managementul căilor respiratorii este una dintre abilitățile definitorii ale unui medic de urgență, dar rolul nostru în îngrijirea pacienților intubați poate continua mult timp după confirmarea plasării tubului endotraheal. La pacienții ventilați mecanic, creșterile acute ale presiunilor căilor respiratorii pot fi declanșate atât din cauze benigne, cât și din cauze care pun viața în pericol. Când ventilatorul alarmează, știi cum să faci diferența? Care este abordarea dvs. în depanarea problemelor potențiale?

munca de respirație

când un pacient este pe un ventilator, cantitatea de muncă necesară pentru a oferi o respirație poate fi gândită în termeni de presiune. Cantitatea totală de muncă (sau presiune) poate fi împărțită în două componente:

1. lucrați pentru a depăși rezistența căilor respiratorii (lucru rezistiv)
2. lucrați pentru a distinde plămânii și peretele toracic (lucru elastic). Munca elastică crește odată cu scăderea conformității pulmonare.

ca o ecuație simplificată, se poate gândi ca:

Ptotal = Presist + Pelastic
Ptotal = Presist + 1/Compliance

presiunile de vârf inspirator și platou

creșterea presiunii căilor respiratorii poate fi astfel considerată a fi cauzată de creșterea rezistenței căilor respiratorii și / sau scăderea complianței pulmonare. Cantitatea totală de presiune a căilor respiratorii furnizată de ventilator pentru a depăși lucrările rezistive și elastice este definită ca presiunea inspiratorie de vârf (Ppeak). Presiunea totală a căilor respiratorii poate fi separată în părți componente prin măsurarea unei pauze inspiratorii. Aceasta măsoară presiunea căilor respiratorii la sfârșitul inspirației atunci când fluxul prin căile respiratorii s-a terminat. Când fluxul sa oprit, cantitatea de lucru rezistiv este zero. Prin urmare, presiunea măsurată la sfârșitul inspirației reprezintă o muncă elastică; aceasta este definită ca presiune de platou (Pplat). O schemă a formei de undă a ventilatorului în timpul unei pauze inspiratorii este prezentată mai jos. Diferența dintre Ppeak și Pplat reprezintă cantitatea de muncă necesară pentru a depăși rezistența căilor respiratorii.

adaptat de la 1

abordare sistematică pentru depanarea presiunilor de vârf ridicate

în ED, creșterile acute ale presiunilor căilor respiratorii pot reprezenta o boală potențială care pune viața în pericol și pot fi evaluate sistematic în mai multe etape. Tratamentul adecvat al presiunilor crescute ale căilor respiratorii va fi dictat de cauza principală. Următoarea este o listă rapidă de întrebări pentru a vă întreba:

pacientul este hipotensiv?

dacă da, scoateți imediat pacientul din ventilator și sac manual. Creșterile presiunii intrathoracice limitează debitul cardiac. Constelația presiunilor ridicate ale căilor respiratorii și hipotensiunea sugerează pneumotoraxul critic auto-PEEP sau tensiune. Dacă hipotensiunea arterială se îmbunătățește atunci când ventilatorul este îndepărtat, auto-PEEP poate fi cauza probabilă. Dacă nu se îmbunătățește, trebuie luată în considerare pneumotoraxul de tensiune și decompresia acului.

determinați o presiune de platou (pplat)

dacă pacientul este stabil, determinați o presiune de platou obținând o pauză inspiratorie pe ventilator.

determinați diferența dintre Peak (Ptotal) și Pplat (Pelastic)

dacă diferența este mare

dacă diferența dintre presiunile de vârf și platou este mai mare de aproximativ 5 cm / H20, presiunea crescută a căilor respiratorii poate fi probabil atribuită muncii rezistive crescute. Cauzele Acute ale rezistenței crescute a căilor respiratorii sunt bronhospasmul, anafilaxia, obstrucția tubului endotraheal sau obstrucția circuitului ventilatorului (de exemplu, tubul ventilatorului este îndoit). În timpul unei pauze inspiratorii, forma de undă a ventilatorului ar arăta un vârf înalt (vezi mai jos).

lucru rezistiv crescut

dacă diferența dintre presiunile de vârf și de platou este scăzută, presiunea crescută a căilor respiratorii este probabil secundară scăderii acute a complianței pulmonare și a creșterii elasticității rezultate. Cauzele Acute ale muncii elastice crescute sunt pneumotoraxul, pneumotoraxul de tensiune, pneumonia în evoluție, edemul pulmonar, ARDS și auto-PEEP cauzate de „stivuirea respirației”. Presiunile de platou mai mari de 30 cm/H20 au fost implicate în leziunile pulmonare induse de ventilator (VILI). În acest caz, forma de undă de pauză inspiratorie ar arăta un vârf mic (Vezi mai jos).

lucru Elastic crescut

referință

Jain M, Sznajder J. Bench-to-revizuirea patului: căile respiratorii distale în sindromul de detresă respiratorie acută. Crit Care. 2007;11(1):206.

• Bio
• Ultimele posturi

Todd A. Seigel, MD

aliem recomandate colaborator
Clinic fellow in Critical Care Medicine
Universitatea din California, San Francisco (UCSF)

ultimele mesaje de Todd A. Seigel, MD (Vezi toate)

• tratarea AVC ischemic cu TPA în ED: Timpul este creierul-10 octombrie 2013
• descifrarea tulburărilor acido-bazice-16 septembrie 2013
• alegerea agentului vasopresor potrivit în hipotensiune – 20 August 2013