îndepărtarea unui al treilea Molar superior din sinusul maxilar
rezumat
sinusul maxilar sau Antrul este cel mai mare dintre sinusurile paranasale. Este localizat în osul maxilar și are o apropiere de vârfurile molarilor și premolarilor superiori, ceea ce îi permite să formeze o legătură directă între sinus și cavitatea bucală. Dislocarea unui corp străin sau a unui dinte în interiorul unui sinus paranasal este o situație care poate apărea ca urmare a accidentelor de mașină, a atacurilor de arme de foc sau a iatrogenelor în procedurile chirurgicale. Prin urmare, este necesar să știm cum să tratăm acest tip de situație. Obiectivul acestui studiu este de a raporta cazul unei paciente de 23 de ani, leucoderma, care a solicitat tratament de la unitatea chirurgicală de la Facultatea dentară a Universității Federale din Sergipe. Avea antecedente de durere și edem în partea dreaptă a regiunii geniene și două încercări eșuate de îndepărtare a unității dentare (DU) 18. Examenul clinic extraoral a relevat edem intens al hemifaciului stâng cu semne de infecție, excoriație a comisurii labiale, hematom, o temperatură a corpului de 39 centicc și o capacitate limitată de a deschide gura. Pacientul a fost medicat și tratat chirurgical. Dintele a fost îndepărtat din sinusul maxilar cu prudență, așa cum ar fi trebuit făcut inițial.
1. Introducere
sinusul maxilar, sau Antrul, este cea mai largă dintre cavitățile paranazale, ocupând întregul corp maxilar. Este descrisă ca o piramidă triunghiulară a cărei bază este peretele nazal lateral și al cărui vârf se confruntă cu procesul zigomatic al osului maxilar . Are un volum mare, fragilitate capilară și apropierea de vârfurile unora dintre dinții superiori, și anume molarii și premolarii, ceea ce îi permite să formeze o legătură directă între sinus și cavitatea bucală.deși corpurile străine din sinusurile paranazale sunt observate rar, obiectele pot fi depuse în sinusurile paranazale ca urmare a accidentelor auto, atacurilor cu arme de foc, tulburărilor psihiatrice sau iatrogenice în procedurile chirurgicale. Al treilea molar superior poate deveni dislocat în cavitatea sinusului maxilar în timpul intervenției chirurgicale dentare; această circumstanță rară reprezintă 0,6–3,8% din cazurile iatrogene de prindere a corpului străin în sinusurile paranazale . Atunci când apare o astfel de dislocare dentară, aceasta poate fi atribuită, de obicei, utilizării inadecvate a extractoarelor în contextul unei relații anatomice atipice între dinte și sinusul maxilar.
examenele imagistice sunt necesare pentru a ajuta la procesul de diagnosticare. Metoda cea mai frecvent utilizată este ortopantomografia, dar se utilizează și metoda apei, profilul lateral și tomografia computerizată . Atunci când este diagnosticată dislocarea unui dinte la sinusul maxilar, este necesară planificarea chirurgicală pentru îndepărtarea acestuia.
Acest raport descrie un caz clinic al unui pacient al cărui al treilea molar a fost dislocat iatrogenic în interiorul sinusului maxilar. Deci, comportamentul clinic și chirurgia utilizate pentru rezolvarea acestui caz sunt prezentate în raport.
2. Raport de caz
o pacientă de 23 de ani, leucoderma, a solicitat tratament de la unitatea de Chirurgie de la Facultatea dentară a Universității Federale din Sergipe. Ea a avut o istorie de durere și edem în partea dreaptă a regiunii geniene după două încercări eșuate de a elimina unitatea dentară (DU) 18. A adus o radiografie panoramică făcută înainte de cele două operații.
în timpul examenului clinic extraoral, s-au observat edeme intense ale hemifaciului stâng cu semne de infecție, excoriația comisurii labiale, hematomul și o capacitate limitată de a deschide gura. Cazul a fost caracterizat ca gravitate de nivel 1 . Pacientul a avut o temperatură corporală de 39 C. la examenul radiologic preoperator, a fost observată prezența incluziunii dentare pentru DUs 18, 28, 38 și 48. DU 18 a avut impact vertical și intimitate cu sinusul maxilar, iar DU 28 a avut impact mezioangular. DU 38 a avut impact orizontal (ramură de clasa 2 și adâncime de clasa B), iar DU 48 a fost total vestibularizat cu impact orizontal (ramură de clasa 2 și adâncime de clasa B) (Figura 1).
ca măsură inițială, au fost prescrise antibiotice (1000 mg/5 mL amoxicilină + 250 mg / 5 mL sulbactam la fiecare 12 ore pe parcursul a 7 zile) și analgezice (500 mg paracetamol + 7,5 mg codeină fosfat la fiecare 6 ore). Suportul suplimentar a constat din 01 g de vitamina C o dată pe zi și 300 mg de complex B o dată pe zi. Pacientul a fost îndrumat să plaseze comprese umede și călduțe pe zona inflamată timp de 5 zile și să rămână hidratat consumând 250 mL de lichid la fiecare 3 ore.
a fost solicitată o nouă radiografie panoramică pentru a clarifica diagnosticul. O săptămână mai târziu, pacientul și-a depășit infecția cu noi raze X care au arătat prezența dintelui 18 în interiorul sinusului maxilar (Figura 2). Din cauza traumei pe care a suferit-o de la intervențiile chirurgicale anterioare, i s-a administrat scala de anxietate dentară a lui Corah , care a arătat că era moderat anxioasă.
pacientul a fost trimis pentru a primi o examinare tomografică computerizată a maxilarului prin achiziție volumetrică pentru a localiza mai bine DU 18 (Figura 3). După tomografie, a fost efectuată planificarea chirurgicală. Au fost planificate trei proceduri chirurgicale pentru a elimina DUs 28, 38 și 48, iar du 18 deplasat din sinusul maxilar. A fost aplicat un interval interprocedural de o săptămână între intervenții.
pentru primele două intervenții chirurgicale, 500 mg de mulungu fitoterapeutic cu 30 de minute înainte de operație au fost administrate pacientului ca măsură anxiolitică. Pentru a treia intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea DU 18 din sinusul maxilar, 15 mg de midazolam a fost administrat cu 30 de minute înainte de operație pentru a reduce anxietatea. Ca terapie antibiotică profilactică, i s-au administrat 2 grame de amoxicilină cu 1 oră înainte de operație . Pentru toate cele trei operații, a fost ales un protocol care utilizează dexametazonă (8 mg, intramuscular) cu 30 de minute înainte de procedură ca profilactic împotriva edemului postoperator . Presiunea arterială (AP), ritmul cardiac (HR) și saturația oxigenului (O2 Sat) au fost monitorizate pe parcursul tuturor celor trei intervenții chirurgicale și au fost menținute fără modificări.
anestezia pentru operația pe DUs 38 și 48 a fost realizată cu 2% lidocaină + 1 : 100.000 epinefrină (1,8 mL) într-un bloc Vazirani-Akinosi și 4% articaină cu 1 : 100.000 epinefrină (0,9 mL) într-un bloc nervos oral. Medicamentele au fost injectate ca preconizate la literatura actuală, iar tehnica chirurgicală pentru DUs 38 și 48 a urmat protocolul recomandat .
anestezia pentru operația de îndepărtare a DU 28 a fost realizată prin aplicarea unui bloc nervos alveolar posterior superior cu 4% articaină + 1 : 100.000 epinefrină. A fost luat la 10 minute după aplicarea anestezicului nervului alveolar înainte de a continua operația pentru a evita necesitatea blocării nervului Palatin mai mare . Tehnica chirurgicală a urmat protocolul preconizat . 750 mg de paracetamol la fiecare 6 ore timp de 24 de ore a fost prescris ca analgezic postchirurgical . Pentru a treia operație, pentru a elimina DU 18, s-a făcut un blocaj al nervului alveolar superior posterior și mijlociu cu 4% articaină + 1 : 000.000 epinefrină, așteptând 10 minute pentru difuzia palatină . Dintele a fost îndepărtat din sinusul maxilar folosind operația Caldwell Luc, care a fost descrisă inițial la sfârșitul anilor 1800 ca o abordare a sinusului maxilar care îl accesează prin sulcusul labiogingival până la incizia fosei canine. Prin această tehnică, există rezecția osoasă a peretelui vestibular sinusal, care este deschis și oferă acces la îndepărtarea corpului străin din sinusul maxilar, iar apoi sinusul trebuie irigat și sutura trebuie făcută, relaxându-se la sănătate OS 6, 10. Postoperator, au fost prescrise o altă doză de 8 mg de dexametazonă de luat seara și paracetamol (750 mg la fiecare 6 ore timp de 24 de ore).
următoarele instrucțiuni postoperatorii au fost explicate pacientului pentru fiecare dintre operațiile pe care le-a primit.(1) Evitați expunerea la soare, alimente calde și dure și efort fizic, cel puțin până la îndepărtarea cusăturilor.(2) consumați alimente lichide sau moi și reci numai timp de cel puțin 48 de ore (lapte, suc etc.).(3) odihniți-vă și dormiți cu capul ridicat (rămâneți așezat când vă odihniți și așezați perne sub cap la culcare) și evitați să-l coborâți.(4) reluați periajul normal al dinților și limbii, dar evitați zona operată.(5) clătiți ușor de 3 ori pe zi cu un antiseptic oral, începând cu 24 de ore după operație.(6) utilizați comprese de gheață extern (pe față) în primele 24 de ore pentru perioade de 4 minute urmate de odihnă timp de 20 de minute.(7) răspândirea vaselina sau buze protector pe buze pentru a le menține lubrifiate și pentru a preveni chapping.(8) dacă suferiți de febră mare, edem, dificultăți de deschidere a gurii mai mult de 3 zile, durere persistentă sau sângerare excesivă, contactați-ne imediat.(9) respectați cu rigurozitate programul de medicamente prescris.
după operația finală, s-a obținut o nouă radiografie panoramică pentru evaluarea postoperatorie și nu s-au evidențiat complicații (Figura 4).
3. Discuție
datorită apropierii lor de dinții superiori, sinusurile maxilare sunt cele mai importante sinusuri paranazale din stomatologie . Relația strânsă dintre aceste structuri anatomice necesită un chirurg suficient de precaut și sensibil pentru a trata în mod adecvat cazul. Adesea, distanța dintre vârful rădăcinii și mucoasa sinusală se dovedește a fi redusă la milimetri, făcând posibilă transpunerea unui element dentar în sinusul maxilar, în cea mai mare parte molarul treimii superioare , așa cum se poate observa în acest raport. Potrivit unor autori, cazul iatrogenic prezent poate fi cauzat de forța apicală excesivă în timpul utilizării extractoarelor și a tehnicilor chirurgicale incorecte . Cu toate acestea, în aceste condiții, profesioniștii trebuie să fie prudenți și precauți în tratarea cazului pentru a reduce trauma cauzată de accident și pentru a obține rezultatul dorit .radiografia panoramică a fost utilizată pentru acest diagnostic și este cea mai comună abordare imagistică utilizată pentru a confirma localizarea elementelor dislocate la sinusul maxilar, deși poate provoca o distorsiune de aproximativ 25% . Cu toate acestea, tomografia computerizată oferă cea mai clară viziune și o viziune tridimensională, ceea ce o face indispensabilă pentru evaluarea și gestionarea corectă a cazurilor precum cea prezentată aici . În cazul de față, radiografia panoramică și tomografia computerizată au fost utilizate pentru a determina cu precizie locația dintelui translocat. Cu toate acestea, în unele cazuri, procedura poate fi completată doar cu raze X panoramice .
în cazurile de dislocare accidentală a fragmentelor în interiorul sinusului maxilar, unii autori sunt de acord că tratamentul cel mai acceptabil este îndepărtarea pentru a preveni infecția viitoare . Cu toate acestea, infecția nu este un anumit rezultat, deoarece s-a observat că sinusurile sunt sănătoase, în ciuda includerii de materiale străine . Circumstanța ideală este ca orice corp străin dislocat să fie scos în timpul aceleiași proceduri chirurgicale în care a fost dislocat, dacă este posibil. Cu toate acestea, sinusul poate rămâne asimptomatic timp de câteva luni înainte de apariția unei infecții acute. Pacientul din prezentul raport a prezentat semne clasice ale unei infecții cauzate de materialul dentar din interiorul sinusului maxilar drept. Peterson și colab. recomandă ca un dinte dislocat la sinusul maxilar să fie îndepărtat după o perioadă de 4 până la 6 săptămâni, deoarece există fibroză în perioada inițială de vindecare care poate stabiliza dintele, făcând poziționarea sa mai fermă .
În speță, a fost utilizată tehnica de operare Caldwell-Luc. Principalele avantaje ale acestei tehnici în acest caz au fost o bună vizualizare a câmpului operativ (care facilitează un acces mai bun la sinus), experiența anterioară cu acesta în rutina chirurgului și absența complicațiilor grave. În ciuda faptului că există referințe în literatura de specialitate despre asimetria facială, leziunea nervoasă, devitalizarea pulpei dentare și fistulele oroantrale fiind complicații asociate procedurii Caldwell-Luc, există un consens științific că astfel de morbidități sunt legate nu numai de tehnica utilizată , ci și de experiența chirurgului . O altă tehnică bine cunoscută este procedura transalveolară, dar este indicată numai atunci când deschiderea deja existentă este mai mare decât corpul străin care trebuie îndepărtat . În mod normal, este folosit doar ca prima încercare imediată de recuperare a rămășițelor rădăcinii . Apariția endoscopiei a ajutat, de asemenea, la procesul de îndepărtare a corpurilor străine mici din cavitățile paranazale . Permite vizualizarea suficientă a câmpului chirurgical, are o morbiditate scăzută și este ușor acceptată de pacienți. Cu toate acestea, lipsa forței de muncă specializate și lipsa resurselor logistice disponibile în majoritatea serviciilor publice și private au făcut ca utilizarea de rutină a endoscopiei să fie impracticabilă .
rezultatele testului de anxietate la scara Corah al pacientului au indicat că era moderat anxioasă . Mai mult, ea a spus că este foarte îngrijorată de operația de îndepărtare a dintelui din sinusul maxilar, deoarece intervențiile chirurgicale anterioare pe acel D. U. nu au avut succes. Prin urmare, un anxiolitic benzodiazepinic (15 mg midazolam) a fost administrat înainte de operația finală. Pentru celelalte extracții, pacientul a fost mai calm. Prin urmare, pentru acele proceduri anterioare, a fost prescris un anxiolitic fitoterapeutic (două capsule de 500 mg de Erythrina mulungu) deoarece nu afectează coordonarea motorie .
Iatrogenul poate apărea în diverse domenii ale stomatologiei, chiar și în timpul tratamentelor relativ neinvazive. Prin urmare, toți pacienții supuși procedurilor dentare trebuie informați despre riscurile și posibilitățile complicațiilor. În acest caz, îndepărtarea dintelui dislocat la sinusul maxilar a necesitat oa doua perioadă chirurgicală. Cu toate acestea, profesionistul în acest caz a reușit să continue planificarea cu raze X, intervenția chirurgicală și medicația adecvată. Cel mai bun mod de a evita dislocarea dentară la sinusurile maxilare este printr-o evaluare preoperatorie atentă. Înainte de fiecare procedură chirurgicală, echipele dentare ar trebui să solicite examenele complementare adecvate și să evalueze dacă profesionistul are capacitatea de a efectua procedura care trebuie făcută într-un mod suficient de precaut. De asemenea, trebuie să se asigure că orice complicații pot fi rezolvate, dacă este posibil, lăsând astfel pacientul liber de tulburări, cum ar fi cea descrisă în acest raport de caz.
Conflict de interese
nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.