cazurile de celulită și infecții mai profunde ale țesuturilor moi sunt atribuite încălcării barierei protectoare a pielii de către organismele bacteriene. În aceste contexte, cele mai frecvent întâlnite organisme sunt streptococi hemolitici (de exemplu, Streptococcus pyogenes) și Staphylococcus aureus1. Acești agenți patogeni virulenți colonizează frecvent pielea și sunt astfel responsabili pentru majoritatea covârșitoare a cazurilor de celulită. Alți agenți etiologici sunt mult mai puțin obișnuiți și, în general, asociați cu expuneri specifice și moduri de traumă.

povestea acestui pacient despre o mușcătură/zgârietură de pisică care precede direct apariția simptomelor a ridicat îngrijorări pentru infecția cu agenți patogeni zoonotici asociați cu pisicile. Infecțiile plăgilor mușcate sunt adesea polimicrobiene care reflectă flora orală/ginigivală normală a animalului. Organismele cel mai frecvent recuperate de la mușcăturile de pisică includ:

• Pasteurella multocida (75%)
• streptococi (46%)
• S. aureus (35%)
• Neisseria spp. (35%)
• Moraxella spp. (35%)
• Fusobacterium spp. (33%)
• Porphryomonas (30%) (24)

Image 1	Image 2

Image 3	Image 4

Dog bites are less likely to become infected than cat bites (5% vs 80%). Organisms recovered in culture of dog bite wounds include:

• streptococci (46%)
• S. aureus (46%)
• Neisseria (32%)
• Fusobacterium (32%)
• Pasteurella canis (26%)
• P. multocida (22%) (24)

colorația Gram a bulionului de cultură pozitivă a sângelui a demonstrat organisme Gram-negative cu forme distincte de cocco-bacilar sau de tijă mică (imaginea 1). Organismele cu acest aspect de pată Gram sunt oarecum neobișnuite. Cele mai frecvente izolate ale fluxului sanguin Gram-negativ, organismele Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Enterobacter etc.) și Pseudomonas, au un aspect mai distinct de pete gram-rod și sunt mai mari. Haemophilus este coccobacilar, dar rareori izolat din sânge. Izolatele de sânge și mai rare ale Francisella tularensis și Brucella spp. sunt organisme coccobacilare distincte, asociate cu expuneri zoonotice și de mediu foarte specifice.

de asemenea, este de remarcat faptul că acest organism a crescut bine atât pe sânge (Imaginea 2), cât și pe Agari de ciocolată (Imaginea 3), dar nu pe agar MacConkey (imaginea 4). Selectivitatea agarului MacConkey este atribuită sărurilor biliare și violetei cristaline amestecate în agar. Aceste componente inhibă creșterea bacteriilor Gram-pozitive, permițând simultan creșterea majorității bacteriilor Gram-negative2. Cele mai frecvente Gram-negative izolate din infecțiile umane sunt Enterobacteriaceae, Escherichia coli fiind cea mai frecvent întâlnită în cazurile de infecții ale tractului urinar și bacteremie3. Enterobacteriaceae înflorește în medii care sunt în mod normal bogate în bilă, cum ar fi tractul gastro-intestinal inferior și, ca atare, nu sunt inhibate de prezența sărurilor biliare în agar. Absența creșterii pe agar MacConkey sugerează că organismul de la acest pacient nu este unul dintre membrii tipic întâlniți ai familiei Enterobacteriaceae.

infecții cu Pasteurella (cu P. multocida sau alte Pasteurella spp.) au o gamă largă de prezentări clinice. Infecțiile cutanate și ale țesuturilor moi, ca în cazul acestui pacient, sunt cele mai frecvente. Aceste infecții sunt de obicei asociate cu mușcăturile de pisică și, într-o măsură mai mică, cu mușcăturile de câine. Un studiu realizat de Francis și asociații publicat în 1975 a raportat că din 100 de cazuri de Pasteurella multocida izolate de rănile provocate de animale de companie, 76% au fost legate de mușcături de pisică, iar restul de 24% de mușcături de câine4. Celulita localizată cu eritem, indurație și sensibilitate apare la locul inoculării și poate progresa rapid. Dacă rănile superficiale nu sunt tratate corespunzător, țesuturile mai profunde se pot infecta cu formarea abceselor. De asemenea, au fost raportate cazuri de osteomielită Pasteurella multocida ca urmare a extinderii directe a rănilor inițial superficiale5. Cazurile de artrită septică cauzate de Pasteurella multocida, fie prin extensie directă, fie prin răspândire hematogenă, au fost, de asemenea, raportate rar6.

atât infecțiile tractului respirator superior, cât și cele inferioare pot fi cauzate și de speciile Pasteurella. Prezentarea clinică este adesea variată și nespecifică, incluzând sinuzită, bronșită și pneumonie. Severitatea simptomelor variază, de asemenea, foarte mult, iar infecțiile respiratorii inferioare pot progresa spre empiem sincer. Există, de obicei, o boală a căilor respiratorii subiacente la pacienții afectați, cel mai adesea bronșită cronică, bronhiectază, boală pulmonară obstructivă cronică sau un alt proces infecțios respirator antecedent7, 8.

în general, bacteremia este o prezentare inițială mai puțin frecventă pentru infecția cu Pasteurella. Cu toate acestea, ca și în cazul acestui pacient, se poate dezvolta bacteremia secundară9. Într-adevăr, aproape toate cazurile de bacteremie Pasteurella pot fi urmărite înapoi la o altă infecție primară. În cazuri rare, Pasteurella transmisă prin sânge poate semăna valve cardiace native sau protetice, rezultând endocardită infecțioasă10.

există, de asemenea, o multitudine de prezentări rar întâlnite ale infecției cu Pasteurella,inclusiv meningită,endoftalmită și peritonită11, 12, 13. În unele cazuri, Istoricul expunerii potențiale la Pasteurella este neclar, deși diseminarea secundară a organismului de la un loc ocult de inoculare este calea presupusă de infecție.

populațiile cu cel mai mare risc de a dezvolta infecții cu Pasteurella sunt, nu este surprinzător, cele care sunt expuse frecvent la animale, domesticite sau altfel – fermieri, crescători de animale, veterinari, lucrători în abatoare și proprietari de animale de companie obișnuite. Cu toate acestea, în unele cazuri infecțioase este posibil să nu existe o sursă definitivă de expunere. După cum sa menționat anterior, pot exista sau nu afecțiuni medicale preexistente care predispun la anumite tipuri sau sechele ale infecției cu Pasteurella (de exemplu, dermatologice, pulmonare).

interesant, în ciuda faptului că este un organism Gram-negativ, speciile Pasteurella sunt aproape întotdeauna susceptibile la penicilină14. Prin urmare, în cazuri simple de infecție, penicilina orală este adesea antimicrobiană preferată pentru tratament odată ce organismul a fost identificat. Mai puțin frecvent, au fost întâlnite cazuri de specii de Pasteurella rezistente la penicilină, producătoare de lactamază, în special în izolatele respiratorii15; cu toate acestea, adăugarea inhibitorilor de lactamază la un medicament cu penicilină (de exemplu, amoxacilină-acid clavulanic, ampicilină-sulbactam, piperacilină-tazobactam) este raportată a fi eficientă împotriva acestor tulpini. Datorită acestui avantaj, astfel de combinații de inhibitori de lactam-lactam-lactamază sunt terapia antimicrobiană empirică recomandată pentru mușcăturile de pisici, deoarece până la 80% se pot infecta. În plus, deoarece coinfecțiile cu organisme precum Staphylococcus aureus nu sunt rare, astfel de medicamente combinate oferă o acoperire suplimentară în majoritatea cazurilor16.

speciile Pasteurella sunt, în general, sensibile și la fluorochinolone și pot fi, de asemenea, utilizate pentru terapia antimicrobiană inițială, empirică cu spectru larg și continuată dacă există dovezi de răspuns la tratament. Opțiunile Alternative pentru tratament includ medicamente cefalosporine cu spectru larg (generație ulterioară) și tetracicline, cum ar fi doxiciclina 17. Pasteurella spp. sunt adesea rezistente la cefalosporine de primă generație, eritromicină și clindamicină18. Există rapoarte rare de rezistență la tetraciclină.

testarea susceptibilității poate fi efectuată pentru a defini în continuare opțiunile terapeutice în cazuri mai grave. În mod specific, Institutul de standarde clinice și de laborator (CLSI) definește atât difuzia discului, cât și microdiluția bulionului concentrația minimă de inhibitor (MIC) criterii interpretative pentru o serie de antibiotice în documentul lor de orientare pentru testarea susceptibilității bacteriilor fastidioase și rareori izolate19. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, testarea susceptibilității de rutină a Pasteurella izolate nu este întotdeauna necesară pentru tratamentul pacienților. Cele mai frecvente izolate din rănile animalelor (inclusiv Pasteurella) pot fi pur și simplu tratate empiric, de asemenea, cu înțelegerea faptului că infecția poate fi polimicrobiană. În schimb, testarea susceptibilității izolatelor din locuri altfel sterile (de exemplu, culturi de sânge) și unele infecții respiratorii poate fi justificată pentru a optimiza tratamentul vizat.