Dilema diagnostică la o tânără cu cefalee acută: diagnosticul întârziat al chistului coloidal Ventricular cu hidrocefalie
rezumat
obiective. Pentru a evidenția importanța diagnosticării precoce a chistului coloidal al celui de-al treilea ventricul și gestionarea timpurie a acestuia. Prezentare clinică și intervenție. Aceasta este o tânără care a prezentat o durere de cap cu debut brusc. A participat la o clinică locală și, de asemenea, la spitalul din zonă. Diagnosticul ei a fost întârziat cu câteva ore din cauza unei dileme de diagnostic inițial. Nu s-a încercat nicio intervenție chirurgicală, deoarece pacientul a dezvoltat semne timpurii de coning a trunchiului cerebral până când a fost văzută de neurochirurg. Pacientul a murit după câteva zile, în ciuda măsurilor intensive de terapie intensivă. Concluzie. Durerea de cap cu debut brusc la adulții tineri trebuie privită cu atenție. Imagistica timpurie este obligatorie pentru a preveni mortalitatea.
1. Introducere
chisturile coloidale ale celui de-al treilea ventricul sunt chisturi benigne, dar uneori pot pune viața în pericol. Cefaleea este cel mai frecvent simptom la 75% dintre pacienți. Cefaleea poate fi constantă, intermitentă sau migrenă . Cauza definitivă a acestui fenomen letal este încă o chestiune de dezbatere. Blocarea acută a fluidului CSF poate provoca hidrocefalie care duce la hernia rostrocaudală a trunchiului cerebral și provoacă moartea creierului . Aici raportăm o tânără cu dureri de cap severe și vărsături recurente încă de dimineața devreme. Ea a fost diagnosticată cu chist coloidal cu hidrocefalie prin imagistică (CT / RMN) în momentul în care starea ei generală s-a deteriorat și, în cele din urmă, a dus la moartea ei din păcate.
2. Prezentare clinică și intervenție
doamnă sănătoasă în vârstă de 22 de ani, cu 5 zile înainte de internare, a dezvoltat cefalee globală, bitemporală, care este asociată cu greață și vărsături. A fost văzută într-o clinică locală și apoi în spitalul din zonă. Ea a fost tratată cu medicamente analgezice simple, dar durerea de cap nu a scăzut, dar, de fapt, a crescut în intensitate. Cinci zile, a mers la un alt spital din zona principală, deoarece durerea de cap era intolerabilă.
a fost tratată cu analgezice, antiemetice și injecții sedative. Pacientul a devenit somnoros, dar încă excitare. A fost solicitată o consultație neurologică imediată. În ultimele 5 zile, nu a fost solicitată imagistica creierului.
în momentul în care a fost evaluată de un neurolog, era foarte somnolentă, dar conștientă, mișcându-și membrele, ținându-și capul și strigând din cauza durerii. Pupilele ei au fost de 3 mm reacționând la lumină cu mișcări spontane ale ochilor. Fundi au fost normale, de asemenea. Adânc tendon labagii au fost foarte vioi peste tot și ea a avut plantat extensor. Pacientul a fost internat și a fost solicitat urgent CT brain. Creierul CT a prezentat hidrocefalie obstructivă severă; vezi Figura 1. Neurochirurgul a introdus imediat drenajul ventricular extern (EVD). Pacientul a fost transferat la UTI pentru tratament ulterior. Câteva ore mai târziu, starea ei s-a deteriorat mai mult odată cu deschiderea spontană a ochilor, iar pupilele aveau 4 mm, dar nu reacționau la lumină cu un răspuns minim la stimuli dureroși.
două ore mai târziu, a fost aranjat un creier RMN urgent cu contrast. A existat o leziune ovală neîmbunătățită bine definită la foramenul lui Monro, cu intensitate mare a semnalului la studiul T2 și FLAIR. Leziunea are o dimensiune de aproximativ 12,2 XTX 14,7 XTX 12,3 mm cu hidrocefalie obstructivă. Neurochirurgul a amânat orice intervenție chirurgicală, deoarece starea generală a pacientului era slabă la acel moment; Vezi figurile 2 și 3.
în ziua următoare, GCS pacientului a fost 3/10 și ea a fost inconștient. Un creier CT follow-up a relevat edem cerebral cu funcționare tub EVD. A început să ia măsuri antiedem cu dexametazonă, manitol, soluție salină hipertonică și hiperventilație. În a treia zi după admitere, fără sedare, pacientul a prezentat un răspuns minim la durerea asupra membrelor, elevii de 4 mm nu reacționează la lumină.
un creier CT de urmărire a arătat creșterea edemului cerebral. În ziua 4, tensiunea arterială a pacientului a scăzut și a fost menținută pe suport inotrop.
în ziua 5, pacientul a dezvoltat pupile dilatate, cu dimensiunea de 7 mm, care nu sunt reactive la lumină. Un creier CT de urmărire a arătat mai multe edeme cerebrale cu pierderea diferențierii mater alb și gri; vezi Figura 4.
în ziua 7, testele calorice și de apnee au fost efectuate după oprirea sedării. Elevii au fost de 7 mm care nu au reacționat la lumină cu reflexe vestibulooculare și corneene absente. Pacienta a fost declarată în moarte cerebrală, din păcate, la 7 zile după internare.
3. Discuție
chistul coloidal a fost descris pentru prima dată de Wallman în 1858 și apoi de Dandy în 1922. Ei au detectat aceste chisturi cu ventriculografie și pneumoventriculografie . Chisturile coloidale ale celui de-al treilea ventricul sunt chisturi benigne, dar uneori pot provoca moarte subită la adulții tineri. Chisturile coloidale ale celui de-al treilea ventricul sunt rare. Acestea reprezintă 0,5-2,0% din toate tumorile intracraniene și 10-20% din toate tumorile intraventriculare .
chistul coloidal este cea mai frecventă a treia masă ventriculară la adulți. Multe chisturi coloidale sunt asimptomatice și sunt diagnosticate întâmplător în timpul imagisticii de rutină, de obicei pentru dureri de cap. Cefaleea este cel mai frecvent simptom, observat la 75% dintre pacienți. Cefaleea poate fi constantă, intermitentă sau migrenă. Durerea de cap se datorează obstrucției tranzitorii secundare unui mecanism de supapă cu bilă la foramenul lui Monro . Mecanismul(mecanismele) morții în chistul coloid este încă un subiect controversat. Deteriorarea acută este posibil inițiată de creșterea presiunii sinusului sagital, care inițiază umflarea acută a creierului și, în cele din urmă, o serie de evenimente care duc la moarte . Durerea de cap este mai mult în dimineața devreme sau la scurt timp după ce pacientul se trezește și este intensificat de schimbări în poziția capului sau a corpului. Celelalte simptome sunt vertij, atacuri de cădere și atac brusc de slăbiciune a picioarelor. Moartea subită este cea mai extremă prezentare a bolii. Incidența morții subite cauzate de tumora cerebrală variază de la 0,16% la 3,2%, iar majoritatea cazurilor se datorează chistului coloidal al celui de-al treilea ventricul .
cauza definitivă a acestui fenomen letal este încă o chestiune de dezbatere. Blocarea acută a fluidului CSF poate provoca hidrocefalie, ceea ce duce la hernia rostrocaudală a trunchiului cerebral care provoacă moartea creierului . Moartea subită a fost raportată la aproximativ 10% dintre pacienții cu chist coloidal al celui de-al treilea ventricul. Chistul coloidal simptomatic al ventriculului 3 a prezentat un risc de deteriorare acută la 34% și o rată a mortalității de 12%. Multe chisturi sunt clinic silențioase; simptomele pot rezulta din obstrucția persistentă sau intermitentă a foraminei de Monro . Aceasta poate duce la dilatarea acută a ventriculului lateral (hidrocefalie) cu manifestări de hipertensiune intracraniană care pot duce la deces. Moartea poate fi, de asemenea, secundară efectelor cardiace reflexe care sunt mediate prin comprimarea hipotalamusului de către chist. Humphries și colab. au fost raportate 98 de cazuri de moarte subită din cauza chistului coloidal al celui de-al treilea ventricul .
o variație circadiană a producției de LCR uman a fost demonstrată utilizând imagistica în fază RMN.
o producție minimă de volum (21,7 mL/oră) la ora 18.00 p .m. cu o producție de vârf este de două ori producția de zi la 02.00 a. m. (42,2 mL / oră). Majoritatea cazurilor au murit dimineața devreme din cauza acestui vârf de producție. În majoritatea cazurilor raportate de deces, deoarece nu s-au făcut imagini, mecanismele morții au fost multiple. Hernia instantanee datorată presiunii intracraniene crescute din hidrocefalie și efectele cardiace reflexe mediate prin hipotalamus sunt cele mai plauzibile .
de asemenea, stopul cardiac datorat stimulării hipotalamice de către chistul coloid poate duce la deces.
creșterea bruscă a presiunii intracraniene în cel de-al treilea ventricul poate determina asomarea cardiacă neurogenă secundară activării simpatice neurogenice hiperacute și intense . Chistul poate umple ventriculul sau obstrucționa fluxul de CSF, rezultând hidrocefalie proeminentă. Hidrocefalia ventriculară acută cu hipertensiune intracraniană și hernie cerebrală poate duce la compresie cerebrală, compresie medulară (compromis respirator) și, eventual, la moarte. Moartea subită, de asemenea, poate fi legată de umflarea acută a chistului care provoacă hidrocefalie obstructivă acută și hipertensiune intracraniană. Umflarea acută poate rezulta din hemoragie intralezională .
structurile hipotalamice, care sunt implicate în reglarea nonendocrină și autonomă, joacă un rol cheie în controlul funcției cardiace. Acestea sunt situate aproape de peretele celui de-al treilea ventricul. Acest lucru poate sugera că efectele cardiace reflexe datorate comprimării centrelor de reglementare cardiovasculare hipotalamice de către chist pot explica moartea subită la pacienții cu chisturi coloidale . Este bine cunoscut faptul că stimularea hipotalamusului poate duce la tulburări cardiovasculare autonome. Stimularea bilaterală prelungită a hipotalamusului produce modificări cardiace similare cu cele produse de injecția de catecolamină, care se numește necroză a benzii de contracție (CBN) .
4. Concluzie
acest caz ne amintește de importanța imagisticii cerebrale timpurii la copii și adulți tineri atunci când prezintă dureri de cap și vărsături, mai ales dacă aceasta este prima prezentare și nu există antecedente de migrenă. Dacă un creier CT a fost făcut devreme la acest pacient, acesta poate facilita diagnosticul și, sperăm, poate preveni mortalitatea acestei tinere doamne. Acest pacient a avut antecedente tipice de dureri de cap severe și vărsături începând de dimineața devreme; diagnosticul a fost întârziat din cauza imagisticii târzii și, de asemenea, a întârziat trimiterea la neurolog pentru a-și lua opinia. Chistul coloidal al celui de-al treilea ventricul ar trebui să fie în diagnosticul nostru diferențial la un pacient cu debut acut de cefalee, mai ales atunci când au fost excluse alte etiologii. La pacienții cu chist coloidal al treilea ventricul, chiar dacă este chist asimptomatic sau mic, îndepărtarea chirurgicală a chisturilor coloidale ale celui de-al treilea ventricul este obligatorie .
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
recunoaștere
autorii mulțumesc Dr.Mohammed A. Rudwan, neuroradiolog Senior, Spitalul Ibn Sina, pentru revizuirea imaginilor și legendelor.