bazinele cu risc ridicat au fost, în multe cazuri, singura acoperire disponibilă înainte de 2014 pentru persoanele cu afecțiuni preexistente grave care nu aveau acces la asigurări de sănătate de la un angajator sau de la guvern (Medicare, Medicaid, CHIP etc.). Dar au fost adesea subfinanțate, acoperirea a fost costisitoare, iar opțiunile de plan au fost limitate. Persoanele care aveau acoperire cu risc ridicat sunt acum eligibile pentru acoperire în schimburi (sau în afara schimbului, fără subvenții), cu acces la aceleași planuri pe care le pot cumpăra oamenii sănătoși.

o scurtă istorie a bazinelor cu risc ridicat

unul dintre obiectivele Legii privind îngrijirea accesibilă a fost de a pune asigurările de sănătate la dispoziția aproape tuturor americanilor, inclusiv a celor cu condiții preexistente. Deși asigurările de sănătate de grup au fost garantate de mult timp pentru angajații eligibili, persoanele care și-au achiziționat propria asigurare de sănătate înainte de 2014 au trebuit să treacă printr-un proces de subscriere medicală care a dus istoric la respingerea a aproximativ 20% din cererile individuale de asigurări de sănătate.

pentru a oferi o alternativă viabilă acestor solicitanți, 35 de state și-au stabilit propriile fonduri cu risc ridicat (mai ales în anii 1990), susținute în general de o combinație de fonduri de stat, prime de înscriere și taxe evaluate pe transportatorii privați de asigurări de sănătate.

în plus față de aceste planuri, ACA a inclus o prevedere pentru planul de asigurare a condițiilor preexistente (PCIP), care a creat un nou stat sau un fond federal cu risc ridicat în fiecare stat pentru a face o punte către 2014 și asigurarea de sănătate garantată. ACA a fost semnat în lege în martie 2010, iar la acel moment, cerința – începând cu ianuarie 2014 – ca toate politicile să fie garantate problema era încă aproape patru ani în viitor.

acum, că protecția consumatorilor în ACA au fost puse în aplicare pe deplin, bazine de risc nu mai sunt necesare modul în care acestea au fost în trecut. Cererile de asigurări de sănătate nu mai sunt refuzate din cauza istoricului medical, iar oamenilor nu li se mai oferă polițe cu prime crescute sau excluderi bazate pe condiții preexistente.

HHS a anunțat în martie 2014 că asigurații PCIP își pot păstra acoperirea până la 30 aprilie 2014 dacă nu s-ar fi înscris încă într-un plan de schimb. (Numărul total de înscrieri la PCIP a scăzut la aproximativ 30.000 de persoane până în ianuarie 2014, în scădere de la aproximativ 85.000 cu trei luni mai devreme. Majoritatea asiguraților PCIP trecuseră deja la un nou plan).

toată acoperirea PCIP s-a încheiat la 30 aprilie 2014. Participanții la aceste planuri au reușit să treacă la planuri de schimb în timpul înscrierii deschise și au avut, de asemenea, o altă perioadă specială de înscriere de 60 de zile care a început la 1 Mai dacă erau încă asigurați de o poliță PCIP care s-a încheiat la sfârșitul lunii aprilie (pierderea involuntară a acoperirii este un eveniment de calificare care declanșează o perioadă specială de înscriere). Până la sfârșitul lunii iunie 2014, acea perioadă specială de înscriere s-a închis, deși este foarte probabil ca aproape toți membrii PCIP rămași să poată trece la un nou plan compatibil cu ACA până în acel moment.

dar cum rămâne cu cele 35 de bazine de risc administrate de stat care au precedat ACA? Mulți dintre aceștia au încetat, de asemenea, operațiunile sau și-au închis bazinele pentru noii solicitanți, dar variază de la un stat la altul. Această diagramă arată cele 17 planuri care au încheiat acoperirea în prima jumătate a anului 2014, împreună cu cele 18 fonduri de risc de stat care erau încă operaționale pentru cel puțin unii înscriși existenți la mijlocul anului 2014-iar unii dintre ei încă acceptau și noi membri.

reducerea decalajului

planurile temporare de asigurare a condițiilor preexistente (PCIP) ale ACA au fost inițial conduse de guvernele de Stat din 27 de state și de guvernul federal din 23 de state și Districtul Columbia. Până în iulie 2013, 17 state care își operaseră propriul PCIP și-au predat planurile guvernului federal. Înscrierea noilor membri a încetat la începutul anului 2013 și toată acoperirea PCIP s-a încheiat la 30 aprilie 2014.

programul PCIP a fost bine intenționat, dar s-a luptat financiar încă de la început, cu înscrieri mai mici și costuri mai mari decât cele proiectate inițial. Pentru a ajuta la menținerea programului pe linia de plutire cât mai mult posibil, HHS a făcut unele modificări pe parcurs.

în 2011, cerințele de eligibilitate au fost relaxate pentru a crește numărul de înscrieri. Primele au fost, de asemenea, reduse cu până la 40% în 18 state în care PCIP este administrat de guvernul federal, pentru a aduce primele mai aproape de ratele de pe piața individuală a asigurărilor de sănătate din fiecare stat.cu toate acestea, în fața costurilor mai mari decât se aștepta, guvernul a crescut cheltuielile anuale maxime din buzunar pentru 2013 de la 4.000 USD la 6.250 USD. Creșterea ratei a intrat în vigoare la 1 ianuarie și s-a aplicat planurilor administrate de guvernul federal, care au afectat persoanele înscrise în 40 de state și Districtul Columbia.

grupuri de risc cu numerele

aproximativ 135.000 de persoane înscrise în planurile PCIP la nivel național între 2010 și 2013. Pentru a se califica, oamenii trebuiau să fi fost fără asigurare de sănătate timp de cel puțin șase luni și trebuie să aibă o stare de sănătate preexistentă sau să li se refuze acoperirea ca urmare a unei afecțiuni de sănătate.

costul ridicat al programului PCIP a fost atribuit în parte faptului că populația deservită este disproporționat mai în vârstă. Mai mult de șapte din 10 persoane înscrise aveau vârsta de 45 de ani și peste.

aproape patru din zece cereri plătite în 2012 au fost pentru unul din cele patru diagnostice: cancere, boli cardiace ischemice, boli osoase degenerative și îngrijirea medicală de urmărire necesară după intervenții chirurgicale majore sau tratamente pentru cancer. În 2012, costul mediu pe persoană a fost de 32.108 USD. Cu toate acestea, doar 4,4% dintre înscriși au avut costuri medii de 225.000 USD, reprezentând mai mult de jumătate din toate cererile plătite.

acum că participanții la PCIP au trecut la piața privată (fie pe schimb, fie în afara schimbului) sau la Medicaid, cheltuielile lor medicale sunt reunite cu un grup mult mai mare de oameni, inclusiv asigurații sănătoși. Acest lucru ajută la distribuirea costurilor pe o populație mai mare și la o mai bună gestionare a costurilor de îngrijire a sănătății persoanelor mai bolnave care au fost acoperite de politicile PCIP între 2010 și 2014.

grupurile cu risc ridicat sunt încă favorizate în propunerile de reformă a asistenței medicale GOP

Republicanii din cameră au publicat o propunere de reformă a asistenței medicale în iunie 2016, care a subliniat viziunea lor asupra căii de urmat și a inclus o revenire la grupurile cu risc ridicat. Planul lor prevedea 25 de miliarde de dolari în finanțare federală pentru bazine cu risc ridicat. Statele s-ar asocia cu guvernul federal pentru a conduce bazinele; primele ar fi plafonate, iar listele de așteptare pentru înscriere nu ar fi permise. (Pre-ACA, unele state aveau fonduri cu risc ridicat care nu mai acceptau solicitanții, din cauza plafoanelor de înscriere.)

deși planul GOP prevedea o finanțare federală semnificativă pentru fondurile de risc, merită remarcat faptul că cooperativele create de ACA trebuiau inițial stabilite prin subvenții federale de 10 miliarde de dolari. Dar cooperativele au ajuns să primească un sfert din această sumă și ca împrumuturi pe termen scurt, mai degrabă decât subvenții. Parlamentarii au schimbat, de asemenea, regulile la sfârșitul anului 2014 pentru a face retroactiv bugetul programului coridoarelor de risc al ACA neutru, ceea ce a însemnat că asigurătorii de sănătate au primit doar aproximativ 362 milioane de dolari din cele 2,87 miliarde de dolari pe care ar fi trebuit să le primească pentru programul coridoarelor de risc din 2014 (finanțarea din 2015 a scăzut, de asemenea, mult). Ca urmare a deficiențelor coridorului de risc, numeroși asigurători de sănătate – în mare parte transportatori mai mici, precum cooperativele-au ajuns să se închidă la sfârșitul anului 2015.în timp ce finanțarea federală de 25 de miliarde de dolari ar ajuta la sustenabilitatea fondurilor cu risc ridicat, există cu siguranță întrebări în ceea ce privește motivul pentru care fondurile cu risc ridicat au fost atât de subfinanțate în anii ’90 și ’00, de unde ar proveni banii dacă nu ar fi disponibili pentru programele de cooperare și coridoare de risc și dacă ar fi de fapt 25 de miliarde de dolari în realitate până când totul a fost spus și făcut.Louise Norris este un broker individual de asigurări de sănătate care a scris despre asigurările de sănătate și reforma sănătății din 2006. Ea a scris zeci de opinii și piese educaționale despre Actul de îngrijire la prețuri accesibile pentru healthinsurance.org. actualizările sale de schimb de sănătate de stat sunt citate în mod regulat de mass-media care acoperă reforma sănătății și de alți experți în asigurări de sănătate.