o abordare pas cu pas pentru închiderea unui PFO cu ICE

pasul unu

este important să se implementeze un standard abordare pentru poziționarea consolei Ice și obținerea imaginilor Ice. Poziționăm consola în partea stângă a capătului caudal al mesei, o conectăm printr-un cablu special la ecranul de monitorizare standard montat în laboratorul cath și folosim personal instruit nescrubbed pentru a obține și stoca imaginile ICE. Alternativ, consola poate fi acoperită cu un manșon steril și poziționată în partea dreaptă a capătului caudal al mesei. Acest lucru permite intervenționistului curățat sau asistentului să opereze mașina de gheață pe tot parcursul procedurii. Echipamentul necesar pentru o procedură standard de închidere PFO este listat în lista de echipamente pentru bara laterală de închidere PFO.

Pasul doi

obținem două accesuri venoase, de obicei în vena femurală dreaptă și preferăm să menținem teaca de gheață inferioară teaca dispozitivului de închidere PFO pentru a minimiza interacțiunea dispozitiv / gheață în timpul procedurii. Avansăm cateterul de gheață sub fluoroscopie printr-o teacă lungă (30 cm) pentru a evita manipularea cateterului în venele pelvine.

Pasul trei

după avansarea cateterului de gheață în atriul Mijlociu,2 administrăm heparină sistemică (70-100 U / kg) și continuăm studiul ICE al PFO și al structurilor adiacente.

• din atriul Mijlociu, o rotație în sensul acelor de ceasornic de 30 de centimetrii și o ușoară înclinare anterioară vor arăta vizualizarea acasă, ceea ce permite o evaluare rapidă a valvei tricuspide, a valvei aortice, a tractului de ieșire a ventriculului drept și adesea a valvei pulmonice.

• Din vizualizarea principală, pot fi obținute două vizualizări cheie pentru a ghida închiderea PFO: (1) vederea septală (axă lungă)poate fi obținută prin înclinarea posterioară a sondei ICE folosind butonul anterior-posterior (figurile 1A și 1B); și (2) vederea aortică (axă scurtă) poate fi obținută prin reducerea ușoară a rotației în sensul acelor de ceasornic a întregii sonde și aplicarea unei ușoare înclinări spre dreapta sau spre stânga folosind butonul din dreapta-stânga până când vârful sondei cateterului ICE este inferior valvei aortice, chiar deasupra valvei tricuspide (figura 1C).

Figura 1. Închidere PFO ghidată pe gheață cu un occluder septal Cardioform de 25 mm. Imagistica cu gheață Doppler bidimensională și color a PFO în vederea septală (vedere pe axa lungă) (A, B) și vederea aortică (vedere pe axa scurtă) (C). Implementarea dispozitivului în vederea axei lungi (D, E). Vizualizarea finală a axei scurte după implementarea dispozitivului (F). AV, valvă aortică; GSO, Ocluzor septal Cardioform Gore; LA, atriul stâng; LAx, axă lungă; Post LA, peretele atrial stâng posterior; RA, atriul drept; SAx, axă scurtă; SP, sept primum; SS, sept secundum; SVC, vena cava superioară.

interogarea septului și a structurilor sale adiacente în vizualizările axelor scurte și lungi permite o anchetă cuprinzătoare a anumitor caracteristici cu risc ridicat ale PFO care pot avea implicații tehnice importante asupra procedurii. Aceste caracteristici cu risc ridicat includ prezența unui tunel PFO lung> 8 mm, defect septal atrial concomitent sau sept fenestrat, anevrism septal atrial, sept gros secundum sau supapă proeminentă Eustachian sau rețea Chiari.

Pasul patru

apoi traversăm PFO folosind un cateter Goodale-Lubin (Medtronic) și un fir Amplatz drept (Cook Medical) în vederea axei lungi. Sub fluoroscopie, schimbăm firul drept cu un fir J-tip Amplatz Extra rigid (Cook Medical), Care este apoi avansat și parcat în vena pulmonară superioară stângă.

Pasul cinci

utilizarea ICE versus TEE pentru îndrumare procedurală nu influențează alegerea dispozitivului de închidere PFO. Două dispozitive pentru închiderea PFO sunt aprobate în Statele Unite: Occluderul septal Cardioform (Gore & Associates) și Occluderul AMPLATZER PFO (Abbott Vascular). Ambele sunt disponibile în trei dimensiuni: 20, 25 și 30 mm pentru Occluderul septal Cardioform și 18, 25 și 35 mm pentru Occluderul AMPLATZER PFO. Folosim Occluderul septal Cardioform de 25 mm sau Occluderul PFO Amplatzer de 25 mm pentru majoritatea pacienților, dar folosim adesea dispozitivele mai mici în inimile de dimensiuni mai mici și dispozitivele mai mari dacă există caracteristici PFO cu risc ridicat (de exemplu, anevrism septal, sept gros secundum). Alte dispozitive (Amplatzer cribriform occluder, Amplatzer septal occluder) sunt adesea utilizate off-label pentru a asigura etanșarea completă la pacienții cu caracteristici PFO cu risc ridicat.9,10

Pasul șase

avansăm sistemul de livrare a dispozitivului defect peste firul Amplatz Extra rigid în atriul stâng și apoi scoatem firul Amplatz Extra rigid. Ocluzorul septal Cardioform este de obicei preîncărcat în sistemul de livrare, ceea ce minimizează riscul de embolie aeriană. Cu toate acestea, este esențial să se mențină o conexiune umed-umed și să se evite inspirația profundă atunci când un dispozitiv Amplatzer este încărcat în sistemul de livrare, deoarece aceste situații prezintă un risc mai mare de embolie aeriană. Odată ce dispozitivul este avansat în atriul stâng, discul din stânga este scos și tras de sept (figura 1D). Menținând în același timp o ușoară remorcare a sistemului, discul din partea dreaptă este deconectat/implementat, permițând dispozitivului să fixeze complet PFO.

pasul șapte

poziția și sigiliul dispozitivului sunt confirmate de imagini de gheață Doppler bidimensionale și color în vizualizările axelor scurte și lungi. Se aplică apoi mecanisme de fixare specifice dispozitivului (test de remorcare pentru Amplatzer și blocare Buclă pentru Cardioform) și se efectuează o evaluare suplimentară cu ICE (figurile 1e și 1F). Când se asigură o poziție satisfăcătoare, stabilitate și etanșare, dispozitivul este eliberat sub gheață și îndrumare fluoroscopică. Procedura se încheie printr-un sondaj final de gheață cu o mișcare în sensul acelor de ceasornic a sondei, începând de la vederea de acasă pentru a exclude revărsarea pericardică. Hemostaza poate fi realizată cu o sutură de mătase de opt 0 și o presiune manuală suplimentară timp de 5 minute.

Video 1. Ilustrare fluoroscopică pas cu pas a închiderii PFO ghidate de gheață.

Video 2. Imagistica ecou Intracardiac a procedurii de închidere PFO.

alte considerații

complicații specifice ICE

procedura de închidere a PFO este asociată cu o siguranță excelentă folosind ghidarea TEE sau ICE.1,6 cu toate acestea, este important să se înțeleagă complicațiile neobișnuite care sunt specifice procedurilor ghidate de gheață. În primul rând, avansarea cateterului de gheață prin venele iliace și vena cavă inferioară poate duce la leziuni vasculare. Rezistența în timpul avansării sondei sau durerea abdominală bruscă în timpul procedurii trebuie investigată în continuare cu o venogramă pentru a exclude o complicație vasculară majoră. În al doilea rând, manipularea cateterului ICE poate induce adesea contracții atriale sau ventriculare premature sau bloc cardiac complet tranzitoriu, care de obicei se autolimitează și se rezolvă cu corectarea poziției cateterului. În al treilea rând, deși utilizarea gheții poate duce teoretic la mai multe complicații vasculare (puncție venoasă suplimentară) și efuziune pericardică, riscul acestor complicații cu închiderea PFO ghidată de gheață este foarte mic.6 în plus, traductoarele ICE au o rezoluție excelentă care permite detectarea precoce a efuziunii pericardice sau a tamponadei cardiace.11 în al patrulea rând, este posibil ca interacțiunile accidentale dintre sonda ICE și dispozitivul de închidere să poată duce la embolizarea dispozitivului. Cu toate acestea, într-o serie mare de închideri PFO ghidate de gheață, această complicație a fost extrem de rară/nedeclarată.12

concluzie

ICE oferă o alternativă sigură, simplă și rentabilă la TEE în ghidarea închiderii PFO percutanate. Factorii cheie în realizarea închiderii optime a PFO ghidată de gheață includ înțelegerea adecvată a dispozitivului ICE (knobologia, punctele forte și capcanele sale) și tehnicile adecvate de imagistică.

1. Alkhouli M, Sievert H, Holmes Dr .brevet foramen ovale de închidere pentru prevenirea accident vascular cerebral secundar. Eur inima J.

2. Hara H, Virmani R, Ladich E și colab. Brevet foramen ovale: patologie actuală, Fiziopatologie și stare clinică. J Sunt Coll Cardiol. 2005;46:1768-1776.

3. Shah AH, Osten M, Leventhal a și colab. Intervenție percutanată pentru tratarea sindromului platypnea-orthodeoxia: experiența din Toronto. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1928-1938.

4. Friedrich S, Ng PY, Platzbecker K, și colab. Patent foramen ovale și risc pe termen lung de accident vascular cerebral ischemic după operație. Eur Heart J. 2019; 40:914-924.

5. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, și colab. Brevet foramen ovale și accident vascular cerebral ischemic la pacienții cu embolie pulmonară: un studiu prospectiv de cohortă . Ann Intern Med.

6. Alqahtani F, Bhirud A, Aljohani S, și colab. Ecocardiografie intracardiacă versus transesofagiană pentru a ghida închiderea transcateter a comunicațiilor interatriale: tendință la nivel național și analiză comparativă. J Interv Cardiol. 2017;30:234-241.

7. Bartel T, Konorza T, Arjumand J, și colab. Ecocardiografia intracardiacă este superioară monitorizării convenționale pentru închiderea dispozitivului de ghidare a comunicațiilor interatriale. Circulație. 2003;107:795-797.

8. Alkhouli M, Hijazi ZM, Holmes Dr Jr, și colab. Ecocardiografia intracardiacă în intervențiile structurale ale bolilor de inimă. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:2133-2147.

9. Rigatelli G, Dell ‘ Avvocata F, Cardaioli P și colab. Rezultatele pe termen lung ale Ocluzorului Amplatzer cribriform pentru foramen ovale patent cu anevrism septal atrial asociat: impact asupra ratei de ocluzie și remodelarea funcțională a atriului stâng. Am J Cardiovasc Dis. 2012;2:68-74.

10. Giordano M, Gaio G, Santoro G și colab. Brevet foramen ovale cu anatomie complexă: compararea a două dispozitive diferite (dispozitiv occluder septal Amplatzer și dispozitiv occluder Amplatzer PFO 30/35). Int J Cardiol. 2019;279:47-50.

11. Ren JF, Marchlinski FE. Detectarea precoce a efuziunii pericardice iatrogene: importanța ecocardiografiei intracardiace. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3:127; autor răspuns 127-128.

12. Rigatelli G, Pedon L, Zecchel R, și colab. Rezultatele pe termen lung și complicațiile ecocardiografiei intracardiace-închiderea foramen ovale a brevetului asistat la 1.000 de pacienți consecutivi. J Interv Cardiol. 2016;29:530-538.