bloc combinat Interscalen-Plex Cervical ghidat cu ultrasunete pentru anestezie chirurgicală în fracturile claviculare: un studiu observațional retrospectiv
rezumat
obiectiv. Ne propunem să raportăm experiențele noastre cu privire la implementarea tehnicii combinate interscalen-bloc plexului cervical (ciscb) ghidată cu ultrasunete ca metodă unică de anestezie în chirurgia de reparare a fracturilor claviculare. Materiale și metode. Diagramele pacienților, care au suferit o intervenție chirurgicală de fractură claviculară prin această tehnică, au fost revizuite retrospectiv. Am folosit o tehnică combinată interscalenă-bloc Plexus cervical, ghidată cu ultrasunete în plan, cu o singură inserție, cu injecție dublă. În timpul performanței fiecărui bloc, zonele blocului au fost vizualizate folosind un traductor liniar, iar acele au fost avansate folosind tehnica în plan. Au fost evaluate ratele de succes și complicații. Rezultate și discuții. 12 pacienți au suferit o intervenție chirurgicală cu fractură claviculară. Anestezia regională chirurgicală a fost realizată în 100% din blocuri. Niciunul dintre pacienți nu a necesitat conversia la anestezie generală în timpul intervenției chirurgicale. Nu au existat apariții de complicații acute. Concluzii. Blocul combinat interscalen-Plex cervical ghidat cu ultrasunete a fost o metodă de anestezie regională de succes și eficientă în repararea fracturilor claviculare. Studiile comparative Prospective ar raporta superioritatea tehnicii regionale față de anestezia generală.
1. Introducere
fracturile claviculare reprezintă 35% din leziunile centurii umărului și apar, în general, după traume contondente. Pentru fracturile claviculare deplasate cu mai mult de 2 cm de scurtare, recomandarea actuală este gestionarea operativă cu reducere deschisă și fixare internă .
chirurgia claviculei se efectuează de obicei sub anestezie generală. Orice metodă de anestezie regională pentru repararea unei fracturi claviculare nu a fost descrisă și nu este efectuată în mod obișnuit în practica curentă de anestezie. Deși blocurile nervoase periferice sunt utilizate în mod obișnuit pentru o mare varietate de proceduri chirurgicale pe extremitatea superioară, există foarte puține rapoarte privind anestezia regională pentru chirurgia claviculei. În literatura de specialitate, strategiile intervenționale propuse pentru fracturile claviculare includ blocurile superficiale ale plexului cervical, blocurile combinate ale plexului cervical-plexul cervical profund și blocurile plexului brahial interscalen. Aceste tehnici sunt de obicei utilizate pentru analgezia claviculei . Alegerea blocului nervos optim pentru anestezia claviculei necesită o înțelegere aprofundată a inervației, care rămâne controversată. Inervația senzorială a claviculei a fost atribuită fie plexului cervical, fie brahial .
tehnicile ghidate cu ultrasunete au permis Anesteziștilor să reducă dozele de medicamente anestezice locale și să efectueze blocuri mai reușite . Deoarece dozele anestezice locale au fost reduse cu utilizarea USG și au fost administrate doze mai mici, au devenit posibile blocuri combinate sau multiple.în ceea ce privește anatomia neuronală și experiența clinică, blocul combinat interscalen-Plex cervical pare a fi un bloc eficient și poate fi o metodă promițătoare pentru o anestezie chirurgicală suficientă în chirurgia claviculei. Înțelegem din foarte puține rapoarte de caz că blocurile plexului brahial interscalen și blocurile combinate ale plexului interscalen-cervical sunt utilizate ca o singură modalitate anestezică pentru chirurgia claviculei în unele spitale . Până în prezent, nu există nici un studiu prospectiv, nici o metodă de anestezie regională bine stabilită pentru chirurgia claviculei.
obiectivul analizei noastre retrospective este de a demonstra că blocul combinat interscalen-Plex cervical este eficient și sigur ca metodă unică de anestezie pentru pacienții supuși reparării fracturilor de claviculă. Prezentăm o serie de cazuri de fracturi claviculare care au fost operate sub blocuri combinate de plex interscalen-cervical.
2. Materialele și metodele
diagramele pacienților au fost revizuite retrospectiv începând cu luna mai 2014. Toți pacienții au fost informați despre tratament, chirurgie și metoda anesteziei înainte de procedură. Au fost obținute consimțăminte informate pentru metoda chirurgicală și anestezie. Au fost evaluate succesul blocării, complicațiile acute ca puncție arterială accidentală, formarea hematomului, detresă respiratorie, sindromul Horner, pneumotorax și semne de toxicitate anestezică locală.
2.1. Metoda anesteziei
definim această tehnică ca bloc de plex cervical interscalen-intermediar combinat cu o singură inserție ghidată cu ultrasunete în plan, cu injecție dublă. Blocurile plexului Cervical combinate cu blocurile interscalene au fost efectuate sub îndrumare cu ultrasunete (LOGIQ P5, GE Healthcare, Milwaukee, WI, SUA). Pielea a fost preparată folosind o soluție antiseptică, iar traductorul a fost îmbrăcat cu un capac steril. Pentru realizarea blocurilor a fost utilizat un traductor liniar de 12 megahertzi (GE Healthcare, Milwaukee, WI, SUA). Partea aferentă a pacientului a fost scanată prin ultrasunete într-o orientare transversală peste gât, cu markerul sondei orientat lateral la nivelul canelurii interscalene (Figura 1). A fost identificată o vedere pe axa lungă a rădăcinilor plexului brahial, a mușchiului sternocleidomastoid (SCM), a mușchiului scapulei levator, a arterei carotide, a venei jugulare și a mușchilor scaleni anteriori și medii (Figura 2).
blocurile au fost realizate folosind un ac bloc de 5 centimetri (Stimuplex Ultra, Braun, Melsungen, Germania). Inițial, un bloc interscalen a fost realizat sub îndrumarea SUA. Traductorul american a fost plasat transversal pe gât la nivelul polului superior al cartilajului tiroidian și apoi ușor aliniat lateral unde rădăcinile nervoase au fost observate între mușchii scaleni anteriori și mijlocii la canelura interscalenă. Locul de inserție a acului a fost determinat sub îndrumarea SUA ca punct în care începe granița posterolaterală a mușchiului SCM. Poziția țintă finală a acului a fost imediat posterioară spațiului dintre rădăcinile C5 și C6 (Figura 3). Acul a fost introdus lateral la marginea posterioară a mușchiului SCM și avansat sub îndrumarea SUA folosind tehnica in-plane. 0,5 ml / kg de medicament anestezic local (0,5% bupivacaină) a fost administrat sub vizualizarea în timp real a distribuției anestezice locale. După efectuarea blocului interscalen, acul a fost retras și redirecționat către plexul cervical. Blocul plexului cervical a fost efectuat ca un bloc plan în fascia prevertebrală posterioară mușchiului SCM. A fost identificată fascia hiperechoică a mușchiului SCM de pe marginea posterolaterală, iar acul a fost avansat de-a lungul marginii posterioare a mușchiului SCM sub îndrumarea SUA în timp real până la punctul nervos al gâtului. Vârful acului a fost poziționat pentru a injecta anestezic local adânc în mușchiul SCM de-a lungul marginii sale posterolaterale conice, dar superficial la fascia prevertebrală (Figura 4).
la acest nivel, vizualizarea nervilor poate fi dificilă și uneori nu poate fi identificată și nu este necesară determinarea structurilor nervoase în planul fascial. Am procedat la injectare pentru a umple planul posterior al mușchiului SCM, unde există nervii cervicali pentru a obține un bloc eficient al plexului cervical și anestezie chirurgicală. Distribuția medicamentului anestezic local a fost vizualizată în timpul procedurii (figurile 3 și 4). Jumătate din volumul total al medicamentului anestezic local a fost administrat pentru blocurile interscalene, iar jumătatea rămasă a fost administrată pentru blocurile plexului cervical. Blocarea motorului a fost determinată de pierderea răpirii umărului, iar blocarea senzorială a fost evaluată folosind testul pinprick la locul intervenției chirurgicale. Pacientul a fost, de asemenea, verificat pentru durere cu mobilizarea brațului și palparea claviculei de către chirurg. Un bloc de succes a fost definit ca unul care nu a necesitat conversia la anestezie generală. Analgezia postoperatorie a fost obținută prin tramadol intravenos atunci când este necesar. Deoarece această procedură afectează și nervul frenic, nu a fost efectuată la cei cu boli cardiace sau respiratorii coexistente.
statisticile Descriptive ale studiului sunt calculate, iar datele au fost analizate folosind programul SPSS Statistics 21.0 (IBM Corporation, NY, SUA). Datele cantitative continue au fost exprimate ca număr, medie și deviație standard, iar datele calitative au fost exprimate ca număr și procent.
3. Rezultate
caracteristicile pacientului sunt rezumate în tabelul 1. În total, 12 pacienți au suferit o operație de claviculă. Unsprezece pacienți au suferit o reducere deschisă și o fixare internă a fracturii claviculei (Figura 5). Un pacient a suferit îndepărtarea implantului din claviculă. Unul dintre pacienți avea boală hepatică, iar un pacient avea diabet zaharat. Istoricul medical anterior al altor pacienți nu a fost remarcabil.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
pacienții au fost transportați în sala de operație unde s-au aplicat monitoare standard (Electrocardiograf, tensiune arterială neinvazivă și pulsoximetrie). Toate blocurile au fost efectuate în sala de operație. Măsurile de resuscitare au fost prezente în timpul executării blocurilor și în timpul operației. Toate operațiile au fost efectuate în poziție supină.
toți pacienții și-au încheiat operațiile sub anestezie regională și niciun pacient nu a necesitat conversia la anestezie generală. Unul dintre pacienți s-a plâns de dureri ușoare la inițierea intervenției chirurgicale. Un alt pacient a simțit durere cu manipularea claviculei și a necesitat o sedare mai profundă. 50 micrograme de fentanil și 50 miligrame de ketamină au fost administrate intravenos pacienților, iar operațiile au continuat fără evenimente. Nu a fost nevoie de medicamente anticolinergice, deoarece nu a fost observat niciun efect secundar al ketaminei. Am considerat acești pacienți ca fiind de succes, deoarece ambii pacienți nu au avut nevoie să fie intubați și au continuat să aibă respirație eficientă în cursul rămas. Nu am detectat o schimbare semnificativă a tensiunii arteriale și a ritmului cardiac intraoperator. Nu au apărut complicații chirurgicale și complicații precoce legate de blocuri. Niciunul dintre pacienți nu a dezvoltat sindromul Horner. Rezultatele intervenției chirurgicale și anesteziei sunt rezumate în tabelul 2.
|
||||||||||
We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. Satisfacția Chirurgilor a fost bună și niciunul dintre ei nu a declarat opinie negativă despre metoda anesteziei. Ei au fost în favoarea acestei metode, care poate fi utilă în special pentru pacienții cu risc ridicat.
4. Discuție
această serie de cazuri a demonstrat că un bloc combinat interscalen-intermediar al plexului cervical sub îndrumare ecografică este fezabil în chirurgia fracturii claviculare. Înainte de ultrasunete, dozele anestezice locale necesare pentru blocurile de succes au fost substanțial ridicate; prin urmare, riscul de toxicitate sistemică anestezică locală a fost ridicat. Progresele în domeniul blocurilor nervoase periferice ghidate cu ultrasunete au permis reducerea dozelor anestezice locale în blocurile interscalene . Blocurile interscalene ghidate cu ultrasunete sunt efectuate frecvent în clinica noastră pentru intervențiile chirurgicale la umăr. Blocurile plexului Cervical sunt, de asemenea, efectuate sub îndrumare cu ultrasunete pentru operațiile de endarterectomie. Ideea utilizării unei combinații de două blocuri a fost încurajată și a apărut după reducerea dozelor anestezice locale pe care le-am administrat la 10-20 mililitri. În consultare cu chirurgii de traume, cu garanția transformării în anestezie generală dacă se simte durerea chirurgicală, oferim această metodă pacienților noștri supuși unei intervenții chirurgicale claviculare ca alternativă la anestezia generală din 2014.
înțelegerea anatomiei plexului cervical, inervația claviculei și inervația pielii peste locul chirurgical este importantă pentru stabilirea unei metode de anestezie regională pentru chirurgia claviculară. Ramii ventrali ai primilor patru nervi spinali cervicali constituie plexul cervical. Acestea sunt situate în fața vertebrei C1 până la C4, adânci și posterioare mușchiului sternocleidomastoid (SCM). Plexul oferă 4 ramuri terminale: nervii cervicali mai mari, occipitali mai mici, supraclaviculari și transversali. Acestea oferă inervație senzorială pielii și structurilor superficiale ale gâtului anterolateral și secțiunilor urechii și umărului. Ramurile apar la marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoid, anterolateral la scapulele levator și mușchii scaleni medii la nivelul polului superior al cartilajului tiroidian .
acești nervi intră în piele la mijlocul marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoid la nivelul C3, un punct care se află superior locusului și a fost denumit în mod necorespunzător ca punctul Erb . Unii autori includ al cincilea nerv cervical la Plex, care contribuie la formarea uneia dintre ramurile motorii ale plexului cervical numite nervul frenic. Prin urmare, plexul cervical poate fi definit și ca o rețea de nervi formată de Rami ventrali ai nervilor C1–C5 și degajă atât ramuri motorii, cât și senzoriale . Inervația senzorială a claviculei și a pielii suprapuse nu este clar identificată și variază în funcție de sursa din literatura de specialitate între C3 și C6. Nervii supraclaviculari, subclavieni și lungi toracici / suprascapulari, singuri sau împreună, pot fi responsabili pentru transmiterea durerii după fractura claviculară și intervenția chirurgicală .
strategiile intervenționale propuse pentru fracturile claviculare includ blocuri superficiale ale plexului cervical, blocuri combinate ale plexului cervical superficial-profund și blocuri ale plexului brahial interscalen . Blocurile plexului Cervical sunt utilizate ca metodă unică de anestezie în multe intervenții chirurgicale, cum ar fi endarterectomiile carotide, procedurile dentare, drenajul abcesului submandibular și submental, tiroidectomia minim invazivă și diverticulectomia Zenker. În special în endarterectomiile carotide, blocurile superficiale, intermediare și profunde ale plexului cervical sunt efectuate pe scară largă . Un bloc interscalen ghidat cu ultrasunete este, de asemenea, o metodă bine acceptată în practica anesteziei, care este preferată pentru a realiza anestezie chirurgicală în operațiile de umăr, cum ar fi artroscopia, repararea manșetei rotatorilor și reducerea dislocărilor articulației umărului.cu toate acestea, anestezia generală pare a fi preferată pe scară largă în chirurgia claviculară în practica anesteziei. Teama de eșec bloc a fost depășită cu anestezie regională utilizate în mod regulat, și o rată îmbunătățită de succes bloc este realizat cu utilizarea de blocuri ghidate cu ultrasunete. Ulterior, am putea fi capabili să schimbăm standardul practicii instituționale zilnice a operațiilor de claviculă efectuate sub anestezie generală în anestezie regională.
pentru efectuarea blocurilor plexului cervical ghidate cu ultrasunete, scopul este de a plasa vârful acului sub Plex, dacă este vizualizat. Dacă plexul nu este vizualizat cu ușurință, vârful acului trebuie plasat adânc sub mușchiul SCM, în planul fasciei prevertebrale . Un studiu anatomic sugerează compartimentul dintre stratul superficial și stratul prevertebral al fasciei cervicale ca țintă adecvată pentru blocurile plexului cervical. Acest loc de injectare descrie un bloc intermediar al plexului cervical . Anatomic, cu blocuri superficiale, s-ar putea răspândi injectatul la structurile de sub fascia cervicală profundă. Acest lucru a fost observat și cu noi în timp real în studiul nostru. Spațiul cervical superficial comunică cu spațiul cervical profund, iar acest lucru poate explica eficacitatea blocurilor plexului cervical superficial .
există o nomenclatură confuză în articolele despre blocurile plexului cervical. Literatura existentă indică faptul că au existat diferite metode descrise pentru tehnica corectă de injectare în blocurile superficiale ale plexului cervical. Tehnica clasică a blocurilor superficiale ale plexului cervical a fost descrisă ca injecție subcutanată a medicamentului anestezic local, care a fost găsit eficient din punct de vedere clinic pentru endarterectomia carotidă . În unele rapoarte, s-a sugerat că injecțiile superficiale ale plexului cervical sunt „intradermice” (chiar mai superficiale) sau trebuie administrate în corpul mușchiului sternocleidomastoid. Injectarea subinvestitoare a fasciei ar putea fi denumită „blocul intermediar al plexului cervical” . Am preferat termenul „bloc intermediar al plexului cervical” care ar descrie corect metoda noastră, deoarece distribuția anestezică locală a fost în fascia prevertebrală în studiul nostru.blocurile plexului cervical superficial ghidate cu ultrasunete se dovedesc a fi de succes pentru tratarea durerii în setările de îngrijire de urgență . Blocurile superficiale ale plexului cervical pot fi, de asemenea, utilizate pentru a asigura anestezie chirurgicală pentru biopsia ganglionilor limfatici și excizia unui nodul tiroidian și plasarea cateterelor de hemodializă . Blocurile plexului cervical bilaterale ghidate cu ultrasunete ar putea fi efectuate pentru analgezia postoperatorie în urma intervențiilor chirurgicale tiroidiene . În practica chirurgicală orală și maxilo-facială și în operațiile selectate ale gâtului, utilizarea blocurilor superficiale ale plexului cervical a fost oferită ca alternativă la anestezia generală .
blocul combinat al plexului interscalen-cervical este o metodă nouă, care a fost raportată în foarte puține cazuri. Vandepitte și colab. a folosit această tehnică cu succes ca metodă de anestezie primară la un pacient gravidă care a avut o fractură claviculară . Ei au găsit această metodă eficientă pentru realizarea anesteziei chirurgicale. Shanthanna a raportat două cazuri de chirurgie claviculară operată sub anestezie generală . Pacienților li s-a efectuat blocarea superficială a plexului cervical și blocarea selectivă a rădăcinii nervoase C5 sub ghidaj ecografic, împreună cu anestezie generală. Ambii pacienți au avut un bloc regional eficient și au necesitat suplimentarea minimă a analgeziei, ambii fiind externați în aceeași zi.
5. Limitările studiului
această serie clinică este limitată de natura sa retrospectivă, iar pacienții nu au fost urmăriți pentru o cerință de analgezie postoperatorie. Acesta poate fi un subiect de studiu prospectiv în viitor. Deoarece repararea claviculară este o intervenție rar efectuată, numărul redus de cazuri a fost, de asemenea, o limitare. Nu au fost evaluate mai multe măsurători, cum ar fi numărul de încercări de inserare a acului, redirecționările acului, timpii de efectuare a blocurilor și timpii de debut. Complicațiile pe termen lung nu au fost, de asemenea, evaluate.
6. Concluzii
experiența noastră limitată sugerează că blocul combinat al plexului interscalen-cervical este posibil ca metodă unică de anestezie la pacienții care suferă o intervenție chirurgicală cu fractură claviculară. În această serie de cazuri, anestezia regională a fost de succes, eficientă și bine tolerată la toți pacienții. Această metodă poate fi considerată o alternativă la anestezia generală. Studiile Prospective (randomizate) sunt necesare pentru a determina care constituie cea mai bună opțiune pentru astfel de operațiuni.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.