majoritatea chirurgilor de refracție au experimentat fiorul de a avea un pacient vedea 20/20 după LASIK, doar pentru a avea ca fiorul se estompeze rapid, deoarece își dau seama că pacientul nu este fericit cu rezultatul.

pacienții pot fi 20/nefericit după o intervenție chirurgicală de refracție pentru o varietate de motive, variind de la așteptări nerealiste la ochi uscat la eroare de refracție reziduală. În unele cazuri, tratamentul este necesar, iar în alte cazuri, o abordare de așteptare este cea mai bună.

ochi uscat

este cunoscut faptul că LASIK perturbă filmul lacrimal și provoacă ochi uscat, iar aceasta este o cauză comună a nefericire. Într-un studiu recent, 20% dintre ochii supuși LASIK au prezentat ochi uscați cronici care au persistat timp de șase luni sau mai mult.1

în această serie de cazuri retrospective, 190 de ochi care au suferit LASIK au fost examinați pentru sindromul de ochi uscat. Niciunul dintre ochi nu a avut simptome de ochi uscați înainte de operație. Vârsta medie a pacienților a fost de 31 de ani. Evaluările au inclus plângeri subiective privind ochiul uscat, timpul de rupere a lacrimilor, colorarea corneei, testul de sensibilitate a corneei și testul Schirmer I. Conform rezultatelor studiului, factorii de risc pentru ochiul uscat cronic au inclus o încercare mai mare de corecție a refracției, o adâncime mai mare de ablație și sexul feminin.

potrivit lui David R. Hardten, MD, este important să se evalueze pacienții care sunt 20/nemulțumiți de ochiul uscat, deoarece este posibil să nu se plângă în mod specific de simptomele ochiului uscat. „Pacienții pot avea viziune 20/20, dar le poate părea neclară sau neclară. A avea un film lacrimal slab este ca și cum ai avea un parbriz murdar. De multe ori, oamenii nu recunosc neapărat ochii ca fiind uscați. Ei observă doar că viziunea lor fluctuează și că este neclară. Căutăm ochiul uscat destul de agresiv și îl tratăm agresiv dacă îl găsim”, adaugă Dr.Hardten, care este în practică privată la Minnesota Eye Consultants din Minneapolis.

În timp ce mulți pacienți au ochi uscat, care este indusă de LASIK, alții pot avea ochi uscat preoperator. Potrivit dr. Hardten, evaluarea pentru ochi uscat preoperator este imperativă. „Indiciile pentru ochiul uscat sunt intoleranța la lentilele de contact, ochii obosiți și vederea fluctuantă cu citirea. Pacienții trebuie să înțeleagă că LASIK nu va face mai bine ochiul uscat. De fapt, poate înrăutăți temporar”, spune el.

Elizabeth A. Davis, MD, care este în practică cu Dr.Hardten, este de acord că cea mai frecventă cauză a pacienților care sunt 20/nefericiți este ochiul uscat. „Filmul lacrimal este o componentă importantă de refracție a sistemului ocular”, spune dr. Davis, care este director al Minnesota Eye Laser and Surgery Center și adjunct profesor asistent clinic la Universitatea din Minnesota. „Dacă există vreo anomalie acolo, aceasta poate duce la o calitate slabă a vederii, disconfort, roșeață și satisfacție redusă cu rezultatul chirurgical.”

filmul lacrimal al pacienților revine de obicei la normal la patru până la șase luni după LASIK, iar simptomele ochilor uscați ale pacienților se vor îmbunătăți. Între timp, poate fi necesar un tratament. „Îmi place să folosesc Restasis (emulsie oftalmică ciclosporină 0,05%) pentru a trata acești pacienți”, spune Karl G. Stonecipher, MD, care este director al centrului Laser din Greensboro, NC. „Cu toate acestea, Restasis nu vindecă întotdeauna problema. În aceste cazuri, voi încerca alte modalități, cum ar fi ocluzia punctuală sau un produs nutrițional. Toate aceste tratamente tind să funcționeze. Este doar o chestiune de a găsi un regim de tratament pentru ochi uscați care îi place unui pacient.”

va cu contrast redus, sensibilitate la Contrast

conform Dr. Stonecipher, o altă cauză a pacienților care sunt 20/nefericiți după LASIK este reducerea vederii cu contrast scăzut și observă că acuitatea vizuală cu contrast scăzut a pacienților nu este adesea măsurată după LASIK.

un studiu realizat la Universitatea de Stat din Ohio a constatat că modificările postoperatorii semnificative clinic ale acuității vizuale cu contrast scăzut au fost observate la pacienții supuși LASIK și că aceste modificări au fost mai semnificative pentru miopii mari, comparativ cu miopii mici.2

studiul a constatat că, pentru toți subiecții, intervenția chirurgicală a avut un efect semnificativ asupra acuității vizuale cu contrast scăzut nedilat. Scorurile preoperatorii ale acuității vizuale cu contrast scăzut au fost semnificativ diferite de scorurile de trei luni și șase luni pentru pacienții supuși LASIK. În condiții dilatate, intervenția chirurgicală a avut un efect semnificativ asupra acuității vizuale cu contrast ridicat și scăzut. Cu toate acestea, numai modificările acuității vizuale cu contrast scăzut au fost semnificative clinic.

În plus, a fost stabilită o relație între aberațiile oculare de ordin superior și sensibilitatea la contrast după LASIK convențional. Un studiu japonez a constatat că LASIK convențional crește semnificativ aberațiile oculare de ordin superior, ceea ce compromite funcția de sensibilitate la contrast postoperator.3

acest studiu a inclus 200 de ochi de 110 pacienți consecutivi supuși LASIK. Vârsta medie a pacienților a fost de 32,7 ani. Aberațiile oculare și funcția de sensibilitate la contrast au fost determinate înainte și la o lună după operație. Cantitatea de corecție miopică a variat de la 1 la 13 D.

analizorul de undă Hartmann-Shack a fost utilizat pentru a măsura aberațiile de ordin superior. Studiul a constatat că LASIK îmbunătățit în mod semnificativ acuitatea vizuală cel mai bine corectată, dar a redus semnificativ funcția de sensibilitate la contrast și acuitatea vizuală cu contrast redus. Aberațiile totale de ordin superior, coma și sferice au crescut semnificativ după LASIK. Acest studiu a constatat, de asemenea, că ochii care au obținut cantități mai mari de corecție a miopiei au avut modificări mai semnificative în funcția de sensibilitate la contrast și aberații oculare de ordin superior.

eroare de refracție reziduală sau Astigmatism

chiar dacă măsoară 20/20, mulți pacienți au încă eroare de refracție reziduală sau astigmatism rezidual după LASIK. Dr. Davis observă că chiar și pacienții cu acuitate 20/20 pot avea o cantitate mică de miopie postoperator, ceea ce poate reduce acuitatea vizuală pe timp de noapte și poate duce la strălucire și halouri. „Noaptea, când pupila se dilată și expune mai mult din periferia cristalinului, pacienții devin și mai miopi, compunându-și miopia preexistentă. Acest lucru le reduce acuitatea și duce la strălucire și halouri noaptea”, spune ea.

Ea spune că chirurgii ar trebui să caute eroare de refracție reziduală, deoarece unii pacienți pot fi 20/20, dar au plângeri din cauza unei mici erori de refracție, în special dacă există o disparitate a acuității între cei doi ochi.

O altă posibilitate, potrivit lui Rajesh Rajpal, MD, este că pacienții vedeau mai bine de 20/20 înainte de operație, astfel încât viziunea lor necorectată postoperator nu este la fel de bună ca viziunea lor cea mai bine corectată preoperator.

„este posibil să fi fost 20/15 preoperator cu contacte, mai ales dacă purtau lentile rigide permeabile la gaz, deoarece aceste lentile oferă cea mai clară claritate”, spune dr.Rajpal, care este în practică privată la Cornea Consultants și vedeți clar grupul Vision din Mclean, Va. „Toate acestea se reduc la așteptările pacienților și la cât de bine au fost educați. Scopul chirurgiei cu laser este mai puțin dependența de ochelari, dar pacienții aud în materialele de marketing că vor vedea perfect și că nu își vor mai atinge niciodată ochelarii. Este esențial ca procesul educațional înainte de operație să fie cu adevărat detaliat pentru pacienți, astfel încât aceștia să aibă un bun simț la ce să se aștepte”, adaugă el.

chirurgii ar trebui să evalueze topografia corneei pacienților pentru a exclude neregularitatea sau asimetria curburii corneei. „Primul lucru la care ne uităm este topografia”, spune dr.Rajpal. „Al doilea ar fi analiza frontului de undă pentru a vedea dacă pacienții au aberații de ordin superior care au fost induse de operație. Uneori, acest lucru poate provoca o distorsiune sau poate determina percepția pacienților asupra viziunii lor să nu fie clară, chiar dacă pot citi în continuare 20/20 pe diagramă.”

alte condiții, cum ar fi cea mai timpurie etapă a cataractei, pot scădea calitatea vederii fără a limita cât de bine un pacient poate citi graficul.

când să se retragă

chirurgii sunt de acord că retragerea unui pacient care este 20/20 nu este ideal și că riscurile și beneficiile trebuie cântărit cu atenție. În multe cazuri, pacienții au nevoie doar de timp pentru a se obișnui cu rezultatul lor chirurgical.

„Nu operez de obicei pe oameni care au 20/20 de ani, cu excepția cazului în care plângerile lor sunt semnificative, spune Doug Katsev, MD, care este în practică privată la Fundația medicală Sansum Santa Barbara din California. „Chiar vreau ca acești oameni să ia în considerare re-tratamentul cu atenție. Pentru pacienții care sunt 20/20 și nefericiți la distanță și au 45 de ani și mai în vârstă, mă uit cu atenție la cât de bine pot citi. Unii oameni care au un pic de astigmatism neregulat pot citi bine. Trebuie să vă asigurați că nu le oferiți o viziune perfectă la distanță, deoarece atunci următoarea lor plângere va fi că nu pot citi. Spunând asta, încă mai am niște pacienți incredibil de fericiți care au fost 20/nefericiți și, după o re-tratament CustomVue (Visx), sunt extatici 20/20.”

Dr. Davis observă că pacienții care sunt supracorectați au nevoie de timp pentru a se stabiliza și, eventual, pentru a regresa. Dacă vederea unui pacient nu se îmbunătățește, atunci va lua în considerare o îmbunătățire hiperopică. Pacienții pot fi, de asemenea, 20/nemulțumiți din cauza intoleranței la monovision. „Când faceți monovision, este important ca ochiul de distanță să fie cât mai aproape de 20/20 posibil, deoarece acum au doar un ochi pentru o acuitate ascuțită la distanță”, spune ea. „Sunt mult mai probabil să îmbunătățesc un ochi care este 20/25 la distanță cu monovision decât sunt la un pacient care este la distanță bilaterală și un ochi este 20/20, iar celălalt ochi este 20/25.”

Ea a explicat, de asemenea, că pacienții pot suferi neuroadaptare după LASIK, dar că poate dura timp. „Pacienții se vor obișnui uneori cu viziunea lor”, spune ea. „Schimbarea bruscă este greu de rezolvat. Îmbunătățirile nu pot fi făcute pentru câteva luni, astfel încât în acest timp, pacienții se pot adapta la viziunea lor. Mai ales cu monovision, pacienții trebuie să se obișnuiască cu asta. Creierul acordă atenție lucrurilor noi și lucrurilor în schimbare.”

Dr.Rajpal este de acord. El spune că efectuează un tratament chirurgical suplimentar numai dacă pacientul are o clapă neregulată văzută pe Topografie sau dacă analiza frontului de undă relevă o aberație majoră care trebuie tratată. „Adaptarea are loc în timp, astfel încât pacienții se adaptează la modul în care văd”, spune el. „Acest lucru este valabil mai ales cu niveluri mai ridicate de corecție. Calitatea vederii pacienților și modul în care procesează viziunea sunt foarte diferite după LASIK decât au fost cu ochelari groși sau chiar contacte. De obicei, adaptarea durează între câteva săptămâni și două până la trei luni.”

Dr.Stonecipher constată că pacienții cu astigmatism rezidual mai mare de 0,75 D tind să aibă mai multe plângeri vizuale. Cercetările au arătat că pacienții cu 0,75 D sau mai mult de astigmatism tind să aibă o vedere mezopică scăzută, deci dacă astigmatismul rezidual este mai mare de 0,75 d, el va lua în considerare o îmbunătățire.4

consiliere preoperatorie

chirurgii simt că ei și personalul lor consiliază pacienții pentru a asigura așteptările adecvate. Cu toate acestea, pacienții pot avea rareori așteptări inadecvate. „Există cu siguranță așteptări mari acolo, probabil în mod corespunzător, pur și simplu pentru că tehnologia este atât de bună și oferă rezultate excelente. Din când în când, aveți un pacient care are așteptări inadecvate”, spune dr.Davis.

Dr.Hardten adaugă: „le spunem pacienților că nu va fi perfect pentru toată lumea, dar fiecare pacient vrea să fie cel care ajunge să fie perfect. Este foarte greu pentru pacienți să-și exprime așteptările. Dacă un pacient a spus că rezultatul trebuie să fie perfect sau că nu ar fi fericit, atunci, evident, nu am face o intervenție chirurgicală. Acesta este doar unul dintre acele lucruri care este aproape imposibil să consilieze pentru preoperator, deoarece pacienții obține așteptările lor de la prietenii lor.”

indiferent de rezultatul chirurgical, unii pacienți nu vor fi niciodată fericiți. „Un anumit grup de pacienți se va plânge doar de orice. La acești pacienți, subliniez cât de bine se descurcă și cât de fericit sunt cu rezultatul lor”, spune dr.Katsev.

1. Shoja MR, BESHARATI Mr. ochi uscat după LASIK pentru miopie: incidență și factori de risc. Eur J Ophthalmol 2007; 17(1): 1-6.

2. Bailey MD, Olson MD, Bullimore MA, Jones L, Maloney RK. Efectul LASIK asupra acuității vizuale corectate cel mai bine cu contrast ridicat și scăzut. Optom Vis Sci 2004; 81 (5):362-368.

3. Yamane N, Miyata K, Samejima T, și colab. Aberații oculare de ordin superior și sensibilitate la contrast după keratomileuza laser in situ convențională. Invest Oftalmol Vis Sci 2004; 45(11):3986-3990.

4. KEZIRIAN GM, Stonecipher KG. Evaluarea subiectivă a funcției vizuale mezopice după LASIK. Ophthalmol Clin North Am 2004; 17 (2): 211-224.