consimțământul informat a fost obținut de la fiecare participant sau, dacă pacienții au fost confuzi sau au avut disfazie senzorială, soții lor sau alte persoane semnificative. Studiul a fost aprobat de Comitetul de etică al Facultății de Medicină, Universitatea Lund.

evaluări de referință

am înregistrat următoarele variabile de referință: vârsta, sexul, scorul National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), accident vascular cerebral de tip principal (infarct cerebral, hemoragie intracerebrală, hemoragie subarahnoidă, nedefinită) și accident vascular cerebral Subtip. Versiunea NIHSS pe care am folosit-o a inclus un element pentru funcția motorului din dreapta și din stânga (maximum 2 puncte pentru fiecare mână).16 subtipul de accident vascular cerebral a fost definit în conformitate cu sistemul de clasificare a proiectului de accident vascular cerebral comunitar Oxfordshire: sindromul circulației anterioare totale; infarct de circulație anterioară mare, cu implicare corticală și subcorticală, sindrom de circulație anterioară parțială (infarcte mai restrânse și predominant corticale), sindroame lacunare (infarcte limitate pe teritoriul arterelor perforante profunde) și sindrom de circulație posterioară (infarcte asociate în mod clar cu teritoriul arterial vertebrobasilar).17 deoarece metabolizarea deficitară a glucozei a fost asociată cu afectarea umărului, 18 am înregistrat, de asemenea, prezența diabetului zaharat (glucoză din sânge 6,1 mmol/l sau glucoză serică 7.0 mmol / L la măsurători repetate sau diagnosticate anterior). Pacienții au fost întrebați dacă au avut vreodată dureri de umăr înainte de debutul accidentului vascular cerebral (da/nu).

activitățile primare ale vieții zilnice înainte de accident vascular cerebral au fost evaluate prin interviu cu privire la mersul în interior și în aer liber, îmbrăcăminte și toaletă.19 pacienți au fost considerați independenți dacă au reușit să gestioneze aceste activități fără ajutor.

evaluări de urmărire

la urmărire, starea funcțională a pacienților a fost evaluată cu indicele Barthel (BI) și împărțită în 3 grade de dependență: independență (scor BI 95-100), dependență moderată (scor BI 60-90) și dependență majoră (scor BI 0-55).20,21

opiniile pacienților cu privire la diferite aspecte ale durerii de umăr care s-au dezvoltat după accident vascular cerebral au fost explorate printr-un chestionar structurat care a inclus timpul de debut (0 până la 2 săptămâni după debutul accidentului vascular cerebral, 2 săptămâni până la 2 luni după accident vascular cerebral sau>2 luni după accident vascular cerebral), frecvența (constant, frecvent sau ocazional), utilizarea analgezicelor, relația cu mișcarea sau odihna, precum și îmbrăcarea și ambulația. La momentul interviului, pacienții au indicat cea mai gravă durere de umăr auto-percepută în ultimele 48 de ore pe o scară analogică vizuală de 0 până la 100 mm (VAS) marcată la un capăt „fără durere” și la celălalt „cea mai gravă durere imaginabilă”. Scorurile VAS au fost înregistrate la intervale de 10 mm. Scorul VAS 0 a fost definit ca fără durere, 10 până la 30 ca durere ușoară și 40 până la 100 ca durere moderată–severă.22 dacă anchetatorii au suspectat dureri centrale post-accident vascular cerebral, pacientul a fost trimis la un neurolog pentru diagnostic și tratament conform criteriilor descrise în studiile anterioare.23,24 pacienții cu dureri de umăr la follow – up Am fost întrebat dacă au avut nici un fel de program de formare braț poststroke după externarea din spital (Da/Nu). Am folosit întrebarea 1 și 2 în formularul scurt 36 item Health survey (SF-36) pentru a înregistra starea generală de sănătate auto-percepută a pacienților în prezent și acum 1 an.25 aceste întrebări fac parte dintr-o analiză completă a SF-36 pentru acest grup de pacienți care a fost publicată anterior.26 Dacă funcția cognitivă a pacientului a îngreunat evaluarea durerii de umăr, am intervievat și soțul, alți membri ai familiei sau persoanele de contact din rândul personalului de îngrijire medicală.

examene clinice

la ambele follow up-uri, kinetoterapeutul (I. L.) a efectuat următoarele examinări:

1. funcția motorie a brațului a fost evaluată solicitând pacientului să-și ridice brațele la 90 de milimetri, din această poziție supinând mâinile și menținând această poziție timp de 10 secunde. Această evaluare a fost găsită fiabilă într-un test la Spitalul Universitar Uppsala al scalei de evaluare a motorului (MAS)27, iar noua versiune se numește m-MAS UAS-95.28 în studiul nostru, funcția motorului brațului a fost înregistrată pe o scară (1 până la 3) cu 1 indicând pierderea funcției motorii, 2 funcții motorii reduse și 3 funcții normale.

2. a fost înregistrată perturbarea senzorială (da / nu) pentru atingerea ușoară a brațului.

3. subluxația a fost înregistrată ca prezentă / nu prezentă prin palpare cu pacientul în poziție așezată.29

analiza statistică

utilizând testul Mann–Whitney și testul cu numărul 2 de la nivelul umerilor, am examinat dacă a existat o asociere între durerea de umăr și variabilele specificate la subpoziția „evaluări inițiale”, caracteristicile grupurilor de pacienți la urmărirea I în ceea ce privește starea funcțională (BI), întrebările 1 și 2 din SF-36, funcția motorului brațului, perturbarea senzorială a atingerii ușoare și subluxația. Scorurile individuale ale durerii de umăr VAS și frecvența durerii de umăr la cele 2 urmăriri au fost comparate folosind testul de rang semnat Wilcoxon. Asocierea dintre durerea de umăr la urmărirea I / II și următoarele variabile de bază a fost testată cu analiza de regresie logistică forward: diabet zaharat, scorul total NIHSS, punctul 5 NIHSS (funcția motorului brațului),16 sex, vârstă, tip principal și subtip de accident vascular cerebral. Valorile probabilității <0,05 au fost considerate semnificative.

rezultate

la urmărirea I, au fost evaluați 327 de pacienți (68 din cei 416 pacienți incluși inițial erau morți, 19 au refuzat să participe și 2 nu au putut fi localizați); astfel, 94% dintre supraviețuitori au fost urmăriți. La urmărirea II, alți 19 pacienți au murit și 3 au refuzat să participe; astfel, 305 pacienți (99% dintre supraviețuitori) au fost evaluați în acest moment. Diagrama fluxului pacientului este ilustrată în figură. Asistența pentru evaluările durerii de la personal, soț / soție sau alți membri ai familiei a fost necesară pentru 12% dintre pacienți la ambele urmăriri. Caracteristicile demografice inițiale ale pacienților sunt prezentate în tabelul 1. La momentul inițial, 98% dintre pacienți au raportat că au fost independenți înainte de accident vascular cerebral.

urmărirea i

durerea de umăr cu debut după accident vascular cerebral a fost raportată la 71 de pacienți (22%). Grupurile cu și fără dureri de umăr cu debut după accident vascular cerebral sunt prezentate în tabelul 2. Dintre pacienții fără dureri de umăr, 21% au avut antecedente de dureri de umăr înainte de accident vascular cerebral, în timp ce o proporție mai mare (28%; nesemnificativ) dintre cei 71 de pacienți au prezentat dureri de umăr în orice moment înainte de accident vascular cerebral. O proporție mai mare de pacienți au fost independenți în grupul fără dureri de umăr (75%) decât în grupul cu dureri de umăr (37%) după accident vascular cerebral. Am găsit o relație între prevalența durerii de umăr și funcția motorului brațului. Proporția durerii la umăr a fost de 83% în rândul pacienților fără funcție motorie, 50% în rândul pacienților cu funcție motorie redusă a brațului, dar doar 5% în rândul pacienților cu funcție motorie normală a brațului (P<0,001). Caracteristicile durerii de umăr după accident vascular cerebral sunt specificate în tabelul 3. O mare parte dintre pacienții cu dureri de umăr au fost restricționați în diferite activități din viața de zi cu zi. Doar 4 pacienți au avut dureri de umăr legate de durerea Centrală Post-accident vascular cerebral. Dintre cei 71 de pacienți, 42 au raportat că au avut un fel de program de antrenament al brațului post-accident vascular cerebral după externarea din spital.

Follow-Up II

la follow-up II, 74 (24%) din cei 305 pacienți au avut dureri la umăr, 46 dintre aceștia cu debut de durere între momentul inițial și follow-up I și 28 pacienți cu debut de durere după follow-up I. Aproximativ aceeași proporție de pacienți au avut antecedente de dureri de umăr înainte de accident vascular cerebral, 22% și, respectiv, 23% (nesemnificativ), în grupurile fără și cu dureri de umăr. Numărul total de pacienți cu debut de durere la umăr în timpul perioadei de studiu a fost de 71+28=99 pacienți (30% din cei 327 pacienți aflați în perioada de urmărire I).

evoluția durerii de umăr în timp

dintre cei 63 de supraviețuitori la urmărirea II care au raportat dureri de umăr la urmărirea I, 17 pacienți (27%) nu au mai avut dureri de umăr rămase la urmărirea II. frecvența durerii (P=0, 007) și, de asemenea, durerea la pansament (P=0.025) au fost reduse în rândul celor 46 de pacienți care au avut încă dureri de umăr la urmărirea II (Tabelul 3). De asemenea, intensitatea durerii pentru cei 41 de pacienți capabili să înscrie VAS la urmărirea II a fost mai mică decât la urmărirea I (scor median 50 față de 40, P=0, 003). Cu toate acestea, dintre acești 41 de pacienți, 25 au avut încă dureri moderate–severe la urmărirea II. dintre totalul de 99 de pacienți cu dureri de umăr, așa cum se specifică la subpoziția „urmărirea II”, 11 au raportat o relație între durerea de umăr și un accident de cădere.

predictori ai durerii de umăr

așa cum este prezentat în tabelul 2, analizele univariate arată diferențe semnificative la urmărirea I la pacienții cu sau fără durere de umăr în ceea ce privește starea funcțională (BI), sănătatea auto-percepută, tulburările senzoriale, subluxația și în special funcția motorie a brațului.

analiza de regresie logistică a arătat că starea generală scăzută (NIHSS) (P=0,008) și pierderea sau reducerea funcției motorii brațului la momentul inițial (NIHSS punctul 5) (P=0,03) au fost legate în mod independent de prevalența durerii de umăr la urmărirea I. La urmărirea II, numai pierderea sau reducerea funcției motorii brațului la momentul inițial (punctul 5 din NIHSS) a fost un predictor independent al durerii la umăr (P<0, 001).

discuție

Din cunoștințele noastre, acesta este primul raport al unei asocieri semnificative între funcția motorie a brațului pierdută sau redusă și durerea de umăr la un grup de pacienți bazat pe populație după accident vascular cerebral evaluat prin examinări clinice repetate și interviuri personale pe parcursul a 16 luni. Funcția motorie slabă a brațului și relația sa cu durerea de umăr au fost descrise anterior,3,4,13,14, dar proporția considerabil mai mare de dureri de umăr la pacienții cu pierderea completă a funcției motorii brațului în comparație cu grupul de pacienți cu funcție motorie redusă a brațului este o constatare nouă. Rezultatele noastre indică faptul că starea generală scăzută la momentul inițial (NIHSS) și funcția motorie a brațului afectat sunt predictori ai durerii la umăr după accident vascular cerebral.

proporțiile mari de pacienți cu dureri frecvente la umăr la ambele urmăriri indică necesitatea unui tratament mai activ al durerii. În caz contrar, ameliorarea insuficientă a durerii ar putea împiedica reabilitarea funcției brațului, cu un risc consecvent de disfuncție persistentă a brațului și posibilități reduse de a desfășura activități profesionale și de agrement. Pacienții cu dureri de umăr și-au evaluat starea generală de sănătate ca fiind mai gravă decât grupul fără dureri de umăr. A fost descrisă depresia și reducerea calității vieții în rândul pacienților după accident vascular cerebral cu durere,12 dar nu s-a stabilit clar dacă acești factori sunt direct legați de severitatea durerii, de gradul mai mare de afectare sau de alți factori.

constatările noastre arată că 22% și 24% dintre pacienții care au urmat I și II, respectiv, au prezentat dureri de umăr cu debut după accident vascular cerebral corespund bine cu 23% la 6 luni după accident vascular cerebral într-un alt studiu populațional,3 în care s-a utilizat mai degrabă un chestionar decât un examen clinic pentru evaluarea durerii. În studiul nostru, durerea de umăr a apărut într-o proporție relativ mai mare din grupul total de 327 de pacienți (22%) în primele 4 luni după accident vascular cerebral decât între urmăririle I și II (8%).

evaluarea durerii de umăr după accident vascular cerebral ar putea fi facilitată dacă o definiție a durerii de umăr după accident vascular cerebral ar putea fi convenită la nivel internațional. A fost sugerat termenul PULP (durere post-accident vascular cerebral la nivelul membrelor superioare).10 o altă provocare este de a distinge durerile de umăr legate de accident vascular cerebral de alte tipuri de dureri de umăr.10 alți factori posibili care merită luați în considerare în legătură cu durerea de umăr pot fi, de exemplu, boala reumatică sau trauma.3 la pacienții cu accident vascular cerebral, controlul postural și echilibrul afectat pot crește riscul de cădere, ceea ce poate duce la dureri de umăr.30

corelația dintre durerea de umăr și subluxație, precum și metodele de diagnosticare a subluxației, au fost discutate în mai multe rapoarte.31,32 în studiul nostru, nu am putut examina pacienții radiologic, dar am evaluat subluxația prin palpare ca metodă de screening, care a fost descrisă anterior.32

au fost discutate strategii posibile pentru prevenirea durerilor de umăr. Într-un raport, se recomandă ca pacienții cu accident vascular cerebral să fie învățați să utilizeze un program de exerciții de mișcare pentru a preveni complicațiile, cum ar fi durerile de umăr.31 există, de asemenea, dovezi că eficacitatea dispozitivelor de susținere în prevenirea subluxației și a durerilor de umăr ar trebui testată în studii randomizate.33 un alt raport recent sugerează că electrostimularea poate avea un potențial ca tratament pentru a promova recuperarea motorie și, eventual, pentru a preveni durerile de umăr, dar studiile suplimentare trebuie concepute mai atent pentru a obține rezultate mai fiabile.34

Aspecte metodologice

un avantaj al studiului nostru este proiectarea bazată pe populație cu o zonă de captare bine definită și o constatare atentă a cazului și minuțiozitatea urmăririi pacienților care au dus la foarte puține abandon școlar. Rezultatele diferite din studiile anterioare pot fi cauzate de diferite metode de evaluare și de diferite modele de studiu, ceea ce face dificilă compararea rezultatelor noastre cu alte studii.

Limitările studiului nostru includ faptul că 14% dintre pacienții la urmărirea I și 7% la urmărirea II nu au reușit să înscrie VAS din cauza disfaziei, a insuficienței cognitive severe sau a dificultății de a discrimina durerea de alte senzații patologice (Tabelul 3). Acești factori indică o dificultate pentru pacienții cu accident vascular cerebral de a descrie situația lor și, de asemenea, o complexitate pentru personalul medical de a interpreta descrierile pacienților. Ar fi putut fi interesant să se utilizeze un jurnal de durere pentru a permite pacienților să-și evalueze durerea în mod continuu,35 dar unii dintre pacienți nu ar fi putut să îndeplinească evaluarea din motivele menționate anterior. Alte metode de evaluare a durerii sunt posibile, dar au și restricții, de exemplu, indicele Articular Ritchie36 măsoară durerea într-o situație de mișcare pasivă. Utilizarea proxy-urilor a fost considerată fezabilă, mai degrabă decât excluderea pacienților care nu pot răspunde pe deplin singuri.37

perturbarea senzorială sub formă de senzație de înțepătură ar fi putut fi adăugată studiului nostru. Cu toate acestea, modalitățile senzoriale mai complexe ar fi fost dificil de realizat, deoarece pacienții cu disfazie, disfuncție cognitivă și/sau conștientizarea corpului afectat pot avea dificultăți de cooperare.

concluzii

aproape o treime din cei 327 de pacienți au dezvoltat dureri de umăr după debutul accidentului vascular cerebral, dintre care majoritatea au avut dureri moderate–severe. Durerea de umăr restricționează viața de zi cu zi a pacienților după accident vascular cerebral. Riscul crescut de dureri de umăr pentru pacienții cu funcție motorie a brațului afectată și/sau stare generală scăzută necesită o atenție deosebită în îngrijirea poststroke.

note de subsol