rezumat

context: o endometrioză pulmonară este una dintre formele relativ rare ale endometriozei extragenitale și în conformitate cu simptomele sale clinico-patologice este considerată în termenii „sindromului endometriozei toracice”, adică atunci când endometrul funcțional se găsește în pleura, diafragma, viae respiratoriae sau parenchimul pulmonar în sine.

obiective: au fost observate 42 de cazuri de această boală. Vârsta pacienților a variat între 16 și 61 de ani, astfel media fiind de 40,5 0,4 ani.

rezultate: în majoritatea cazurilor endometrioza a afectat diafragma și a fost însoțită de un pneumotorax cu complexul simptomelor corespunzătoare, în timp ce focarele pulmonare au apărut mai rar, fiind asimptomatice sau simulând unele patologii chirurgicale și de altă natură. Chirurgia și studiul histologic au fost cruciale în verificarea diagnosticului. Receptorii de progesteron și estrogen și producția de Ki-67 au fost detectați imuno-histochimic în țesutul endometrioid al focarelor pulmonare.

concluzie: Utilizarea metodelor histologice și imunohistochimice cuprinzătoare a fost necesară pentru a face diagnosticul final al endometriozei pulmonare mai fiabil. Are o mare semnificație practică fiind una dintre cele mai importante premise pentru prescrierea unui tratament adecvat.

cuvinte cheie

sindromul endometriozei toracice, endometrioza extragenitală, endometrioza pulmonară, leziunea diafragmei, pneumotoraxul, verificarea histologică a diagnosticului

Introducere

endometrioza este o creștere a țesutului similar endometrului în afara cavității uterine care este însoțită de o reacție inflamatorie cronică, care duce în majoritatea cazurilor la apariția unui sindrom de durere și / sau infertilitate. În prezent, este una dintre cele mai frecvente boli ginecologice. Această patologie apare la 2-10% dintre femeile de vârstă reproductivă și aproape la 50% dintre femeile cu infertilitate .

una dintre formele relativ rare ale endometriozei se caracterizează prin dezvoltarea țesutului endometrial în afara sistemului reproducător. Focarele extragenitale pot exista independent atât ca formațiuni separate, cât și ca componente ale leziunilor concomitente . Cazurile de endometrioză extragenitală reprezintă 6-8% din numărul total de endometrioză observată. Printre organele care nu au legătură cu sistemul reproducător, se numără intestinele, tractul urinar și plămânii care sunt cel mai frecvent afectați .Hart a fost primul care a diagnosticat endometrioza pulmonară (PE) postum în 1912. El a observat la o femeie, în vârstă de 72 de ani, numeroase noduri subpleurale variind de la mărimea unui mazăre la cea a unui nuc. Examenul histologic a arătat adenomioză de origine uterină; o tumoare în uterul pacientului a fost îndepărtată cu 22 de ani înainte de aceasta .

în ultimul deceniu numărul publicațiilor privind endometrioza a crescut semnificativ. Conceptul de „sindrom de endometrioză toracică” (TES) a fost dezvoltat și utilizat în cazurile în care endometrul funcțional se găsește în pleura, diafragma, viae respiratoriae sau parenchimul pulmonar în sine .

Channabasavaiah și Joseph au prezentat rezultatele unei analize a 110 cazuri clinice de endometrioză intrathoracică verificată histologic, care au fost publicate între 2001 și 2007. Legras și colab. au studiat retrospectiv 229 de cazuri de pneumotorax la femei descrise în literatura de specialitate scrisă în limba engleză din 2000 până în 2011 și afirmă că TES fiind diagnosticat în 54 de cazuri (24%).

întrebarea modului în care un endometru funcțional intră în piept rămâne încă deschis . Sampson a fost primul care a sugerat că endometrul este transferat din cavitatea uterină în cea abdominală prin tuburile uterine prin așa-numita „menstruație retrogradă”, adică descărcarea unei cantități de sânge în cavitatea pelviană în timpul menstruației. Acest tip de reflux apare la un număr mare de femei sănătoase . Sampson a emis, de asemenea, ipoteza unei existențe a endometriozei metastatice sau embolice, care permite specularea căilor hematogene ale propagării endometriozei. Hobbs și Bortnick au confirmat această ipoteză introducând experimental suspensia de endometru în venele urechii iepurilor, ceea ce a dus la dezvoltarea PE în 79% din cazuri.TES se manifestă cel mai adesea în pneumotoraxul recurent, hemoptizie, tuse sau durere toracică și, mai rar, în hemotoraxul asociat cu menstruația . PE este una dintre cele mai rare forme ale TES. Cele mai importante manifestări clinice ale primelor sunt tusea, hemoptizia și senzația de greutate în piept (un simptom al „blănii grele”) care apar în timpul menstruației, dar nu neapărat în fiecare ciclu menstrual.conform literaturii de specialitate, pneumotoraxul asociat cu TES se găsește la aproximativ 10-24% dintre femeile cu pneumotorax spontan .

examinarea toracică cu raze X (în principal HRCT) relevă patru variante ale patologiei: opacități liniare sau reticulare, noduli mici, spații aeriene chistice, septe alveolare îngroșate. Aceste constatări radiologice, în special cele combinate cu o hemoptizie și durere toracică, sunt adesea considerate ca o dovadă a naturii tuberculoase sau neoplazice a leziunii pulmonare.

o leziune a diafragmei este de obicei detectată accidental în timpul unei intervenții chirurgicale datorate pneumotoraxului. Înainte de operație, această patologie este foarte rar detectată din cauza unei întinderi limitate a leziunilor și a rezoluției scăzute a metodelor radiologice.aproape fără excepție, boala afectează un centru tendinos al cupolei diafragmei drepte și poate apărea în două feluri. Primul are forma implanturilor endometriale albastre sau violete sub pleura parietală de până la 5 mm. Al doilea sunt defecte rotunde sau asemănătoare fantei în diafragmă.

lipsa simptomelor specifice, a markerilor de laborator și a modelelor radiologice caracteristice face dificilă diagnosticarea preoperatorie a PE. Este adesea diagnosticată în cele din urmă numai după o confirmare prin metodele histologice, printre care imuno-histochimia, inclusiv expresia receptorilor de estrogen și progesteron .prin urmare, intervenția chirurgicală este adesea necesară în scopuri diagnostice și terapeutice. Deși operația verifică diagnosticul de regulă și elimină orice leziuni endometriale heterotopice, acest tip de tratament rămâne incomplet fără o terapie hormonală supresivă. Acesta vizează blocarea ovulației, suprimarea secreției de estrogen și supresia creșterii epiteliale în focalizarea endometrială .

un număr relativ mic de cazuri TES descrise în literatura de specialitate mondială și lipsa imaginii sale clinice patognomonice ne-au determinat să rezumăm propria noastră experiență în diagnosticarea și tratamentul acestei boli.

metode

am analizat 42 de cazuri de TES observate în spitalele noastre în perioada 2004-2016. Vârsta pacienților a variat între 16 și 61 de ani, astfel media fiind de 40,5 0,4 ani.

35 de pacienți au fost spitalizați din cauza unui pneumotorax spontan, 3 cu mase tumorale rotunjite, 1 cu chist și 3 cu infiltrare în țesutul pulmonar. În mod semnificativ, la 41 de pacienți procesul patologic a fost localizat în plămânul drept.

rezultate

principalele plângeri ale tuturor pacienților spitalizați sunt enumerate în tabelul 1.

Tabelul 1. Complaints of patients with the thoracic endometriosis syndrome

Complaints	Patients (n=42)
	abs. number	per cent
Chest pain		85,7
Dyspnea		73,8
Dry cough		50,0
Infertility		14,3
hemoptizie		9,5

în majoritatea cazurilor, a existat o durere toracică (85,7%); hemoptizia a fost mai puțin frecventă (9,5%). Dispneea a fost observată numai la 31 de pacienți cu pneumotorax; 6 femei au suferit de infertilitate. În anamneză, 5 pacienți au avut miom uterin și a existat chist endometrial ovarian la 2 pacienți.

HRCT a pieptului a detectat umbre rotunjite în plămâni (3 cazuri), infiltrate cu cavități cu pereți subțiri (6 cazuri), chist pulmonar (1 caz), bule de diametru diferit (6 cazuri) și o masă în regiunea paravertebrală considerată neurinom (1 caz) (figura 1). În același timp, nu au fost detectate modificări ale țesutului pulmonar în 26 din 42 de cazuri (61,9% dintre pacienți).

figura. 1. Scanări toracice HRCT ale pacienților cu endometrioză pulmonară a – infiltrarea țesutului pulmonar; B –cavități mici; c – noduli periferici.

Din păcate, o examinare preoperatorie nu ne permite să sugerăm TES în niciun caz, deoarece expresia CA-125 nu indică nici posibilitatea acesteia. În același timp, o analiză retrospectivă a datelor postoperatorii a sugerat că există o condiție esențială pentru acest diagnostic.

diagnosticele preoperatorii au fost următoarele: pneumotorax spontan primar în 35 de cazuri, tuberculoză pulmonară infiltrativă în 3 cazuri, hemosideroză pulmonară, neurinom de mediastin, tumoră pulmonară și chist pulmonar-fiecare fiind într – unul singur.

intervenția chirurgicală a fost efectuată la 37 din 42 de pacienți. Dintre cele 35 de femei cu pneumotorax, 30 (85,7%) au fost operate. Rezecția pulmonară atipică a fost efectuată în 27 de cazuri (90% dintre pacienți), pleurectomia costală în 28 de cazuri (93,3%) și rezecția Centrului tendonului diafragmei în 25 de cazuri (83,3%).

Din 7 pacienți fără pneumotorax 6 au fost supuși rezecției pulmonare atipice și 1 la lobectomie.

în toate cazurile s-a efectuat examinarea histologică a materialului chirurgical. Secțiunile de parafină au fost colorate cu hematoxilină și eozină, albastru alcian și picrofuchsin de van Gieson. Imuno-histochimia a fost efectuată utilizând anticorpi împotriva receptorilor de progesteron și estrogen, precum și anticorpi monoclonali de șoarece la Ki-67 și bcl 2 (Dako, Danemarca).

în corelarea datelor clinice și histologice, ste a fost diagnosticată în toate cazurile și poate fi subdivizată în următoarele categorii: perforarea cupolei drepte a diafragmei cu implanturi endometriale identificate histologic (6 pacienți); heterotopii endometriale intrapulmonare sub formă de noduri, infiltrate și chisturi (11 pacienți); leziuni pulmonare multifocale și diafragme (1 pacient). O perforare a cupolei drepte a diafragmei fără endometru identificat histologic („diafragmă poroasă”) a fost observată în 24 de cazuri.

evaluarea macroscopică a plămânilor îndepărtați a detectat chisturi cu material maro închis (6 cazuri). Pereții chisturilor erau groși, suprafața lor interioară netedă (5 cazuri) sau cu creșteri papilare (1 caz). 5 observații rămase au evidențiat focare mici de hemoragie în zonele subpleurale.

examenul microscopic a detectat numeroase grupuri de glande endometriale cu o stromă citogenică. Structura acestor glande corespundea diferitelor faze ale ciclului menstrual 9 (și anume. o etapă de proliferare sau secreție) prezentate în cantități diferite. Tipul endometrial al epiteliului glandelor a fost de obicei pseudostratificat, aplatizat sau columnar; nucleele celulare au fost localizate la diferite niveluri; citoplasma conținea picături secrete; aici și acolo s-au observat unele semne de descuamare a epiteliului. În lumina alveolară și în interstițiul pulmonar s-au găsit adesea depozite de hemosiderină. Stroma glandulară a fost reprezentată de celule alungite cu nuclee în formă de fus, în unele locuri cu caracteristici de decidualizare (Figura 2). În 5 cazuri a fost observată o transformare chistică a glandelor împreună cu hemoragiile din jurul lor. Unele depozite de hemosiderină și o transformare fibroblastică a unei stroma citogenică au fost evidente în majoritatea cazurilor.

figura. 2. Endometrioza pulmonară. A-Insulele proliferării glandelor endometriale. În lumina alveolară există depozite de hemosiderină. Colorarea hematoxilinei și eozinei (X 100); epiteliul proliferativ B al glandelor cu picături secrete în citoplasmă. Stroma cu caracteristici de decidualizare. Colorare cu hematoxilină și eozină (X 160).

în toate cazurile s-a efectuat studiul imunohistochimic. Acesta a evidențiat expresia receptorilor de progesteron și estrogen în epiteliul glandei și celulele stromei citogene (Figura 3 A, B), precum și expresia oncoproteinei bcl-2 în epiteliul glandei și activitatea proliferativă moderată (Ki-67) în stroma citogenă (Figura 3 C).

figura. 3. Endometrioza pulmonară: a – expresie a receptorilor de progesteron în celulele epiteliale glandulare (X200); B – identic cu receptorii de estrogen (X200); expresia C-Ki-67 în stroma citogenică (X100).

prezentate mai jos sunt două exemple din observațiile noastre.

Exemplul 1. Pacientul F., 52 de ani. Diagnosticul clinic a fost o tumoare a lobului inferior al plămânului drept. Cu șase ani înainte, extirparea uterului fără apendice a fost efectuată din cauza miomului uterului cu adenomioză; pacientul a suferit de infertilitate. La 6 ani după operație au existat plângeri cu privire la dureri dureroase periodice în piept, tuse și hemoptizie. Radiografia toracelui a evidențiat o umbră rotundă de 4 cm în diametru în lobul inferior al plămânului drept. HRCT a prezentat o formațiune rotunjită,cu dimensiunea de 4 unkt3 unkt2, 5 cm, structurată eterogen cu contururi bine definite. Examinarea nu a reușit să verifice diagnosticul precis, astfel încât a fost efectuată lobectomia inferioară dreaptă. Macroscopic, a fost detectată o formare de tip” fagure ” cu contururi bine definite și cavități mici de până la 0,7 cm umplute cu lichid maro gros. A existat un țesut fibros dens omogen între cavități. Examenul histologic a relevat glande endometrioide transformate chistic cu un epiteliu proliferativ pe pereții lor, precum și o formare de papile și o stromă citogenică fibroasă, împreună cu o hiperplazie leiomiomatoasă în jurul structurilor glandulare (Figura 4).

figura. 4. Endometrioza pulmonară cu structuri papilare și hiperplazie leiomiomatoasă. Van Gieson colorare (X 160).

Exemplul 2: pacientul A., 42 de ani. Diagnosticul clinic a fost pneumotoraxul spontan pe partea dreaptă. În prima zi a ciclului menstrual a apărut durere în jumătatea dreaptă a pieptului. A fost însoțită de o tuse uscată și o ușoară dispnee. Radiografia toracică a relevat un pneumotorax pe partea dreaptă cu o atelectază de 50% și o deplasare a mediastinului spre stânga. La admiterea la spital a fost efectuată o toracoscopie diagnostică pe partea dreaptă cu un drenaj al cavității pleurale. Centrul tendonului diafragmei a prezentat perforații și implanturi endometriale (Figura 5). HRCT din piept nu a evidențiat modificări ale țesutului pulmonar. Au fost efectuate videotoracoscopia din partea dreaptă, rezecția Centrului tendonului diafragmei și pleurectomia costală subtotală. Macroscopic, au fost detectate unele perforații în centrul tendonului și noduli maronii cu contururi bine definite de până la 0,5 cm. Acestea au fost localizate pe suprafața diafragmei pleurale fără a pătrunde prin ea. Examenul histologic a arătat unele leziuni endometriod chistice pe fondul fibros.

figura. 5. Leziunile diafragmei au fost descoperite în timpul funcționării. A-perforații în centrul tendonului diafragmei; B-implanturi endometrioide.

în acest caz, precum și în toate celelalte, debutul și dispariția simptomelor clinice și radiologice au coincis cu începutul și sfârșitul ciclului menstrual. Cu toate acestea, acest fapt a scăpat de fizisieni.

discuție

ca o dovadă clară a cuvintelor rostite odată de cunoscutul oncomorfolog Rus Golovin , endometrioza extragenitală confirmă faptul că fiecare țesut este o unitate stabilă formată istoric, care posedă anumite proprietăți și potențe morfogenetice, care nu dispar complet chiar și în cazul unor relații anormale între un organism și o tumoare. Această abordare este extrem de importantă pentru înțelegerea PE Ca proces patologic toto coelo.

în majoritatea observațiilor noastre, endometrioza a afectat diafragma și a fost însoțită de pneumotorax cu un complex de simptome corespunzător, în timp ce heterotopia pulmonară a apărut mai rar fiind asimptomatică sau simulând anumite patologii chirurgicale și de altă natură.

merită menționat faptul că leziunea jumătății stângi a pieptului a fost diagnosticată doar într-un singur caz (și anume. în cupola stângă a diafragmei și a plămânului stâng), ceea ce confirmă faptul că TES este patologia din dreapta. Sugerăm că motivul acestei selectivități este faptul că cupola dreaptă a diafragmei împreună cu ficatul, deși nu este legată rigid, funcționează în timpul respirației ca un piston care asigură un „efect de aspirație”. Se presupune că acesta este și motivul pentru care este exact spațiul de sub cupola diafragmei drepte unde o anumită cantitate de sânge menstrual poate ajunge din pelvis. Resorbția sângelui se realizează cu participarea activă a aparatului limfatic al peritoneului . Fragmentele endometriale ajung în spațiul subpleural prin vasele limfatice care perforează diafragma și rămân fixate acolo în majoritatea cazurilor. Necroza și Liza ulterioară a endometrului pot duce la defectele de perforare. Ipotetic este posibil ca, în cazuri rare, fragmente mici de endometru să ajungă la vena cava superioară prin vasele limfatice mediastinice și apoi să pătrundă în parenchimul pulmonar formând noduri sau chisturi.

hipodiagnosticul clinic și morfologic al TES este condiționat nu numai de raritatea sa, ci și de lipsa analizei complexe cuprinzătoare și a corelării datelor anamnestice, clinice și histologice.

având în vedere incidența crescândă a endometriozei, cea pulmonară, printre altele, pare esențială includerea acestei boli în gama de diagnostice diferențiale, în special în cazul în care sunt implicate femei în vârstă fertilă cu patologie pulmonară neclară pe partea dreaptă și istoric ginecologic compromis. În astfel de cazuri, este recomandabil să recrutați ginecologi pentru a exclude adenomioza și endometrioza pelviană. În cazul bolilor pulmonare recurente obscure, este imperativ să se efectueze RMN-ul organelor pelvine mici.

datele noastre permit determinarea unor caracteristici importante și fiabile ale TES după cum urmează: localizarea predominant pe partea dreaptă a bolii, vârsta relativ tânără a pacienților, recurența ciclică a hemoptiziei și disconfortul sau durerea în piept, pneumotoraxul recurent pe partea dreaptă, corelarea debutului și/sau regresiei simptomelor radiologice cu începutul și/sau sfârșitul ciclului menstrual, una sau alta dintre problemele ginecologice (și anume. dureri pelvine, algomenoree) și intervenții chirurgicale pe organele pelvine în anamneză.

chirurgia diagnostică necesită o utilizare extensivă a întregului material de operație cu tăierea probelor pentru examinarea histologică a tuturor zonelor pulmonare afectate, deoarece caracteristicile microscopice ale endometriozei în diferite părți ale plămânului, chiar învecinate, pot varia considerabil. Din punct de vedere diagnostic, caracteristica distinctivă morfologică esențială a PE este o combinație a semnelor de stabilitate, progresie sau regresie în cadrul aceluiași sau în probele adiacente ale țesutului pulmonar. Pentru a face diagnosticul final al TES mai fiabil, este necesară utilizarea metodelor histologice și imunohistochimice cuprinzătoare. Diagnosticul precis al endometriozei are o mare importanță practică, deoarece este o condiție prealabilă pentru selectarea tratamentului adecvat.

1. Tsvelev YV, Abashin VG și colab. (2007) endometrioza: vederi moderne asupra etiologiei, terminologiei și clasificării. Academia Medicală Militară Vestnik Rus 4: 42-47 .
2. Olive DL, Schwartz LB (1993) endometrioza. N Engl J Med 328: 1759-1769.
3. Ozhiganova în (2009) endometrioza și boala endometrioidă (standardele de lucru ale examinării postmortem). SPb. .
4. Harada M, Osuga Y, Izumi G, Takamura M, Takemura Y și colab. (2011) Dienogest, o nouă strategie conservatoare pentru endometrioza extragenitală: un studiu pilot. Ginecol Endocrinol 27: 717-720.
5. Bergqvist a (1993) diferite tipuri de endometrioză extragenitală: o revizuire. Ginecol Endocrinol 7: 207-221.
6. Joseph J, Sahn SA (1996) sindromul endometriozei toracice: noi observații dintr-o analiză a 110 cazuri. Am J Med 100: 164-170.
7. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF (2006) endometrioza toracică: cunoștințe actuale. Ann Thorac Surg 81: 761-769.
8. Flieder DB, Moran CA, Travis WD, Koss MN, Mark EJ (1998) endometrioza Pleuro-pulmonară și deciduoza ectopică pulmonară: un studiu clinicopatologic și imuno-histochimic a 10 cazuri cu accent pe capcanele diagnostice. Hum Pathol 29: 1495-1503.
9. Channabasavaiah AD și Joseph JV (2010) endometrioza toracică: revizuirea asocierii dintre prezentarea clinică și patologia toracică pe baza constatărilor toracoscopice la 11 pacienți. Medone. Baltimore 89: 183-188.
10. Legras a, Mansuet-Lupo A, Rousset-Jablonski C, Bobbio a, Magdeleinat P, și colab. (2014) pneumotorax la femeile de vârstă fertilă: o clasificare actualizată bazată pe constatări clinice și patologice. Piept 145: 354-360.11.
11. Hobbs JE și Bortnick AR. (1940) endometrioza plămânului; un studiu experimental și clinic. Am J Obstetret Gynecol 40: 832-843.
12. PICHUROV AA, Orzheshkovski_to, Dvorakovskaia IV, Romanova LA, Ivanishchak BE, și colab. (2014) . Vestn Khir Im I I Grek 173: 26-29.
13. Sampson JA (1927) endometrioza peritoneală datorată diseminării menstruale a țesutului endometrial în cavitatea peritoneală. Sunt J Obstet. Ginecol 14: 422-469.
14. Adamyan LV, Kulakov VI și Andreeva EN (2006). Endometrioza. M., Medizina. .
15. Agarwal N. și Subramanian AA (2010) endometrioza. Morfologie, prezentări clinice și Patologie Moleculară. J Medici De Laborator 10: 1-9.
16. Iablonski PK, PICHUROV AA, Orzheshkovskii ov, Petrun ‘ Kin AM, Goncharuk IV (2014) . Vestn Khir Im I I Grek 173: 89-95.
17. Terada Y, Chen F, Shoji T, Itoh H, Wada H, și colab. (1999) un caz de endometrioză endobronchială tratată prin subsegmentectomie. Piept 115: 1475-1478.18. Koizumi T, Inagaki H și colab. (1999) utilizarea cu succes a agonistului hormonului de eliberare a gonadotropinei la un pacient cu endometrioză pulmonară. Respirație 66: 544-546.
18. Golovin DI (1975) Atlasul tumorilor umane. Leningrad, Medizina. .
19. Abu-Hijleh MF, Habbal OA, Moqattash ST (1995) rolul diafragmei în absorbția limfatică din cavitatea peritoneală. Ioan 186: 453-467.