am fost chemați la secția de terapie intensivă pentru a vedea un bărbat de 52 de ani cu boală renală în stadiu final la hemodializă săptămânală care a avut o revărsare pericardică mare și dispnee în creștere cu activitate. Avea o frecvență respiratorie de 18/minut, o frecvență cardiacă de 77 / minut și o tensiune arterială de 130/72 fără Pulsus paradoxus. A existat o creștere ușoară a presiunii venoase jugulare, plămâni limpezi, sunete normale ale inimii, fără ascită sau edem. Radiografia toracică a arătat congestie pulmonară minimă și o siluetă cardiacă mare. O electrocardiogramă (ECG) a demonstrat ritmul sinusal cu hipertrofie ventriculară stângă (LVH). O ecocardiogramă a arătat o revărsare pericardică mare, dar nu există dovezi de colaps diastolic al ventriculului drept (RV) sau al atriului drept (RA). Trebuie să facem o pericardiocenteză la acest pacient?

înainte de a răspunde la această întrebare, Să analizăm ce cauzează o revărsare pericardică și cum, când și unde să facem pericardiocenteza. Toți cei care lucrează în laboratorul de cateterie ar trebui să se familiarizeze cu această procedură de salvare a vieții pentru complicația cunoscută a perforației cardiace care poate însoți intervențiile cardiace coronariene sau structurale.

De ce apare o revărsare pericardică?pericardul are 2 straturi. Spațiul dintre membranele pericardice exterioare (viscerale) și interioare (parietale, pe suprafața inimii) conține în mod normal aproximativ 10-20 ml de lichid și acționează pentru a lubrifia inima în mișcare și a o menține aproximativ centrată în piept. Inflamația, rănirea, trauma și infecția pot produce o revărsare de lichid sau sânge din membranele pericardice. Presiunea normală în spațiul pericardic este aproape de zero. Rata de acumulare a fluidului pericardic și conformitatea (rigidă sau extensibilă) a pericardului au ca rezultat o acumulare de presiune în spațiul pericardic (Figura 1). Când presiunea pericardică este egală sau depășește presiunea atrială dreaptă (RA), camera RA se poate prăbuși în timpul inspirației. În mod similar, atunci când presiunea pericardică depășește presiunea diastolică RV, colapsul interior în loc de expansiunea normală spre exterior a RV este ușor de recunoscut pe ecoul 2D.

simptomele asociate cu o revărsare pericardică includ dispnee, disconfort toracic atipic, amețeli (de la tensiunea arterială scăzută), palpitații și edem periferic (de la presiuni cardiace drepte ridicate). Simptomele insuficienței cardiace sugerează o ieșire cardiacă compromisă din cauza incapacității de a umple complet ventriculele și, prin urmare, un volum redus de accident vascular cerebral. Pe măsură ce efuziunea devine mai mare, umplerea afectată se înrăutățește și atât debitul cardiac, cât și tensiunea arterială scad, în cele din urmă la niveluri insuficiente pentru a susține viața. Această afecțiune se numește tamponadă, un diagnostic clinic, care pune viața în pericol și este notat clinic prin tahicardie, hipotensiune arterială, presiune îngustă a pulsului și vene ridicate ale gâtului. În acest moment în cursul revărsării pericardice, pericardiocenteza este o tehnică de salvare a vieții.

nu toate efuziunile pericardice produc tamponadă. Pericardiocenteza este, de asemenea, utilă pentru a face diagnosticul corect și gestionarea directă a efuziunilor pericardice mai puțin acute sau cronice fără tamponadă sinceră. Fiecare echipă de laborator cath și operatorii au tratat astfel de pacienți și ar trebui să aibă suficientă pregătire și experiență pentru a efectua pericardiocenteza rapid și pentru a preveni consecințele hipoperfuziei datorate tamponadei.

unde ar trebui să efectuăm pericardiocenteza?

Pericardiocenteza poate fi efectuată la patul secțiilor, în unitatea de îngrijire critică, Departamentul de urgență, sala de operație sau în laboratorul de cateterism. Preferința mea este întotdeauna laboratorul de cateterie, cu excepția cazului în care pacientul este grav bolnav și hipotensiv și nu există timp pentru a apela la laboratorul de cateterie. Prefer laboratorul de cateterie pentru că avem toate echipamentele noastre, o echipă calificată, fluoroscopie bună și un mediu de lucru familiar, cu spațiu pentru echipamente de imagistică ecocardiografică. În plus, putem măsura cu ușurință presiunile pericardice, RA și arteriale nu numai pentru a confirma diagnosticul, ci și pentru a demonstra rezoluția efuziunii și hemodinamica anormală a acesteia. Deși monitorizarea presiunii pericardice nu este esențială, este important să se documenteze dovezi ale tamponadei cardiace și să se arate rezoluția presiunii pericardice și revenirea presiunii arteriale și a debitului cardiac.

etapele pericardiocentezei

1. Pregătiți-vă site-ul de acces. Ca și în cazul majorității procedurilor din laboratorul cath, există mai multe modalități de a face acest lucru, dar preferăm metoda utilizată în mod obișnuit a abordării subxifoide (Figura 2). Alte laboratoare și operatori favorizează alte căi de acces, cum ar fi spațiul intercostal stâng 3 sau apex, în funcție de experiența lor și de locația și volumul efuziunii pericardice. Abordarea subxifoidă evită potențialul de lacerare a arterei toracice coronare și interne de către AC.

2. Poziționați pacientul în laboratorul de cateterizare la un unghi de 30 până la 45 de grade, pentru a permite fluidului pericardic să se adune pe suprafața inferioară a inimii. Palpați procesul subxifoid, la aproximativ o lățime a degetului sub marginea coastei. Această locație evită dificultatea avansării cateterului prin țesutul fibros mai aproape de partea inferioară a sternului în sine.

3. Pregătiți steril site-ul și drapați, acoperind totul, cu excepția unei mici zone din jurul procesului subxifoid. Administrați anestezie locală, de obicei lidocaină peste locul anticipat de puncție a acului.

4. Introduceți acul pericardic. Avansați acul prin piele la început perpendicular pe piept, apoi înclinat mai jos până la un plan aproape paralel cu podeaua, deplasându-vă sub procesul subxifoid spre umărul stâng. Mai multă lidocaină poate fi administrată ușor prin acul pericardic pe măsură ce este avansat. Dacă pacientul este obez, poate fi necesar un ac mai lung și o anumită forță pentru a înclina seringa sub procesul subxifoid spre inimă. Pentru a măsura presiunile pericardice, un robinet de pe ac este conectat la o linie de presiune și traductor.

pentru pericardiocenteza electivă, presiunile cardiace drepte sunt măsurate cu un cateter cu vârf de balon introdus printr-o venă mare a brațului sau piciorului. RA, RV și artera pulmonară (PA) sunt măsurate pentru a evalua egalizarea presiunilor diastolice pe partea dreaptă (și mai târziu pentru a documenta schimbarea cu îndepărtarea fluidului). Înainte de a intra în pericard, cateterul PA este repoziționat în atriul drept pentru monitorizarea continuă a presiunii RA în timpul puncției pericardice și drenajului de efuziune. O teacă 5 Franceză (F) poate fi plasată într-o arteră femurală pentru monitorizarea presiunii arteriale.

5. Avansați acul în spațiul pericardic. Trecerea acului prin piele poate bloca acul cu țesut subcutanat. Spălați orice țesut care s-ar fi putut acumula în timpul trecerii înainte de a intra în pericard, o membrană fibroasă dură. Aveți grijă când avansați acul prin diafragmă, deoarece presiunea excesivă înainte poate duce la un salt brusc prin pericard într-o cameră cardiacă.

6. Confirmați poziția intra-pericardică cu hemodinamică sau imagistică cu contrast ecou. Pe măsură ce acul avansează, lichidul colorat sau sângele din seringă semnalează intrarea probabilă în pericard (rețineți că efuziunile cronice sunt adesea galbene clare, ocazional serosanguine sau, mai puțin frecvent, maro închis. Efuziunile Acute rezultate din traume, cancer sau perforarea arterei sunt sincer sângeroase). Presiunea pericardică poate fi observată la rotirea robinetului și ar trebui să fie aproape aceeași cu presiunea RA în tamponadă (Figura 3). În cazul în care presiunea arată forma de undă RV, acul a mers prea departe și ar trebui tras înapoi în spațiul pericardic. Ghidarea ecocardiografică confirmă, de asemenea, poziționarea corectă. Figura 4a prezintă imagini ecocardiografice ale unei revărsări pericardice mari. După intrarea în spațiul pericardic, o injecție de 5 până la 10 ml de soluție salină agitată prin ac apare ca contrast microbubble și confirmă poziția acului intra-pericardic (figura 4b). Dacă vârful acului se află într-o cameră cardiacă (de exemplu, RV), bulele vor fi văzute în cavitatea RV și vor fi dispersate rapid prin ejecția RV.

7. Așezați cateterul de drenaj pericardic. Acul este schimbat peste un fir de ghidare pentru un cateter cu mai multe găuri laterale. Presiunile pericardice și RA sunt măsurate din nou, efuziunea este aspirată și presiunile sunt măsurate încă o dată după ce spațiul pericardic este gol (figura 4c). Dacă cateterul nu se va scurge sau poziția exactă a cateterului este incertă, poate fi injectată o cantitate mică de mediu de contrast radiografic pentru a vedea problema. Mediul de Contrast se acumulează în porțiunea dependentă a spațiului pericardic, dar se spală rapid dintr-un spațiu vascular, dacă o cameră cardiacă a fost introdusă din greșeală. Lichidul pericardic sângeros se poate datora bolii cronice sau traumei acute a procedurii. Efuziunile sângeroase cronice au o valoare hematocritului mai mică decât sângele intravascular și nu se vor coagula rapid atunci când sunt plasate într-un tub roșu.

8. Obțineți ecocardiograme seriale înainte și după îndepărtarea cateterului de drenaj pericardic pentru a confirma absența re-acumulării fluidului. Îndepărtați scurgerea pericardică după 24-48 de ore. Dacă lichidul reapare, luați în considerare o fereastră pericardică chirurgicală. o explicație mai completă a pericardiocentezei poate fi găsită în manualul de cateterizare cardiacă, ediția a 5-a.1

trebuie drenat fiecare revărsat pericardic?

desigur, răspunsul este nu. Numai acele efuzii moderate până la mari în care cauza efuziunii este critică pentru diagnostic (de exemplu, cancer) și rămâne necunoscută sau în care compromisul hemodinamic este eminent sau prezent, ar trebui să fie exploatate imediat. Pacienții stabili cu efuzii pericardice în contextul unei boli virale, insuficiență renală sau leziuni post-chirurgicale sau post-traumatice pot fi observate prin ecocardiografie în serie. Decizia este mai dificilă la pacienții asimptomatici cu efuzii pericardice care au dovezi ecocardiografice de presiune pericardică ridicată cu colaps al camerei diastolice. Această constatare este considerată a fi un precursor al colapsului hemodinamic și este adesea o indicație pentru efectuarea pericardiocentezei. Decizia de a atinge este ușoară la pacienții cu constatări clasice de tamponadă, după cum sa menționat mai sus, cu hipotensiune arterială, tahicardie și Pulsus paradoxus.

ce i-am făcut pacientului nostru?

pacientul nostru a avut dispnee, dar nu tahicardie (77 / minut), tensiune arterială normală (130/72, fără Pulsus paradoxus) și nu cântă periferice de presiuni mari, pe partea dreaptă. Deși ecocardiograma a arătat o revărsare pericardică mare, nu au existat dovezi de colaps diastolic RV sau RA. Deoarece echipa de îngrijire a fost preocupată de etiologia efuziunii, am decis electiv să efectuăm pericardiocenteza pentru diagnostic. Hemodinamica a arătat o presiune crescută a RA, dar presiunea pericardică a fost întotdeauna mult sub presiunea RA, confirmând absența tamponadei sau chiar a fiziologiei pre-tamponadei (Figura 5). Ne-am fi mișcat rapid dacă ar fi existat mai multe semne clinice sau ecocardiografice ale fiziologiei pre-tamponadei. Hemodinamica procedurii a sugerat disfuncția diastolică sau supraîncărcarea volumului legată de dializă pentru a explica dispneea, dar presiunea pericardică nu a fost un factor care a contribuit.

ca o mare varietate de pacienți prezenți cu efuzii pericardice la instituția dvs., sper că veți lua în considerare această revizuire și vă veți spori perspectiva asupra momentului, cum și în cine să efectuați pericardiocenteza.