faceți clic pentru versiunea mare

Tabelul 1. Codificarea asistenței critice pentru spitalist5, 10

sunt cererile dvs. de îngrijire critică expuse riscului de refuz sau rambursare la revizuire? Mai mulți plătitori au identificat un potențial crescut de discrepanțe de raportare a îngrijirii critice, ceea ce a dus la revizuirea direcționată a plății în avans a acestui cod.1 Unii plătitori au implementat o revizuire de 100% atunci când îngrijirea critică este raportată în alte setări decât spitalele spitalicești, spitalele ambulatorii sau departamentele de urgență.2 Pentru a asigura un rezultat de succes, asigurați-vă că documentația respectă principiile de bază ale orientărilor critical-care.

definind boala/leziunea critică

CPT și Centrele pentru Medicare& serviciile Medicaid (CMS) definesc „boala sau vătămarea critică” ca o afecțiune care afectează acut unul sau mai multe sisteme de organe vitale, astfel încât există o probabilitate mare de deteriorare iminentă sau care pune viața în pericol a stării pacientului (de exemplu, insuficiență a sistemului nervos central; insuficiență circulatorie; șoc; insuficiență renală, hepatică, metabolică și / sau respiratorie).3 timpul prestatorului trebuie să fie îndreptat exclusiv către pacientul în stare critică. Sunt necesare decizii extrem de complexe și intervenții de intensitate ridicată pentru a preveni declinul inevitabil al pacientului dacă este lăsat netratat. Plata poate fi efectuată pentru serviciile de îngrijire critică furnizate în orice locație rezonabilă, atâta timp cât îngrijirea oferită corespunde definiției îngrijirii critice. Serviciile de îngrijire critică nu pot fi raportate pentru un pacient care nu este bolnav critic, dar se întâmplă să se afle într-o unitate de îngrijire critică sau când un anumit medic tratează doar una dintre afecțiunile pacientului care nu este considerată boala critică.4

Exemple de pacienți care nu îndeplinesc criteriile de necesitate medicală Medicare, nu îndeplinesc criteriile de îngrijire critică sau care nu au o boală sau un prejudiciu de îngrijire critică și, prin urmare, nu sunt eligibili pentru plata îngrijirii critice:

• pacienți internați într-o unitate de îngrijire critică deoarece nu erau disponibile alte paturi de spital;
• pacienți internați într-o unitate de îngrijire critică pentru observarea atentă a asistenței medicale și/sau monitorizarea frecventă a semnelor vitale (de exemplu, toxicitate medicamentoasă sau supradozaj);
• pacienți internați într-o unitate de îngrijire critică deoarece normele spitalicești impun administrarea anumitor tratamente (de exemplu, perfuzii de insulină) în unitatea de îngrijire critică; și
• îngrijirea numai a unei boli cronice în absența îngrijirii unei boli critice (de exemplu, gestionarea zilnică a unui pacient cu ventilator cronic; gestionarea sau îngrijirea legată de dializă pentru o BRST).

aceste circumstanțe ar necesita utilizarea codurilor ulterioare de asistență medicală spitalicească (99231-99233), a codurilor inițiale de asistență medicală spitalicească (99221-99223) sau a codurilor de consultație spitalicească (99251-99255), atunci când este cazul.3,5

deoarece timpul de îngrijire critică este un serviciu cumulativ, furnizorii țin evidența timpului total pe parcursul unei singure zile calendaristice. Pentru fiecare dată și intrare la întâlnire, notele de progres ale medicului trebuie să documenteze timpul total în care au fost furnizate serviciile de îngrijire critică (de exemplu, 45 de minute).4 unii plătitori impun notarea „timpului de pornire și oprire” pe întâlnire (de exemplu, 10 până la 10:45 A.M.).

Cod acest caz

luați în considerare următorul scenariu: un spitalist admite un pacient în vârstă de 75 de ani la UTI cu insuficiență respiratorie acută. Petrece 45 de minute în timpul îngrijirii critice. Familia pacientului ajunge la scurt timp după aceea pentru a discuta despre starea pacientului cu un al doilea spitalist. Discuția durează încă 20 de minute, iar decizia privind starea DNR a pacientului este luată.

întâlnirile de familie trebuie să aibă loc la noptieră sau la unitatea / podeaua pacientului. Pacientul trebuie să participe, cu excepția cazului în care este incapabil din punct de vedere medical sau incompetent din punct de vedere clinic. O notație în diagramă ar trebui să indice incapacitatea pacientului de a participa și motivul. Timpul de întâlnire poate implica doar obținerea unui istoric medical și / sau discutarea opțiunilor de tratament sau a limitărilor tratamentului. Conversația trebuie să poarte direct asupra managementului pacientului.Întâlnirile 5,6 care au loc pentru consilierea durerii familiale (90846, 90847, 90849) nu sunt incluse în timpul îngrijirii critice și nu pot fi facturate separat.

nu luați în considerare timpul asociat cu actualizările periodice ale stării familiei sau Răspunsul la întrebări despre starea pacientului care nu au legătură cu luarea deciziilor.

discuțiile în familie pot avea loc prin telefon atâta timp cât medicul sună de la unitatea / etajul pacientului, iar conversația implică același criteriu identificat pentru întâlnirile de familie față în față.6

pacienții în stare critică necesită adesea îngrijirea mai multor furnizori.3 plătitorii implementează logica codului în sistemele lor care permit rambursarea pentru 99291 o dată pe zi atunci când sunt raportate de medici din același grup și specialitate.8 medici de diferite specialități pot raporta separat orele de îngrijire critică. Documentația trebuie să demonstreze că îngrijirea nu este duplicativă a altor specialiști și nu se suprapune cu aceeași perioadă de timp a oricărui alt medic care raportează servicii de îngrijire critică.

medicii de aceeași specialitate (doi spitaliști din aceeași practică de grup) factură și sunt plătiți ca un singur medic. Ora inițială de îngrijire critică (99291) trebuie îndeplinită de un singur medic. Timpul de îngrijire critică necesar din punct de vedere medical dincolo de prima oră (99292) poate fi îndeplinit individual de același medic sau colectiv cu un alt medic din același grup. Timpul cumulat al medicului trebuie raportat sub un număr de furnizor pe o singură factură pentru a preveni negările de la facturarea 99292 în mod independent (a se vedea „servicii de îngrijire critică: memento-uri de timp”).

când un medic și un asistent medical (NP) văd un pacient în aceeași zi calendaristică, raportarea asistenței critice este tratată diferit. O singură unitate de timp de îngrijire critică nu poate fi împărțită sau împărțită între un medic și un NP calificat. O persoană trebuie să îndeplinească întreaga cerință de timp a codului de serviciu raportat.

mai precis, spitalistul trebuie să îndeplinească individual criteriile pentru prima oră de îngrijire critică înainte de raportarea 99291, iar NP trebuie să îndeplinească individual criteriile pentru încă 30 de minute de îngrijire critică înainte de raportarea 99292. Același lucru este valabil dacă NP a furnizat ora inițială, în timp ce spitalistul a furnizat timpul suplimentar de îngrijire critică.

plătitorii care recunosc NPs ca furnizori independenți de facturare (de exemplu, Medicare și Aetna) necesită o factură „divizată”: o factură pentru 99291 cu NPI hospitalist și o factură pentru 99292 cu NPI NP.9 Acest lucru asigură acuratețea ratei de rambursare, deoarece medicul primește 100% din rata admisibilă, în timp ce NP primește 85%. În cazul în care factura 99292 este refuzată din cauza modificărilor sistemului plătitorului care nu permit facturarea separată a codurilor suplimentare, apelați cu documentația atât de către hospitalist, cât și de NP pentru a identifica circumstanțele și a revendica plata.

1. Cahaba Administratori de beneficii guvernamentale LLC. Notificare de revizuire orientată pe scară largă a plății anticipate-CPT 99291. Site-ul web al administratorilor de beneficii guvernamentale Cahaba LLC. Disponibil la: http://www.cahabagba.com/news/widespread-prepayment-targeted-review-notification-part-b/. Accesat La 4 Mai 2013.
2. First Coast Service Options Inc. Plată în avans editare de evaluare și management (E/M) Cod 99291. First Coast Service Options Inc. site-ul web. Disponibil la: http://medicare.fcso.com/Medical_documentation/249650.asp. Accesat La 5 Mai 2013.
3. Centre pentru Servicii Medicare și Medicaid. Manual de procesare a revendicărilor Medicare: Capitolul 12, Secțiunea 30.6.12 A. Centrele pentru site-ul Medicare și Medicaid Services. Disponibil la: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accesat La 5 Mai 2013.
4. Centre pentru Servicii Medicare și Medicaid. Manualul de procesare a revendicărilor Medicare: Capitolul 12, Secțiunea 30.6.12 B. disponibil la: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accesat La 5 Mai 2013.
5. Centre pentru Servicii Medicare și Medicaid. Manual de procesare a revendicărilor Medicare: Capitolul 12, Secțiunea 30.6.12 E. Centre pentru site-ul Medicare și Medicaid Services. Disponibil la http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accesat La 6 Mai 2013.
6. Abraham M, Ahlman J, Boudreau A, Connelly J, Levreau-Davis L. terminologia procedurală actuală ediția profesională 2013. Chicago: American Medical Association Press; 2012.
7. Novitas Solutions Inc. Evaluare & management: instrucțiuni de codificare specifice Serviciului. Novitas Solutions Inc. site-ul web. Disponibil la: http://www.novitas-solutions.com/em/coding.html. Accesat La 7 Mai 2013.
8. United Healthcare. Aceeași zi aceeași politică de serviciu-adăugarea de modificări. Site-ul United Healthcare. Disponibil la: http://www.unitedhealthcareonline.com/ccmcontent/ ProviderII/ UHC/en-US/Assets/ProviderStaticFiles/ProviderStaticFilesPdf/News/Network_Bulletin_November _2012_Volume_52.pdf. Accesat La 7 Mai 2013.
9. Centre pentru Servicii Medicare și Medicaid. Medicare revendicări Manual de prelucrare: Capitolul 12, Secțiune 30.6.12 I. Centre pentru Medicare și Medicaid Servicii site-ul web. Disponibil la: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accesat La 10 Mai 2013.
10. Centre pentru Servicii Medicare și Medicaid. Manual de procesare a revendicărilor Medicare: Capitolul 12, Secțiunea 30.6.12 G. Centre pentru site-ul Medicare și Medicaid Services. Disponibil la: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Accesat La 4 Mai 2013.