Un panorama más matizado puede surgir a medida que los investigadores reexaminen los datos de los ensayos hormonales posmenopáusicos masivos del gobierno.

La terapia hormonal ha sido durante mucho tiempo el tratamiento estándar para aliviar los síntomas menopáusicos: sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginal. Hasta 2002, muchos médicos también lo recomendaban a largo plazo para prevenir problemas de salud crónicos, como enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares y osteoporosis. Había cierta evidencia de que el estrógeno podría contribuir al cáncer de mama, pero a excepción de las mujeres con un riesgo especialmente alto de esa enfermedad, las enfermedades cardiovasculares eran una preocupación más grave, una causa mucho mayor de muerte y discapacidad. Por esa razón, la mayoría de las organizaciones de salud recomendaron que las mujeres posmenopáusicas consideraran tomar terapia hormonal.

Luego, en 2002, el enfoque hormonal para evitar los males de la vida posterior de las mujeres se detuvo. Los investigadores tuvieron que detener el ensayo aleatorizado de estrógeno y progestina de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI, por sus siglas en inglés) (en forma de Prempro) porque la combinación de hormonas en realidad estaba causando más ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares que un placebo, así como más coágulos de sangre y cáncer de mama.

Dos años más tarde, el ensayo del WHI de estrógeno solo (Premarin), también terminó temprano, después de que se hizo evidente que el estrógeno aumentó la tasa de accidentes cerebrovasculares y coágulos de sangre sin conferir ningún beneficio al corazón.

Aunque hubo algunos beneficios (menos fracturas en ambos ensayos y un menor riesgo de cáncer de colon en el ensayo de hormonas combinadas), no superaron los riesgos. Eso dejó la terapia hormonal donde comenzó, como un tratamiento a corto plazo para los síntomas menopáusicos.

Impacto y crítica de la terapia hormonal WHI

sigue siendo el tratamiento más eficaz para los sofocos y los sudores nocturnos. Pero los resultados de WHI — y la tormenta de fuego asociada a los medios-dejaron a las mujeres preocupadas y confundidas incluso sobre ese uso a corto plazo. Se les dijo que usaran hormonas solo por períodos cortos y en dosis bajas, y las recetas de terapia hormonal se desplomaron. (Un estudio reportó una caída del 75% entre 2002 y 2006. Sin embargo, las mujeres menopáusicas que buscan alivio de los síntomas no deben malinterpretar los hallazgos de WHI. Estos estudios no trataron sobre el manejo a corto plazo de los síntomas menopáusicos. Además, los resultados no están por encima de las críticas. Han surgido nuevas preguntas a medida que los científicos intentan conciliar los hallazgos de estudios observacionales anteriores con los del ensayo aleatorizado controlado con placebo WHI — a, considerado el tipo de investigación clínica «estándar de oro».

Algunos críticos argumentan que los resultados de WHI pueden no aplicarse a la mujer típica que está considerando la terapia hormonal porque la mayoría de las 27,347 participantes tenían entre 60 y 70 años, mucho más allá de la transición perimenopáusica y la menopausia temprana (el momento habitual para comenzar la terapia hormonal). Otros dicen que los riesgos fueron exagerados. Cada año, por ejemplo, las mujeres que tomaban Prempro tenían solo seis ataques cardíacos más por cada 10,000 que las mujeres que tomaban un placebo; entre las mujeres más jóvenes, la diferencia era aún menor.

Debido a estas y otras preocupaciones, los científicos han estado reexaminando los datos de WHI y realizando nuevos ensayos. Los investigadores también están reevaluando estudios anteriores que sugirieron que la terapia hormonal podría prevenir las enfermedades cardiovasculares.

Algunos científicos sugieren ahora que el riesgo cardíaco y el beneficio de la terapia hormonal pueden depender de la edad de la mujer, en particular de la edad a la que comienza a tomar hormonas. Esta nueva hipótesis no cambia las recomendaciones actuales (consulte el cuadro), pero puede tranquilizar a las mujeres perimenopáusicas y recién menopáusicas que están considerando un tratamiento hormonal a corto plazo para aliviar los síntomas.

Corazón de riesgo: Es una cuestión de tiempo?

La falta de beneficios para el corazón en el WHI contradice los hallazgos de estudios observacionales, como el Nurses’ Health Study, en el que se hace un seguimiento de los participantes durante años, pero no se les pide que tomen medicamentos ni hagan nada diferente. En esos estudios, las mujeres han tendido a comenzar a tomar hormonas más cerca del inicio de la menopausia. Los investigadores han observado que estas mujeres sufren menos de los problemas cardíacos causados por la aterosclerosis (por ejemplo, angina y ataques cardíacos) que las mujeres que no toman hormonas.

La idea de que la terapia hormonal podría ayudar a proteger a las mujeres de la aterosclerosis era biológicamente plausible. Hace tiempo que se reconoce que las mujeres desarrollan problemas cardíacos relacionados con la aterosclerosis a una edad mayor que los hombres, es decir, después de la menopausia y la disminución de los estrógenos. Y en estudios en animales, se ha demostrado que el estrógeno ralentiza el desarrollo de la aterosclerosis.

Entonces, ¿por qué el estrógeno podría aumentar el riesgo de enfermedad cardíaca en las mujeres que comienzan a tomarlo a una edad avanzada? La evidencia indica que el estrógeno puede desestabilizar las placas ateroscleróticas, las acumulaciones de colesterol que obstruyen las arterias y los desechos que son una fuente importante de enfermedades cardíacas. El estrógeno parece hacer que las placas sean más vulnerables a la ruptura, lo que puede provocar un ataque cardíaco. Las mujeres mayores tienen más probabilidades de haber desarrollado placas. Por lo tanto, para ellos, el estrógeno podría hacer más daño que bien. Puede ser que la terapia hormonal sea buena para el corazón solo durante una ventana bastante estrecha, cuando las placas comienzan a formarse pero no están completamente desarrolladas.

Los investigadores del Nurses’ Health Study encontraron algún apoyo para esta hipótesis en 2006 en un estudio realizado para arrojar luz sobre las discrepancias entre los resultados de WHI y las investigaciones anteriores. Encontraron una reducción del 30% en el riesgo de enfermedades cardíacas entre las mujeres que comenzaron la terapia hormonal dentro de los cuatro años de la menopausia, pero poco o ningún beneficio cardíaco para las mujeres que comenzaron las hormonas después de los 60 o 10 años o más después de la menopausia.

Un nuevo análisis de los datos de WHI reveló evidencia similar de que el tiempo puede ser un factor. Los investigadores que informaron en el Journal of the American Medical Association (4 de abril de 2007) no encontraron un mayor riesgo de enfermedad cardíaca entre los usuarios de hormonas de 50 a 59 años y una sugerencia de un riesgo reducido entre las mujeres que comenzaron la terapia hormonal dentro de los 10 años posteriores a la menopausia. A partir de entonces, cuanto mayor sea la brecha entre el inicio de la menopausia y el inicio de la terapia hormonal, mayor será el riesgo de enfermedad cardíaca, especialmente en aquellos con antecedentes de sofocos y sudores nocturnos. El accidente cerebrovascular siguió siendo un problema, independientemente del tiempo transcurrido desde la menopausia, para las mujeres que recibían estrógeno solo o terapia combinada. El riesgo de cáncer de mama aumentó después de cinco años en las mujeres que tomaban hormonas combinadas, aunque no en las que tomaban estrógeno solo.

En un estudio auxiliar, los investigadores de WHI evaluaron el calcio de las arterias coronarias, que es un marcador de aterosclerosis, en 1064 mujeres de 50 a 59 años de edad que se habían sometido a una histerectomía antes de participar en el ensayo WHI solo con estrógenos. Las mujeres tomaron los medicamentos del estudio durante un promedio de 7,4 años y luego, un año después de que terminó el ensayo, se sometieron a tomografías computarizadas del corazón. Los resultados, publicados en la edición del 21 de junio de 2007 del New England Journal of Medicine, mostraron que los que tomaban estrógeno tenían menos placa calcificada en sus arterias que los que tomaban placebo, lo que sugiere un riesgo reducido de eventos cardiovasculares futuros. Pero no se sabe cuánto tiempo habría durado este beneficio, o si en realidad habría provocado menos ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares, si las mujeres hubieran seguido tomando estrógeno. Según el investigador de WHI (y autor principal del estudio), el Dr. JoAnn Manson, estos hallazgos apoyan la idea de que el estrógeno, cuando se inicia cerca de la menopausia, puede ralentizar las primeras etapas de la acumulación de placa. «Pero los efectos del estrógeno son complejos, y tiene otros riesgos conocidos», señala el Dr. Manson, por lo que » no debe usarse con el propósito expreso de prevenir enfermedades cardiovasculares.»Además, este estudio no incluyó a mujeres mayores, por lo que no hay indicación de si la edad hace una diferencia en la forma en que el estrógeno afecta la acumulación de placa. Solo un ensayo aleatorizado puede probar la hipótesis del «tiempo», y hasta entonces no se ha probado.

¿Qué pasa con el cáncer de mama?

Los resultados iniciales del ensayo solo con estrógeno de WHI indicaron que el estrógeno solo redujo el riesgo de cáncer de mama en un 23% durante aproximadamente siete años. El efecto no fue estadísticamente significativo (lo que significa que podría haberse debido al azar), pero aún así fue sorprendente a la luz del aumento del riesgo encontrado en el ensayo de hormonas combinadas después de cuatro años. Así que los investigadores decidieron echar un vistazo más de cerca. En un informe final, publicado en la edición del 12 de abril de 2006 del Journal of the American Medical Association, concluyeron que las mujeres que tomaban estrógeno solo no tenían mayor riesgo de cáncer de mama que las que tomaban un placebo.

La diferencia de riesgo entre el estrógeno solo y el estrógeno y la progestina combinados es una de las preguntas sin respuesta sobre la terapia hormonal y el cáncer de mama. En el WHI, las personas que solo tomaban estrógeno se habían sometido a una histerectomía, que es diferente de la menopausia natural. Además, todavía no sabemos si el momento en que comienza la terapia hormonal influye en el riesgo de cáncer de mama de la misma manera que lo hace en el riesgo de enfermedades cardíacas. Los investigadores de WHI pronto informarán sobre un estudio de seguimiento de mujeres en el ensayo de estrógeno más progestina que continuaron haciéndose mamografías anuales después de suspender los medicamentos del estudio en 2002. Esto podría arrojar luz sobre cuánto tiempo tarda el riesgo de cáncer de mama en volver a la normalidad después de que las mujeres dejan de tomar la terapia hormonal combinada.

Mientras tanto, varios grupos de investigadores informaron en 2007 que la tasa de nuevos cánceres de mama comenzó a disminuir en 2003, el año en que las recetas de terapia hormonal disminuyeron drásticamente.

Recursos seleccionados

Sofocos, Hormonas y su salud, por JoAnn E. Manson, MD, y Shari S. Bassuk, SC.D., McGraw Hill, 2007.

¿hace calor aquí? O soy yo? por Pat Wingert y Barbara Kantrowitz, Workman Publishing, 2006.

Qué significa

Las mujeres en la menopausia temprana con sofocos molestos o sudores nocturnos pueden tomar terapia hormonal a corto plazo sin aumentar su riesgo de enfermedad cardíaca. La terapia hormonal se debe tomar solo para los síntomas y, como cualquier medicamento, durante el menor tiempo posible y con la dosis efectiva más baja (aunque no sabemos si las dosis más bajas son realmente más seguras). Los estudios sugieren que es menos probable que los parches de estrógeno causen coágulos de sangre en las piernas que el estrógeno oral. Para algunas mujeres, la principal queja menopáusica es la sequedad vaginal, que puede persistir durante muchos años. El estrógeno vaginal en dosis bajas es un tratamiento eficaz para este síntoma con efectos sistémicos insignificantes.

Cuando se trata de prevención, la terapia hormonal reduce las probabilidades de fracturas y cáncer de colon. Si su efecto adverso en el corazón está relacionado con el tiempo todavía necesita más estudio. Pero puede reducir estos riesgos de otras maneras sin aumentar sus probabilidades de cáncer de mama, coágulos de sangre y accidentes cerebrovasculares. Evite el tabaco, haga ejercicio al menos 30 minutos al día, adopte un plan de alimentación saludable y controle la presión arterial, el colesterol y el azúcar en la sangre, con medicamentos, si es necesario. Asegúrese de obtener calcio adecuado (1,200 miligramos por día) y vitamina D (800 a 1,000 UI por día). Y si tienes un alto riesgo de osteoporosis, hay muchos medicamentos para elegir que frenan la pérdida ósea.

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