aer intraabdominal liber fără perforație peritoneală după TEM: un raport de două cazuri
rezumat
microchirurgia endoscopică transanală (TEM) este o modalitate de tratament minim invazivă pentru o varietate de leziuni rectale. Datorită naturii sale minim invazive, TEM a apărut ca o metodă sigură. Printre cele mai amenințătoare complicații se numără hemoragia și perforația peritoneală. Raportăm la doi pacienți care au demonstrat aer liber intraabdominal pe o radiografie toracică erectă după procedura TEM fără alte constatări ale unui pneumoperitoneu. Presupunem că, datorită combinației presiunilor ridicate în cavitatea retroperitoneală și a integrității scăzute a barierei retroperitoneale, gazul CO2 insuflat poate difuza în cavitatea intraperitoneală. Tratamentul conservator trebuie luat în considerare la pacienții cu aer intraabdominal liber postoperator. Cu toate acestea, nu ar trebui să existe suspiciuni de intrare peritoneală în timpul procedurii și pacientul ar trebui să fie în general în stare bună, fără simptome abdominale severe.
1. Introducere
cancerul rectului este a cincea cea mai comună formă de cancer la adulții din întreaga lume.
cancerul Colorectal este precedat de dezvoltarea adenoamelor. Adenoamele sunt neoplasme comune ale tractului colorectal. Adenoamele tubuloviloase și viloase reprezintă o incidență ridicată a transformării în cancer colorectal invaziv .de la introducerea sa în 1983, TEM a apărut ca o metodă sigură și eficientă pentru a trata o varietate de leziuni rectale, inclusiv adenoame, carcinoame în stadiu incipient și stricturi . Printre cele mai frecvente complicații perioperatorii se numără hemoragia și perforația peritoneală. Aerul intraabdominal fără perforare peritoneală este extrem de rar. Raportăm la doi pacienți care au prezentat aer liber intraabdominal pe o radiografie toracică erectă după procedura TEM. Relaparoscopia la un pacient și urmărirea atentă la celălalt pacient nu au evidențiat semne de intrare peritoneală, iar după tratamentul conservator pacienții au fost externați în stare bună de sănătate.
2. Raport de caz
2.1. Pacientul A
un bărbat în vârstă de 66 de ani, diagnosticat anterior cu carcinom tiroidian papilar și metastaze pulmonare pentru care a fost tratat prin tiroidectomie totală, disecție a ganglionilor limfatici cervicali și toracotomie, a fost trimis la spitalul nostru cu obiceiuri intestinale modificate. Examinarea rectală digitală și rectoscopia au evidențiat o tumoare la 5 cm de marginea anală. Ultrasonografia endoscopică a dezvăluit extinderea în peretele rectal.
o procedură TEM a fost efectuată cu succes în clinica noastră. Rata de insuflare a fost de 6 L CO2 / minut, iar presiunea intraluminală a fost de 15 mmHg. Nu s-au observat semne de perforație peritoneală în timpul procedurii. Examenul histologic a confirmat diagnosticul unui adenom tubulovilos cu un diametru maxim de 5,5 cm. La o zi după procedură, pacientul a avut un disconfort ușor, cu o temperatură corporală de 39 de grade Celsius. Tensiunea arterială și pulsul au fost normale. Abdomenul a fost ușor dureros la palpare în cadranul inferior stâng, fără pază musculară. Au fost identificate crepitații la palpare, sugerând existența emfizemului subcutanat. Analiza sângelui a arătat o leucocitoză (18.000/mm3) și niveluri crescute de proteină c reactivă (148 mg/L). Tratamentul conservator a fost inițiat cu antibiotice cu spectru larg i.v. (ceftriaxonă 1dd 2 gr, metronidazol 3DD 500 mg). A fost efectuată o radiografie erectă a pieptului care a arătat aer liber în abdomen și emfizem subcutanat (Figura 1). Sub suspiciunea de perforare peritoneală a fost efectuată o laparoscopie diagnostică. Cu toate acestea, în timpul procedurii nu a putut fi identificat niciun defect peritoneal. A fost văzut un peritoneu bombat (Figura 2). Tratamentul conservator a fost continuat și pacientul a fost atent monitorizat prin examinări fizice repetate și analize de sânge. Pacientul și-a revenit din punct de vedere clinic și analizele de sânge s-au normalizat. La patru zile după ce medicamentul laparoscopic de diagnostic a fost trecut la antibiotice orale și a fost externat în stare bună de sănătate. Emfizemul subcutanat a fost prezent timp de peste 10 zile. La o lună de urmărire, pacientul suferă inițial de crampe rectale, dar nu are plângeri abdominale la următoarea vizită.
2.2. Pacientul B
un bărbat de 65 de ani cu hipertensiune arterială și polip rectal Sesil în istoricul medical trecut a fost trimis la departamentul nostru. Pacientul a suferit sângerări rectale. În timpul examinării rectale digitale, o masă slabă ar putea fi palpată în peretele anterior al rectului la 3 cm de marginea anală. Rectoscopia a fost în concordanță cu examinarea fizică. Ultrasonografia endoscopică a fost efectuată dezvăluind extensia în peretele rectal. Imagistica prin rezonanță magnetică (MR) a arătat o masă rectală distală cu măsurători de 3,5 2,0 cm fără ganglioni limfatici crescuți. Biopsiile au ridicat suspiciunea de adenocarcinom.
pacientul a fost supus unei proceduri TEM și tumoarea a fost îndepărtată cu succes. Rata de insuflare a fost de 6 L CO2 / minut, iar presiunea intra-luminală a fost de 15 mmHg. În timpul procedurii nu a fost observată intrarea peritoneală. Examenul patologic a confirmat diagnosticul de adenocarcinom T2, îndepărtat radical. Observarea atentă a pacientului a evidențiat o temperatură de 39 de grade Celsius la o zi după procedură. La examenul fizic, abdomenul inferior a fost ușor dureros fără paza musculară. În flancul stâng au fost identificate crepitații la palpare, sugerând existența emfizemului subcutanat. Analiza sângelui a evidențiat o leucocitoză (20.500/mm3) și un nivel crescut de proteină c reactivă (158 mg / L). O radiografie toracică erectă a arătat atât aer liber intraabdominal, cât și emfizem subcutanat. Au fost inițiate antibiotice cu spectru larg intravenos (ceftriaxonă 1dd 2 gr, metronidazol 3DD 500 mg). După o creștere inițială a proteinei C reactive cu un maxim de 261 mg/L, rezultatele de laborator s-au normalizat în decurs de 4 zile. În ziua a 4-a, febra s-a remis, iar examinarea abdominală s-a normalizat. Pacientul a fost externat în aceeași zi în stare bună de sănătate. Pacientului i s-a administrat tratament adjuvant prin chimioradiere.
3. Discuție
datorită invazivității sale minime și radicalității sale chirurgicale locale TEM a devenit metoda preferată în ultimele decenii pentru tratamentul curativ al neoplasmelor rectale. Comparativ cu chirurgia rectală majoră, morbiditatea și mortalitatea sunt extrem de scăzute . Ratele de complicații variază în literatura de specialitate variind de la 6% -31%. Cele mai frecvente complicații majore includ intrarea peritoneală și hemoragia postoperatorie cu o rată de complicații de 0% -9% și, respectiv, 1% -13%.s-a demonstrat că perforația peritoneală nu necesită neapărat conversia la laparotomie . În schimb, poate fi gestionat prin închiderea primară a defectului fără rate crescute de complicații majore sau minore postoperator. În plus, nu s-a observat nicio diferență în durata șederii în spital între pacienții cu intrare peritoneală și cei fără .postoperator, dehiscența liniei de sutură poate apărea după închiderea primară a perforațiilor peritoneale creând o legătură deschisă între rect și cavitatea intraperitoneală. Acești pacienți sunt predispuși la infecții intraabdominale și cel mai probabil suferă de dureri abdominale și febră. La primul nostru pacient, ne-am confruntat cu febră și aer liber pe radiografia toracică erectă. La laparoscopia diagnostică, nu am reușit să găsim defecte în integritatea peritoneului. Cu toate acestea, o impresie bombată a peritoneului a sugerat presiuni retroperitoneale crescute (Figura 2). Laparoscopia a fost întreruptă în favoarea tratamentului conservator. Deoarece prezentarea postoperatorie a celui de-al doilea pacient a fost similară cu prima, am decis cu succes să începem tratamentul conservator cu urmărire atentă. Febra după procedurile TEM, cunoscută sub numele de” TEM-fever”, este o afecțiune comună, deoarece marea majoritate prezintă febră postoperator. Acest lucru a fost încheiat printr-o comunicare orală în cadrul reuniunii TEM de la Bergen, 2011. Din cunoștințele noastre, aerul liber intraabdominal fără un defect în peritoneu nu a fost niciodată descris până în prezent. Presiunea rectală crescută în timpul procedurii TEM mută gazul CO2 insuflat prin țesutul conjunctiv liber în cavitatea retroperitoneală, rezultând emfizem subcutanat. Se presupune că, datorită combinației presiunilor ridicate în cavitatea retroperitoneală și a integrității scăzute a barierei retroperitoneale, gazul CO2 insuflat a fost difuzat în cavitatea intra-peritoneală. Prezentăm două cazuri cu aer abdominal liber după procedura TEM fără perforație peritoneală. Prin urmare, afirmăm că tratamentul conservator trebuie luat în considerare la acești pacienți. Cu toate acestea, nu ar trebui să existe suspiciuni de intrare peritoneală în timpul procedurii, iar pacienții ar trebui să fie în general în stare bună, fără semne septice sau simptome abdominale. Este necesară monitorizarea atentă a pacientului, astfel încât managementul conservator să poată fi înlocuit cu o intervenție chirurgicală în momentul în care pacientul se deteriorează.