„Julie” a fost o studentă de drept necăsătorită de 25 de ani care a venit să mă vadă după ce mi-a găsit numele pe Internet. Ea a raportat că a consultat numeroși profesioniști din domeniul medical și mai mulți specialiști medicali alternativi, fără nici o ușurare pentru dispareunia ei recurentă. Dezvoltarea ei psihosocială și sexuală era de neimaginat și părea să fi experimentat o serie relativ normativă de experiențe și relații sexuale până la vârsta de 23 de ani. Deși a raportat ocazional că a suferit unele dureri sau disconfort în timpul actului sexual, acest lucru nu a reapărut și de obicei a dispărut rapid dacă și-a schimbat poziția sau a devenit mai excitată. La vârsta de 23 de ani, în timp ce se despărțise de un iubit, ea a raportat că se confruntă cu o serie de infecții vaginale/drojdie pe care le-a tratat singură cu medicamente fără prescripție medicală. Ea a diagnosticat aceste infecții atât pentru că actul sexual a devenit dureros și a observat o descărcare vaginală.

Julie nu a mai avut relații sexuale timp de câteva luni. Între timp, ea a observat că inserția tamponului era mult mai incomodă decât de obicei, dar totuși posibilă. Data viitoare când a avut relații sexuale, Julie a suferit o arsură severă și o durere de tăiere în timpul penetrării, deși a fost foarte excitată. În ciuda acestei dureri, ea a continuat actul sexual și a suferit arsuri în timpul urinării în următoarele 36 de ore. Din acest moment, Julie a raportat dureri severe în timpul încercării de penetrare la 100% din încercările ulterioare de contact sexual. Această durere a continuat adesea câteva ore după actul sexual și a fost exacerbată de urinare. Durerea nu a apărut decât dacă a existat o presiune asupra zonei vulvare, de exemplu, actul sexual, examenul ginecologic, introducerea tamponului, mersul pe bicicletă, blugi strâmți. Julie a început să anticipeze durerea și a raportat evitarea oportunităților sexuale și de relație; ea a raportat, de asemenea, o scădere marcată a dorinței sexuale. Potrivit raportului medicului de familie, Julie era într-o stare excelentă de sănătate și nu lua medicamente. De asemenea, mi-a furnizat un set extins de rezultate ale testelor și rapoarte medicale care indică faptul că nu avea infecție, virus papilloma uman (HPV), anomalie sau boală vulvovaginală sau orice boală cronică.

clasificare/evaluare

deși nu este menționată în DSM-IV, VVS a fost descrisă în mod clar în secolul al 19-lea ca „hiperestezie a vulvei” (Skene, 1898). De ce acest sindrom pare să fi fost uitat până de curând nu este clar, dar este probabil rezultatul faptului că VVS și dispareunie, în general, nu s-au încadrat cu ușurință în modelele conceptuale de diagnostic predominante, fie în ginecologie, fie în psihiatrie. În ginecologie, strategia tradițională de diagnostic pentru dispareunia cronică a fost căutarea cauzelor organice și, în absența lor, asumarea unei etiologii psihogene. Din păcate, nu există markeri fiabili de diagnosticare pe bază organică a VVS. Mai mult, examenul ginecologic de rutină nu examinează cu atenție vestibulul vulvar în care se presupune că durerea VVS este localizată.

este interesant faptul că nosologiile psihiatrice sunt similare cu cele ginecologice și definesc, de asemenea, dispareunia în ceea ce privește dihotomia organică / psihogenică. În mod ciudat, aceste nosologii ignoră localizarea durerii. Ca urmare, dispareunia fără cauză organică este definită de activitatea cu care interferează, adică actul sexual. Clasificarea formală a unei stări de durere după activitatea cu care interferează este o strategie nosologică neobișnuită, deoarece are ca rezultat următoarea anomalie diagnostică: atât o durere profundă resimțită aproape de ovarul drept în timpul împingerii, cât și o durere superficială resimțită în zona vulvovaginală în timpul penetrării sunt clasificate în aceeași categorie de „durere sexuală” (dispareunie care nu se datorează unei afecțiuni medicale generale, 302.76). Ceea ce determină natura sexuală a acestei dureri sau de ce este o disfuncție sexuală cu totul nu este clar, deoarece durerea poate fi indusă cu ușurință în situații non-sexuale.Friedrich (1987), ginecolog, a ajutat la sistematizarea diagnosticului de VVS sugerând trei criterii care au devenit standardul ginecologic acceptat: 1) durere severă la atingerea vestibulară sau tentativă de intrare vaginală; 2) sensibilitate la presiune localizată în vestibulul vulvar; și 3) constatări fizice limitate la eritemul vestibular de diferite grade. Diagnosticul se bazează de obicei pe raportul femeii de durere în timpul penetrării penisului și confirmat prin palparea tamponului de bumbac al vestibulului vulvar. Aproximativ 90% dintre femeile diagnosticate în cele din urmă cu VVS își descriu durerea cu adjective precum „arsură” sau „tăiere” (Bergeron și colab., 2001a). De asemenea, ei descriu de obicei durerea lor ca începând din momentul penetrării penisului. Această durere poate fi reprodusă de un ginecolog palpând ușor vestibulul vulvar cu un tampon de bumbac. O astfel de palpare este de obicei experimentată ca o presiune ușoară de către femeia obișnuită, dar este deosebit de dureroasă pentru femeile care suferă de VVS. Tamponul de bumbac palparea zonelor din afara vestibulului vulvar duce la dureri minime. Până în prezent, inspecțiile vizuale sau colposcopice ale vulvei nu s-au dovedit a fi metode de diagnostic utile sau fiabile pentru VVS. deși aceste date sugerează că VVS poate fi un sindrom distinct diagnosticabil, există încă o serie de probleme practice și teoretice nerezolvate legate de evaluare. De exemplu, există numeroase infecții urogenitale și afecțiuni dermatologice cu simptome care se suprapun cu cele ale VVS (Foster, 2002; Stewart, 2002; Wesselmann și colab., 1997). Există, de asemenea, date acumulate pentru a indica faptul că VVS este uneori greu de diferențiat de vaginism (de Kruiff și colab., 2000; E. D. Reissing, M. D. și colab., date nepublicate, 2003). În cele din urmă, există o serie de sindroame cronice de durere vulvară sau urogenitală denumite vulvodinie esențială sau disestetică, ai căror suferinzi vor suferi, de asemenea, dureri în timpul actului sexual și un test pozitiv cu tampon de bumbac. De obicei, acești suferinzi de vulvodinie pot fi ușor diferențiați de femeile cu VVS prin faptul că durerea lor nu se limitează la stimularea externă, ci apare spontan pentru perioade lungi de timp și adesea zilnic. De multe ori va fi nevoie de o evaluare multidisciplinară atentă și repetată pentru a determina în mod fiabil dacă o femeie suferă de VVS. Deși femeile cu VVS sunt adesea anxioase, deprimate sau supărate de durerea lor, această suferință atinge rareori niveluri clinice (Meana și colab., 1997). Dovezile disponibile în prezent sugerează că aceste emoții sunt reacții normale la o experiență dureroasă supărătoare și recurentă care amenință serios calitatea și existența relațiilor intime. Această suferință trebuie adesea recunoscută și tratată înainte ca încercările concentrate pe probleme de a face față durerii să fie inițiate. O evaluare atentă poate necesita un interviu detaliat (în ceea ce privește durerea, funcționarea sexuală, relațiile interpersonale, încercările de coping), un examen ginecologic inclusiv testul tamponului de bumbac, excluderea altor posibile probleme și o evaluare a musculaturii podelei pelvine.

etiologie

există o listă foarte lungă de etiologii propuse pentru VVS. Din păcate, această listă lungă nu este paralelă cu o listă la fel de lungă de studii etiologice controlate. Majoritatea studiilor etiologice sunt biologice în Accent; cu toate acestea, nici studiile biologice, nici puținele studii psihosociale nu abordează problemele etiologice dintr-o perspectivă biopsihosocială multidisciplinară. Drept urmare, cunoștințele noastre în acest domeniu sunt limitate (Bergeron și colab., 1997; Binik și colab., 1999).

printre factorii biologici care au fost propuși sau testați se numără: antecedente de infecții repetate cu drojdie sau tratamentele asociate acestora, utilizarea contraceptivă timpurie, infecția cu HPV, trauma vulvară timpurie, funcționarea imună redusă, reacții alergice, inflamație vestibulară crescută / flux sanguin, factori genetici și oxilat de calciu. În prezent, există mai multe constatări promițătoare:

• VVS pare a fi asociat cu utilizarea timpurie a contraceptivelor orale (Bouchard și colab., 2002);

• pot exista modificări vestibulare locale care reflectă inflamația crescută sau inervația neuronală crescută (Bohm-Starke și colab., 2001a);

• există dovezi pentru o posibilă predispoziție genetică la VVS legată de gena antagonistă a receptorului interleukinei-1 (IL-1ra*2), Care este implicată în procesele inflamatorii (Witkin și colab., 2002); și

• hipertonicitatea musculaturii podelei pelvine este asociată cu durerea urogenitală (Glazer și colab., 1995).următoarele sunt printre factorii psihosociali care au fost propuși sau investigați: niveluri crescute de psihopatologie; stres marital sporit; antecedente de abuz sexual; și niveluri crescute ale diferitelor trăsături de personalitate/stiluri cognitive, cum ar fi catastrofizarea, hipervigilența, erotofobia, nevrotismul și timiditatea. Singura constatare consistentă până în prezent este anxietatea crescută a trăsăturilor (Granot și colab., 2002; Payne și colab., 2002; Van Lankveld și colab., 1996). în plus, există acum mai multe studii care sugerează că pragurile de durere la femeile cu VVS sunt mai mici decât cele din controalele potrivite (Bohm-Starke și colab., 2001b; Granot și colab., 2002; Pukall și colab., 2002). Un studiu interesant a subliniat că aceste praguri modificate nu se limitează la durere, ci includ percepția tactilă redusă în zonele vulvare și non-vulvare (Pukall și colab., 2002). Aceste constatări, precum și datele epidemiologice care sugerează că femeile cu VVS prezintă o incidență mai mare a altor sindroame dureroase cronice, sugerează că este posibil să nu fie corectă definirea VVS ca o problemă extrem de localizată cu o etiologie vulvară specifică (Danielsson și colab., 2000).deoarece toate studiile etiologice actuale sunt transversale, nu este clar dacă constatările consecvente sau promițătoare, cu posibila excepție a celor genetice, sunt cauză sau efect. Diferențele de Diagnostic și eșantionare limitează, de asemenea, generalizabilitatea majorității constatărilor. Până în prezent, clinicianul nu este de folos în aceste studii, cu excepția evitării ipotezelor premature cu privire la obiectivele de intervenție adecvate bazate pe informații etiologice inadecvate.
  • tratament

  Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie (ACOG) (1997) a subliniat o strategie de tratament ierarhic pentru VVS (figura). Acest algoritm de tratament pare să urmeze o strategie medicală tradițională de a începe cu tratamente conservatoare și de a progresa treptat către intervenții mai invazive. Este interesant faptul că nu există dovezi controlate care să susțină niciunul dintre primele patru niveluri de intervenție. De fapt, au existat trei studii randomizate, controlate, care investighează intervențiile medicale, inclusiv crema cromolyn (Nyirjesy și colab., 2001), fluconazol (Diflucan) (Bornstein și colab., 2000) și estrogenul topic (S. Bazin, M. D., date nepublicate, 1995), care s-au dovedit a fi nu mai bune decât placebo. Există, probabil, alte numeroase studii medicale nepublicate care nu au reușit să documenteze eficacitatea tratamentului pentru VVS. În prezent, există mai multe studii în curs de desfășurare finanțate de Institutele Naționale de sănătate care examinează alte intervenții, cum ar fi lidocaina topică, medicamentele antidepresive și dieta scăzută de oxalat.

  există, de fapt, două studii randomizate, controlate, care au documentat eficacitatea abordărilor non-medicale, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală, biofeedback-ul / fizioterapia podelei pelvine și vestibulectomia (Bergeron și colab., 2001b; Weijmar Schultz și colab., 1996). Aceste studii par să fi avut un efect redus asupra practicii nord-americane în curs, deși datele sunt izbitoare. Practic, toate cele trei tipuri de intervenție au ca rezultat efecte semnificative clinic de reducere a durerii, variind de la aproximativ 40% pentru terapia cognitiv-comportamentală, biofeedback și fizioterapie până la 70% pentru vestibulectomie. De ce vestibulectomia este atât de reușită nu este bine înțeleasă. În ciuda acestor rezultate excelente de reducere a durerii, Bergeron și colab. (2001b) a subliniat că reducerea durerii nu este echivalentă cu revenirea funcției sexuale. Atunci când frecvența sexuală sau satisfacția, spre deosebire de reducerea durerii, este utilizată ca variabilă dependentă majoră, nu există nicio diferență de rezultat între aceste tratamente. Acest lucru sugerează că, deși reducerea durerii poate fi necesară pentru un rezultat reușit, nu este suficientă pentru o revenire a funcționării sexuale; acest lucru poate necesita o intervenție suplimentară, în special pentru a facilita revenirea dorinței sexuale.

  • urmărirea cazului

  Julie a fost trimisă simultan pentru terapia fizică a podelei pelvine și terapia cognitiv-comportamentală de grup. Terapia fizică a podelei pelvine este în concordanță cu gestionarea multor sindroame de durere cronică în care se presupune că modificările locale ale tonusului muscular contribuie la experiența durerii (Mense și colab., 2001). De asemenea, este în concordanță cu observația noastră că femeile care suferă de dureri recurente în timpul penetrării ajung să se aștepte la o astfel de durere și destul de natural „tensionate” în zona pelviană. Terapia fizică a podelei pelvine durează de obicei aproximativ șase sesiuni și implică tehnici manuale, biofeedback și exerciții pentru teme care sunt concepute pentru a întinde și ameliora tensiunea musculară, pentru a crește forța musculară și controlul voluntar și pentru a desensibiliza temerile la atingerea și penetrarea vulvovaginală.

  terapia cognitiv-comportamentală de grup durează de obicei între 10 și 12 sesiuni și se concentrează pe intervenții psihoeducaționale legate de durere și sexualitate; strategii de gestionare a durerii (de exemplu, relaxare); intervenții cognitive (de exemplu, reframing) pentru a preveni catastrofizarea; exerciții de terapie sexuală pentru a promova plăcerea și dorința (de exemplu, reluarea sau inițierea activităților sexuale nonpenetrative); și sprijin de grup pentru a oferi reasigurare emoțională.

  la sfârșitul acestor terapii, Julie a raportat că durerea ei a fost mult redusă și că a fost capabilă să experimenteze relații oarecum plăcute cu partenerul ei. Cu toate acestea, dorința ei sexuală nu revenise încă la nivelurile anterioare. Am discutat cu ea posibilitatea de a urma mai multă terapie sexuală pentru a-i restabili dorința sau de a lua în considerare o vestibulectomie pentru a-i reduce și mai mult durerea, dar a refuzat ambele opțiuni, indicând că în prezent era mulțumită de rezultat. La un an de urmărire, Julie a raportat că situația a rămas stabilă și că a suferit încă o durere în timpul penetrării și actului sexual, dar „a învățat să trăiască cu ea.”Ea a devenit recent angajat și a raportat că ea și logodnicul ei, sa bucurat de multe activități sexuale nonpenetrative. Ea a refuzat sugestia unor intervenții suplimentare, indicând că era prea ocupată cu pregătirile pentru școală și nuntă.

  • rezumat

  dispareunia rezultată din VVS este o problemă foarte frecventă și frecvent diagnosticată greșit. Nu este clar că sistemele de clasificare categorică menționate anterior surprind interacțiunea complexă a durerii genitale, interferența cu sexualitatea și relațiile, teama de penetrare, tensiunea musculară pelviană și suferința emoțională. Eșecul de a evalua și trata această problemă în mod adecvat are implicații enorme asupra calității vieții pentru femei și partenerii lor. Poate fi mai bine să conceptualizăm problema ca o tulburare de durere cronică, mai degrabă decât ca o disfuncție sexuală (adică durerea nu este sexuală, sexul este dureros), deoarece aceasta concentrează atenția clinică și de cercetare asupra simptomului central-durerea.

  • referințe 1.ACOG (1997), tulburări epiteliale Nonneoplazice vulvare. Buletinul educațional ACOG 241: 1-7.
    2.Bergeron s, Binik YM, Khalif s, Pagidas K (1997), sindromul Vestibulitei vulvare: o revizuire critică. Clin J Durere 13 (1):27-42.
    3.Bergeron S, Binik YM, Khalif S și colab. (2001a), sindromul vestibulitei vulvare: fiabilitatea și evaluarea diagnosticului actual. Obstetret Gynecol 98 (1): 45-51.
    4.Bergeron S, Binik YM, Khalif S și colab. (2001b), o comparație randomizată a terapiei cognitiv-comportamentale de grup, a biofeedback-ului electromiografic de suprafață și a vestibulectomiei în tratamentul dispareuniei rezultate din vestibulita vulvară. Durere 91 (3): 297-306.
    5.Binik YM, Bergeron S, Khalif s (2000), dispareunie. În: principiile și practica terapiei sexuale, ediția a 3-a., Leiblum SR, Rosen RC, eds. New York: Guilford Press.
    6.Binik YM, Meana M, Berkley K, Khalif s (1999), tulburările de durere sexuală: durerea este sexuală sau sexul este dureros? Anu Rev Sex Res 10: 210-235.
    7.Bohm-Starke N, Hillliges M, Blomgren B și colab. (2001a), creșterea fluxului sanguin și eritemul în mucoasa vestibulară posterioară în vestibulita vulvară (1). Obstetret Gynecol 98 (6): 1067-1074.
    8.Bohm-Starke N, Hillliges M, Brodda-Jansen G și colab. (2001b), dovezi psihofizice ale sensibilizării nociceptorilor în sindromul vestibulitei vulvare. Durere 94 (2): 177-183.
    9.Bornstein J, Livnat G, Stolar Z, Abramovici H (2000), Pure versus complicated vulvar vestibulitis: a randomized trial of fluconazole treatment. Gynecol Obstet Invest 50(3):194-197.
    10.Bouchard C, Brisson J, Fortier M et al. (2002), Use of oral contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a case-control study. Am J Epidemiol 156(3):254-261.
    11.Danielsson I, Sjoberg I, Wikman M (2000), Vulvar vestibulitis: medical, psychosexual and psychosocial aspects, a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 79(10):872-878.
    12.de Kruiff ME, ter Kuile MM, Weijenborg P, van Lankveld JJ (2000), vaginism și dispareu: există o diferență în prezentarea clinică? J Psychosom Obstet Gynaecol 21 (3): 149-155.
    13.Foster DC (2002), boala vulvară. Obstetret Gynecol 100 (1): 145-163.
    .Friedrich Eg Jr (1987), sindromul vestibulitei vulvare. J Reprod Med 32 (2): 110-114.
    14.Glazer bună, Rodke G, Swencionis C și colab. (1995), tratamentul sindromului vestibulitei vulvare prin Biofeedback electromiografic al musculaturii podelei pelvine. J Reprod Med 40 (4): 283-290.
    15.Granot m, Friedman m, Yarnitzsky D, Zimmer EZ (2002), îmbunătățirea percepției durerii sistemice la femeile cu vestibulită vulvară. BJOG 109 (8):863-66.
    16.Harlow BL, Wise LA, Stewart EG (2001), prevalența și predictorii disconfortului cronic al tractului genital inferior. Am J Obstetret Gynecol 185 (3): 545-550.
    17.Meana M, Binik YM, Khalif s, Cohen Dr (1997), profilul biopsihosocial al femeilor cu dispareunie. Obstetret Gynecol 90 (4 Pt 1): 583-589.
    18.Mense s, Simons DJ, Russell IJ (2001), dureri musculare: înțelegerea naturii, diagnosticului și tratamentului. Philadelphia: Lippincott, Williams și Wilkins.
    19.Nyirjesy P, Sobel JD, Weitz MV și colab. (2001), crema Cromolyn pentru vestibulita vulvară idiopatică recalcitrantă: rezultatele unui studiu controlat cu placebo. Sex Transm Infect 77 (1): 53-57.
    20.Payne K, Binik YM, Amsel R și colab. (2002), o investigație a hipervigilenței mediate de frică la femeile care suferă de sindromul vestibulitei vulvare.
    21.Pukall CF, Binik YM, Khalif S și colab. (2002), praguri vestibulare tactile și dureroase la femeile cu VVS. Durere 96 (1-2): 163-175.
    22.Skene AJC (1898), tratat despre bolile femeilor. Pentru utilizarea studenților și practicienilor. New York: Appleton și compania.
    23.Stewart EG (2002), evoluții în îngrijirea vulvovaginală. Curr Opin Obstetret Gynecol 14 (5):483-488.
    24.Van Lankveld J, Weijenborg PT, ter Kuile MM (1996), profiluri psihologice ale și funcției sexuale la femeile cu vestibulită vulvară și partenerii lor. Obstetret Gynecol 88 (1):65-69.
    25.Weijmar Schultz WC, Gianotten WL, van der Meijden WI și colab. (1996), abordare comportamentală cu sau fără intervenție chirurgicală la sindromul vestibulitei vulvare: un studiu prospectiv randomizat și non-randomizat. J Psychosom Obstet Gynaecol 17 (3):143-148.
    26.Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ (1997), sindroamele durerii urogenitale și rectale. Durere 73 (3): 269-294.
    27.Witkin SS, Gerber s, Ledger WJ (2002), caracterizarea diferențială a femeilor cu sindrom de vestibulită vulvară. Am J Obstetret Gynecol 187 (3): 589-594.