rezumat

vitamina B12 (denumită și cobalamină) are un rol biologic crucial, deoarece disponibilitatea sa intracelulară este necesară pentru sinteza ADN-ului. Cobalamina (Cbl) și acidul folic sunt strâns legate; ambele sunt implicate într-o cale metabolică comună. Imaginile clinice ale acestor deficiențe de vitamine se suprapun. Deficitul de cobalamină este o problemă semnificativă de sănătate publică, deoarece se estimează că afectează 10-15% dintre persoanele cu vârsta peste 60 de ani și este în general cauzat de malabsorbție, în majoritatea cazurilor rezultând din anemie pernicioasă (PA). Dimpotrivă, deficitul de folat este adesea cauzat de aportul insuficient . Manifestările clinice tipice ale acestei deficiențe de vitamine sunt anemia megaloblastică cu grade variabile de pancitopenie, glossită, malabsorbție și semne și simptome neurologice. La unii pacienți cu deficit de CBL și folat, anomaliile clasice hematologice, neurologice sau biochimice lipsesc . Diagnosticul precoce al deficienței de vitamina B12 și acid folic este critic, deoarece boala neurologică a deficienței Cbl poate fi ireversibilă dacă tratamentul, sigur și ieftin, este întârziat . Măsurarea Cbl seric total este testul standard de screening pentru evaluarea deficienței vitaminei B12, dar un „standard de aur” diagnostic în acest scop lipsește încă, în special în cazurile cu valori limită. Există limitări majore cu această abordare, iar tipul de test utilizat poate fi relevant. Sensibilitatea este de aproximativ 97%, iar specificitatea este limitată. Într-un studiu, specificitatea este de 90% la pacienții cu niveluri de Cbl sub 100 pg/ml, dar numai 60% cu niveluri de Cbl <200 pg/ml . Valorile fals crescute sunt cauzate de tulburări mieloproliferative, boli hepatice, supraaglomerare bacteriană intestinală, deficit congenital de transcobalamină (TC) II, oxid de azot și rareori de anticorpi circulanți la TC II, proteine serice mari de legare a vitaminei B12 și probleme analitice . Valorile fals scăzute pot fi observate cu deficit de folat, sarcină, mielom, SIDA și deficit de TC I. Nivelurile serice de folat scad în câteva zile de la dieta scăzută de folat; prin urmare, determinarea nivelurilor de folat de celule roșii din sânge (RBC) a fost susținută ca o măsură mai bună a depozitelor de țesut de folat. Aceste teste nu au, de asemenea, specificitate și sensibilitate. Nivelurile serice de folat cresc la pacienții cu deficit de Cbl și cu hemoliză; nivelurile fals scăzute de folat RBC apar, de asemenea, în deficitul de vitamina B12. La pacienții megaloblastici anemici, se recomandă evaluarea tuturor acestor parametri. Deficitul de vitamina B12 crește concentrația homocisteinei plasmatice totale (tHcy) și a acidului metilmalonic (MMA), în timp ce deficitul de folat crește doar concentrația de tHcy. Mulți autori recunosc tHcy și MMA ca fiind cei mai sensibili și mai timpurii indicatori ai stării vitaminei B12 și a folatului; cele două determinări ale metabolitului combinate au o sensibilitate de 99,8 % . În aceste studii, cei doi markeri metabolici sunt mai specifici decât nivelurile serice de Cbl; această opinie nu este unanimă . Creșterea MMA și tHcy împreună pot fi găsite cu defecte metabolice primare, insuficiență renală și hipovolemie, în timp ce tHcy singur poate crește abuzul de alcool și deficitul de vitamina B6 . Mai mult, în cadrul îngrijirii ambulatorii, nu numai Cbl, ci și nivelurile de MMA și tHcy fluctuează în timp și nici nu prezic și nici nu împiedică prezența tulburărilor hematologice sau neurologice receptive la Cbl . Vitamina B12 din ser este legată de proteine numite transcobalamină (TC): cea mai mare parte a cobalaminei este transportată pe TC I, numită și haptocorrin (HC); 20-30% este transportată pe TC II. Complexul tC II-cobalamină se numește holotranscobalamină (HoloTC) care este fracția metabolică activă. HoloTC Ria este prima metodă disponibilă pentru măsurarea HoloTC ; recent, a fost introdus un test automat pentru măsurarea HoloTC pe analizorul Abbott AxSYM . HoloTC, sau B12 „activ”, conține Cbl disponibil biologic; mai multe studii au arătat că HoloTC este cel mai timpuriu și mai specific marker al deficienței vitaminei B12, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili rolul acestui metabolit. Alcoolul are o varietate de efecte patologice asupra eritropoiezei: induce macrocitoza, anemia sideroblastică, anemia hemolitică și anemia megaloblastică care rezultă din deficiența nutrițională și/sau un efect toxic direct asupra precursorului eritroid și poate perturba în special metabolismul folatului ; această deficiență de vitamine poate fi atribuită inadecvării dietetice, malabsorbției intestinale, scăderii absorbției și retenției hepatice și creșterii excreției urinare. Într-un studiu anterior, nivelurile scăzute de folat seric au fost găsite la mai mult de două treimi din consumatorii de alcool . Metabolismul vitaminei B12 la alcoolici a fost investigat în ultimii ani și se crede că deficiența Cbl nu este frecventă la acești pacienți. În multe rapoarte, nivelurile serice de Cbl au fost găsite mai mari la alcoolici decât în grupul de control, dar, în general, rămân în intervalul de referință . Valorile fals crescute ale Cbl sunt cauzate de boli hepatice ; în special nivelurile serice crescute ale vitaminei B12 au fost găsite la alcoolicii cu boli hepatice , asociate și cu o concentrație CBL scăzută a țesutului hepatic . Măsurătorile concentrațiilor serice de B12 includ, de asemenea, analogi CBL inactivi metabolic (HC); prin urmare, epuizarea Cbl în țesut poate fi mascată de niveluri normale până la ridicate ale vitaminei B12 serice . Nivelurile crescute de Cbl se găsesc, de asemenea, în hepatita acută; necroza hepatocelulară poate determina eliberarea Cbl stocată în urma epuizării țesuturilor. Boala hepatică alcoolică duce la niveluri crescute de Cbl în ser, în ciuda scăderii concentrației totale de vitamina B12 a țesutului hepatic, însoțită de o scădere a distribuției HoloTC. Explicațiile posibile pentru acest fenomen pot fi eșecul ficatului deteriorat de a prelua Cbl din ser și / sau un depozit defect care determină scurgerea vitaminei B12 din ficat în circulație, unde se leagă predominant de HC; pe de altă parte, o concentrație diminuată de TC II și un clearance redus al HC pot fi rezultatul unei capacități hepatice de sinteză depreciate . Mai mult, un rol specific pentru abuzul de alcool poate fi asumat în inducerea unei deficiențe hematologice semnificative „funcționale” Cbl, așa cum o face expunerea la oxid de azot (care oxidează cob(I)alamin inactivând metionin sintaza). În același mod, pentru pacienții cu tulburări neurologice receptive la Cbl, în ciuda nivelurilor normale de CBL serice, Solomon a considerat un rol fiziopatologic pentru stresul oxidant (ca abuz de alcool) care duce la deficit de CBL „funcțional”. S-a constatat o corelație pozitivă semnificativă între CBL seric și enzimele hepatocelulare GGT, AST și ALT . Odată cu creșterea afectării hepatocelulare, CBL seric tinde, de asemenea, să fie mai mare și reflectă gradul de leziuni hepatice cauzate de alcool; titrurile serice crescute ale vitaminei B12 se corelează cu severitatea bolii, iar nivelurile în scădere au fost găsite în timpul remisiunii bolii .