 2) Istoricul oricăror tulburări psihiatrice; 3) Istoricul oricărei tulburări de somn înainte de sarcină; 4) utilizarea medicamentelor hipnotice; 5) Istoricul abuzului de alcool sau droguri; 6) tendința de sângerare și semnele de infecție la acupuncte; 7) apneea de somn; și 8) sarcini complicate cu risc ridicat, cum ar fi gestație multiplă, diabet zaharat gestațional, preeclampsie, restricție de creștere fetală etc. În plus, femeile însărcinate cu un loc de muncă în schimbul de noapte (adică asistente medicale) au fost excluse din studiu din cauza modelului modificat de secreție a melatoninei din cauza expunerii la lumină noaptea.23

randomizarea, alocarea și orbirea

randomizarea blocurilor a fost realizată folosind o listă de numere aleatorii generată de computer, cu o dimensiune a blocului de patru (lista aleatorie generată cu SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)), furnizat de un investigator fără implicare clinică în studiu. Plicul sigilat care conține un număr de secvență de alocare pentru fiecare pacient va fi considerat un mijloc de ascundere a alocării.

evaluatorul de rezultate, statisticianul și subiecții studiului au fost orbiți pe toată perioada studiului. Acest lucru înseamnă că acei participanți care au avut un istoric anterior de tratament acupunctura și a recunoscut efectele acupunctelor au fost excluse. Acupuncturistul a folosit o abordare neutră atunci când a comunicat cu participanții și a evitat indicii revelatoare care ar putea indica dacă se face acupunctura cu ace reale sau false. Cu toate acestea, acupuncturistul nu a fost orbit din cauza naturii intervenției. Această metodă de orbire a fost utilizată în studiile anterioare de acupunctură și s-a dovedit a fi o metodă de înaltă calitate pentru orbirea participanților.24,25

intervenții

în grupul de intervenție, acupunctura standard a fost efectuată timp de 10 ședințe pe o perioadă de 3 săptămâni (de 4 ori în prima săptămână și de 3 ori pe săptămână în următoarele săptămâni). Au fost introduse ace sterilizate din oțel inoxidabil (0,3*40 și 0,3*25 mm), formând un unghi de 90 de grade cu suprafața pielii și rotite în sens invers acelor de ceasornic. Punctele de acupunctură utilizate în acest studiu includ KI-3 (Taixi), HT-7 (Shenmen), ST-36 (Zusanli), PC-6 (Neiguan), DU-20 (Baihui), GB-20 (Fengchi) și EX-8 (Anmian 1). Detaliile privind localizarea anatomică a acestor puncte sunt raportate în tabelul 1.

Tabelul 1 Descrierea acupunctelor utilizate în studiul curent

acupoints au fost obținute dintr-o analiză aprofundată a literaturii pentru găsirea acupoints utilizate pentru ameliorarea insomniei, care sunt considerate sigure în timpul sarcinii.13,26,27 practicianul expert în acupunctură cu >15 ani de experiență a efectuat manipularea acului (manual) până când subiectul studiului a obținut senzația adecvată de ace „de Qi”, apoi acele au fost lăsate la locul lor aproximativ 30 de minute.

în grupul de control, numai educația pentru igiena somnului și acupunctura falsă cu ace contondente și nepătrunzătoare au fost efectuate prin contactul superficial al acelor în aceleași acupoints ca acupunctura reală. Astfel, scopul nu a fost de a efectua manipularea manuală sau realizarea senzației „de Qi”. Această metodă placebo a fost utilizată în studiile anterioare de acupunctură și s-a dovedit a fi o tehnică valabilă pentru orbirea participanților din grupul de control.24 în ambele grupuri, educația privind igiena somnului a fost acordată fiecărui participant de către unul dintre anchetatori pe baza recomandărilor de „igienă a somnului” discutate anterior.28 aceste puncte educaționale au fost repetate și discutate cu pacienții la fiecare vizită în timpul urmăririi pentru a îmbunătăți aderența lor la punctele recomandate.

evaluarea rezultatelor

Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

rezultatul principal al studiului a fost măsurarea calității somnului pe scara PSQI, care a fost completată pentru ambele grupuri înainte și după perioada de studiu în a treia săptămână. PSQI este un chestionar conceput de Buysse et al29 ca o metodă multidimensională auto-raportată pentru evaluarea calității somnului la pacienți. Acest chestionar este format din 19 întrebări care investighează subiectele referitoare la șapte domenii ale calității somnului: calitatea subiectivă a somnului, latența somnului, durata somnului, eficiența obișnuită a somnului, tulburările de somn, utilizarea medicamentelor pentru somn și disfuncția în timpul zilei în ultima lună. Un scor PSQI mai mare este asociat cu o calitate mai slabă a somnului la pacienți. Prin urmare, este general acceptat faptul că un pacient cu un scor PSQI mai mare de 5 suferă de un model de somn deranjat.30 în studiul actual, versiunea persană a chestionarului PSQI a fost utilizată pentru colectarea datelor. Studiul realizat de Moghadam și colab. 31 a arătat că coeficientul alfa al lui Cronbach pentru versiunea persană a PSQI a fost de 0,77.

măsurarea urinei 6-Sulfatoximelatoninei

pacienții au fost instruiți să colecteze probe de urină dimineața la primul loc la 6-8 dimineața. Proba de urină a fost depozitată într-un recipient de probă de urină închisă la culoare pentru a preveni expunerea la lumină. Probele de urină au fost centrifugate (la 2.500 rpm) Timp de aproximativ 20 de minute și păstrate la -20 centicc până la analiză. Personalul laboratorului care analizează probele de urină și raportează rezultatele a fost orbit la grupurile de tratament. Urina 6-sulfatoximelatonină a fost măsurată prin kituri Comerciale de testare imunosorbentă legată de enzime (Elisa) (IBL International, Hamburg, Germania). Este bine elucidat faptul că urina de dimineață 6-sulfatoximelatonina, principalul metabolit al melatoninei, este o măsură utilă a cantității totale de melatonină produsă peste noapte.32 raportul dintre urina 6-sulfatoximelatonină împărțit la nivelul creatininei urinare (Cr) a fost exprimat ca ng/mg, pentru a ține cont de diferențele în rata de filtrare glomerulară între participanți.

dimensiunea eșantionului

strategia de calcul a mărimii eșantionului s-a bazat pe reducerea medie a scorului PSQI (-0,70 0,95) pentru eșantionul pilot și așteptarea unei reduceri de încă două ori în grupul de acupunctură (medie=-1,4). Având în vedere că au fost examinați 72 de pacienți și repartizați în mod egal la fiecare grup (N=36), având în vedere că au fost luați în calcul valoarea de 0,05, puterea=80% și rata de abandon școlar de aproximativ 20%.

analiza statistică

toate analizele statistice au fost efectuate cu versiunea SPSS 17.0 Pentru Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). În mod corespunzător, datele au fost prezentate ca deviație standard medie sau frecvență (procent). Testul t independent de probă sau testele U Mann Whitney au fost utilizate pentru compararea între grupuri. Testele t-test asociat sau Wilcoxon cu rang semnat au fost utilizate pentru comparații în cadrul grupului. Diferențele medii standardizate (SMDs) cu intervale de încredere de 95% (CIs) au fost utilizate pentru a estima dimensiunea efectului intervenției. O dimensiune a efectului d = 0,2 este considerată o dimensiune a efectului mic, d = 0,5 reprezintă o dimensiune a efectului mediu și 0,8 sau peste o dimensiune a efectului mare. O valoare P Mai mică de 0,05 a fost considerată semnificativă statistic.

rezultate

șaptezeci și două de femei gravide cu insomnie au fost repartizate aleatoriu la grupurile de intervenție (n=36) și control (N=36). După cum se arată în Figura 1, 55 din 72 de participanți la studiu au finalizat studiul.

Figura 1 diagrama fluxului CONSORT pentru proiectarea acestui studiu clinic.

conform tabelului 2, vârsta medie a participanților a fost de 31,7 5,7 ani pentru grupul de intervenție și de 30,2 3,4 ani pentru grupul de control (P=0,267). Vârsta gestațională, documentată prin sonografie obstetrică și raportată de săptămâni, la începutul studiului a fost similară între grupurile de studiu (P=0,157). Nu au existat diferențe semnificative între grupurile de studiu în ceea ce privește indicele de masă corporală (IMC), nivelul educațional, statutul ocupației și graviditatea (P>0,05).

Tabelul 2 caracteristicile demografice ale grupurilor de studiu

scorurile psqi inițiale pentru grupurile de intervenție și control au fost de 12,7 1,8 și, respectiv, 12,2 1,8, care nu au prezentat nicio diferență semnificativă (p=0.169). În ceea ce privește analiza între grupuri, subiecții de studiu au obținut scoruri PSQI semnificativ mai mici în lotul de intervenție (6,0 int 1,1) comparativ cu lotul de control (12,1 int 2,0) la sfârșitul intervenției (P<0,001). Acest scor PSQI mai mic în grupul de intervenție indică o calitate mai bună a somnului pentru cei care primesc acupunctură reală. Aceste rezultate sunt rezumate în tabelul 3.

Tabelul 3 compararea scorurilor totale PSQI între cele două grupuri înainte și după intervenție

datele privind acupunctura și nivelul urinar al 6-sulfatoximelatoninei sunt enumerate în tabelul 4. La momentul inițial, nivelul 6-Sulfatoximelatoninei urinare a fost de 19,8 5,0 ng/mg în grupul de intervenție și de 20,7 4,9 ng/mg în grupul de control, ceea ce nu a prezentat nicio diferență semnificativă (P=0,496). Cu toate acestea, analiza între grupuri a relevat o diferență semnificativă între grupurile de acupunctură și cele de control după intervenția la nivelul 6-Sulfatoximelatoninei (27,4 XT 6,5 ng/mg vs 22,8 XT 7,6 ng/mg, P=0,020).

Tabelul 4 comparația urinei 6-raportul sulfatoximelatonină/creatinină între cele două grupuri înainte și după intervenție

dimensiunea efectului intervenției asupra calității somnului (psqi) și a nivelului 6-sulfatoximelatoninei a fost raportată a fi de 3,7 (iî=2,8–4,6) și 0,6 (IÎ=0.1–1.2), care a relevat un mare (>0.8) și mediu (>0.5) dimensiunea efectului, respectiv.

nu au fost înregistrate evenimente adverse grave legate de acupunctură (AEs) în timpul studiului. Singura AE raportată a fost durerea acului. Nici un participant din nici un grup nu a fost raportat că a luat medicamente hipnotice pentru insomnie în timpul perioadei de studiu. AEs neonatală au fost, de asemenea, evaluate. Un nou-născut a fost internat în unitatea de terapie intensivă neonatală (NICU) din grupul de intervenție din cauza tahipneei tranzitorii și doi nou-născuți din grupul de control din cauza sepsisului neonatal și a hiperbilirubinemiei. Astfel, aceste AEs par să nu fie atribuite utilizării acupuncturii.

discuție

există un interes tot mai mare pentru utilizarea acupuncturii în tratamentul insomniei în populația generală.13 cu toate acestea, datele privind eficacitatea sa la femeile gravide cu insomnie sunt rare. Termenul” insomnie legată de sarcină ” diferă de insomnie în alte etape ale vieții, datorită diferitelor condiții patologice sau fiziologice care duc la o perturbare a modelului de somn al femeilor însărcinate.33 Din câte știm, acesta este primul studiu randomizat controlat cu placebo care evaluează eficacitatea și siguranța acupuncturii pentru insomnia legată de sarcină, atât prin măsurători subiective, cât și de laborator (melatonină).

în studiul nostru, tratamentul de acupunctură a dus la o îmbunătățire semnificativă a scorului total PSQI de 6,7 puncte în rândul femeilor însărcinate. Această constatare este în concordanță cu rezultatele unui studiu anterior care a constatat că acupunctura pentru 8-12 sesiuni a îmbunătățit calitatea somnului la femeile însărcinate.14 cu toate acestea, nu a fost menționată utilizarea unui instrument de măsurare validat (de exemplu, chestionar validat), precum și a unui grup controlat cu placebo (fals).

am observat o creștere a secreției endogene de melatonină (măsurată în urina de dimineață) după tratamentul cu acupunctură, care a fost urmată de îmbunătățirea calității somnului la participanți, evaluată de PSQI, în studiul actual. Cu toate acestea, este prea devreme pentru a pretinde o relație cauzală între creșterea melatoninei după acupunctură și îmbunătățirea calității somnului în acest stadiu. Spence și colab. 17 au obținut rezultate similare, arătând o creștere semnificativă a excreției urinare de melatonină după efectuarea acupuncturii la 18 subiecți adulți cu tulburare de anxietate care suferă de insomnie.

eficacitatea acupuncturii ar putea fi atribuită efectului său de reglementare asupra diferitelor căi neuroendocrinologice. S-a demonstrat că stimularea anumitor acupoints a dus la o schimbare într-o gamă largă de mediatori neuroendocrinologici, cum ar fi norepinefrina, melatonina, acidul gamma-aminobutiric și endorfina-endorfină.34 În consecință, într-un studiu pe animale, s-a demonstrat că stimularea manuală a acupunctelor Baihui, Shenman și Sanyinjiao îmbunătățește durata somnului la șobolanii insomniac. Acest efect promițător al acupuncturii a fost atribuit efectului său asupra creșterii nivelului de Expresie al proteinei melatoninei, precum și a melatoninei-1 și melatoninei-2 ARNm la modelele de șobolan.18

melatonina traversează liber placenta și joacă un rol important în dezvoltarea fătului. Se arată că melatonina serică maternă reglează mișcarea rapidă a ochilor fetali (REM) și ciclul de somn non-REM în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină,35 care este direct asociat cu creșterea și activarea neuronală a creierului fetal în această perioadă de timp.36 prin urmare, secreția crescută de melatonină după acupunctură nu numai că poate îmbunătăți calitatea somnului matern, dar are și potențialul de a afecta pozitiv dezvoltarea creierului fetal.

Un studiu anterior a arătat că femeile au o dorință și o conștientizare crescută de a experimenta acupunctura, ca tratament alternativ, atât în perioada antenatală, cât și în perioada postnatală, iar cei care au primit tratament de acupunctură în timpul sarcinii au raportat feedback pozitiv cu privire la eficacitatea acestei terapii.37 acupunctura este considerată în general sigură în timpul sarcinii.27 o dovadă pentru această afirmație este că mai multe studii efectuate pentru tratamentul durerii lombare și pelvine, dureri de cap de tip tensiune, dispepsie, greață și vărsături, anxietate și depresie în timpul sarcinii nu au arătat efecte adverse grave legate de acupunctură.38,42

în plus față de medicina modernă, medicina tradițională chineză (TCM) teorii au fost folosite pentru a explica faptul că tratamentul acupunctura poate fi reglarea yin și yang pentru a consolida îmbunătățirea calității somnului.13 diagnosticul făcut conform teoriilor TCM a fost sugerat a fi legat de răspunsul la acupunctură la pacienți. De exemplu, caracteristicile particulare ale diagnosticelor TCM au fost predictori ai răspunsului la tratament la acupunctura utilizată pentru bufeurile la pacienții care suferă de cancer.43 prin urmare, poate fi logic să selectați pacienții pentru acupunctură pe baza unui proces individualizat, pentru a optimiza răspunsul obținut în urma tratamentului.

acest studiu are unele limitări: 1) subiecții studiului nu au fost urmăriți pentru o perioadă lungă de timp pentru a vedea dacă eficacitatea tratamentului a persistat sau nu pentru perioade mai lungi de timp. 2) acupuncturistul nu a putut fi orbit de grupurile atribuite datorită naturii intervenției. 3) numărul relativ mic de participanți analizați la sfârșitul studiului (n=55), ceea ce limitează generalizarea rezultatelor. 4) chestionarul PSQI este un instrument subiectiv și este posibil să nu reflecte cu exactitate calitatea somnului, astfel încât sunt recomandate studii suplimentare folosind instrumente de măsurare obiective.

concluzie

rezultatele studiului actual sugerează că tratamentul cu acupunctură îmbunătățește semnificativ calitatea somnului la femeile gravide, posibil prin creșterea secreției de melatonină. Sunt necesare studii clinice randomizate suplimentare cu dimensiuni mai mari ale eșantioanelor și perioade mai lungi de urmărire pentru a confirma aceste rezultate.