: Se trata de una revisión observacional retrospectiva de reclamaciones con un diseño de estudio de 4 meses antes y después del tratamiento y un análisis de patrones de uso médico, de salud conductual y de farmacia para todos los niveles de servicio.

Métodos: Analizamos los datos de reclamaciones de una muestra de 648 clientes de Cigna utilizando análisis de varianza para evaluar las diferencias antes y después del tratamiento entre grupos (buprenorfina con inducción, buprenorfina sin inducción y sin buprenorfina) y regresión lineal general para comparar los coeficientes de costos ajustados.

Resultados: El tratamiento con buprenorfina de inducción y no inducción se asoció con una reducción significativa de la utilización de pacientes hospitalizados (reducción del 81,8% en hospitalizaciones frente a reducción del 43,1% en el grupo sin tratamiento; P <.05) y menores costos totales médicos, de salud conductual, ambulatorios y de farmacia (relación de costos, 0,52:1; P <.001). Hubo un cambio de costo y utilización de pacientes hospitalizados a pacientes ambulatorios, y observamos un cambio en las reclamaciones de farmacia de los servicios médicos a los de salud conductual; observamos una relación de costo de 1,58:1 para la farmacia total (P <.05) y 2.26:1 para farmacia no psicotrópica (P <.0001).

Conclusiones: Nuestros hallazgos respaldan el uso de buprenorfina con y sin inducción para disminuir la utilización de pacientes hospitalizados y reducir sustancialmente los costos totales médicos, de salud conductual y de farmacia.

Beneficios de Am J Pharm. 2018; 10(1)e1-e6

De acuerdo con la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias de los Estados Unidos y una investigación reciente, más de 4,3 millones de estadounidenses participaron en el uso no médico de analgésicos recetados en 2014.1,2 La dependencia de opioides es una epidemia creciente que afecta a personas de todos los orígenes socioeconómicos y grupos de edad.3 La reincidencia es alta y los programas de tratamiento, incluidas las opciones de farmacoterapia, han sido limitados.

La introducción de la buprenorfina4,5 ha ofrecido un medio relativamente rápido, seguro y eficaz para desintoxicar a las personas dependientes de opioides en un entorno de oficina.4 El protocolo de inducción estándar generalmente dura 3 días y se describe en detalle en las Directrices Clínicas del Centro para el Tratamiento del Abuso de Sustancias para el Uso de Buprenorfina en el Tratamiento de la Adicción a los Opioides.6 Estudios recientes en poblaciones de bajos ingresos han demostrado un aumento de las derivaciones ambulatorias y un menor número de hospitalizaciones/visitas al departamento de emergencias después de la inducción con buprenorfina,7,8 estabilización y vinculación con el tratamiento ambulatorio en pacientes hospitalizados dependientes de opioides (usuarios de drogas inyectables y sin inyección). Hay una gran necesidad de estudios de costos y utilización entre las poblaciones de los planes de beneficios comerciales.

Nuestro objetivo fue determinar, sobre la base de la evaluación de las afirmaciones médicas y de salud conductual, si el uso de inducción de buprenorfina (con o sin naloxona, hasta ahora denominada buprenorfina, a menos que se indique específicamente lo contrario) se asoció con mejores resultados clínicos y de costos en individuos dependientes de opioides con cobertura comercial en comparación con la buprenorfina sin inducción y en comparación con el no uso de buprenorfina.

MÉTODOS

Fuentes de datos y Grupos de comparación

Las reclamaciones elegibles para este estudio observacional retrospectivo se obtuvieron de productos Cigna de la organización de mantenimiento de la salud (HMO), el punto de servicio (POS) y la organización de proveedores preferidos. Analizamos 69,495 reclamaciones administrativas de salud conductual para 8503 clientes Cigna dependientes de opioides de 18 años o más, con doble elegibilidad para beneficios médicos y de salud conductual. Se incluyeron individuos que tenían un diagnóstico primario, secundario o terciario de dependencia de opioides para una fecha de servicio entre el 1 de octubre de 2006 y el 31 de diciembre de 2007, que estaba documentado en una declaración de salud conductual, que incluía el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 4a Edición, códigos de diagnóstico 304.0-304.03 y 304.7-304.73 (refiriéndose a todos los diagnósticos de dependencia de opioides).

Se identificaron tres grupos para la comparación: un grupo de tratamiento de inducción, un grupo de tratamiento sin inducción y un grupo sin tratamiento. El grupo de inducción comenzó con buprenorfina en la fase de inducción y continuó con el mantenimiento (o mientras durara el tratamiento). El grupo sin inducción recibió buprenorfina, como se ve en las reclamaciones de farmacia, pero no para inducción; en cambio, este grupo la recibió como parte de la desintoxicación o mientras estaba hospitalizado (es decir, sin inducción o mantenimiento implícito). El grupo sin tratamiento era en realidad » sin tratamiento con buprenorfina.»Este grupo recibió el tratamiento habitual (es decir, paciente hospitalizado o ambulatorio, desintoxicación, rehabilitación), pero no recibió buprenorfina en ningún momento. Los criterios de inclusión para el grupo de inducción consistieron en el diagnóstico de dependencia de opioides, el código de procedimiento del Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica H0033 (definido como «administración de medicamentos orales, observación directa») y un proveedor médico. Se consideró a los individuos sometidos a inducción independientemente de que utilizaran o no las 3 sesiones de inducción autorizadas. Las reclamaciones se cruzaron con las reclamaciones de farmacia para garantizar que la buprenorfina se empleara como parte de la inducción. El grupo de no inducción fue identificado como aquellos que recibieron servicios médicos y buprenorfina dentro del intervalo del estudio, pero sin una solicitud de H0033. El grupo sin tratamiento incluyó clientes sin tratamiento o reclamaciones de farmacia asociadas con diagnósticos de dependencia de opioides dentro del intervalo del estudio.

Los primeros números de código de formulación genérica del banco de datos utilizados para identificar las prescripciones analizadas en este estudio fueron 18973 y 18974 (buprenorfina HCl y naloxona HCl) y 64672 y 64673 (buprenorfina HCl). El noventa y tres por ciento de las recetas de los grupos de tratamiento del período inicial contenían buprenorfina más naloxona, el 7,15% contenía buprenorfina sola y el 92,5% de las recetas de los grupos de tratamiento del período de seguimiento contenían buprenorfina más naloxona (Suboxone), en comparación con el 7,5% que contenía buprenorfina sola (Subutex). Los grupos de fármacos no se analizaron por separado.Se encontró que ochenta y ocho clientes tenían el procedimiento H0033 en una reclamación. Veintitrés registros se excluyeron porque no había reclamaciones de farmacia correspondientes para la buprenorfina; no eran elegibles para la farmacia del plan de beneficios (n = 8), su inscripción en beneficios médicos se interrumpió o residían en California, donde los proveedores envían datos de solo encuentro, en lugar de reclamos reales, a Cigna (n = 9).

Los códigos de servicio en las reclamaciones para pacientes ambulatorios del grupo de inducción indicaban terapia grupal, individual y familiar; visitas al consultorio no específicas (como pacientes ambulatorios); y nivel de atención programática intensiva para pacientes ambulatorios. Las reclamaciones presentadas se asignaron a 1 de 3 categorías de beneficios: desintoxicación, dependencia química y salud mental no relacionada con sustancias. A fin de cotejar los grupos de reclamaciones presentadas, en el análisis sólo se tuvieron en cuenta las reclamaciones de este tipo de servicios para el grupo de no inducción y el grupo de no tratamiento. Esto redujo el número de registros incluidos en la muestra analítica en un 61,7% en el grupo sin inducción y en un 94,9% en el grupo sin tratamiento.

De los 8.503 individuos dependientes de opioides identificados inicialmente, 648 cumplieron los criterios finales para la inclusión en el estudio. El grupo de estudio final consistió en 48 pacientes en tratamiento de inducción, 241 en tratamiento sin inducción y 359 en el grupo sin tratamiento.

Los períodos de inicio y seguimiento de 4 meses se basaron en la fecha del procedimiento H0033 más temprano para el grupo de inducción (fecha de índice) y en la visita ambulatoria más temprana relacionada con opioides para los grupos sin inducción y sin tratamiento.

Resultados

Se compararon la edad media, el sexo, la edad y el número de diagnósticos basales únicos entre los grupos. Los diagnósticos basales se estratificaron solo en recetas no psicotrópicas (sin incluir buprenorfina) y psicotrópicas.

Los resultados clínicos incluyeron cambios en las tasas de hospitalizaciones médicas y de salud conductual y en los servicios de desintoxicación para pacientes hospitalizados desde el inicio hasta el período de seguimiento. Los costos y servicios de referencia y seguimiento de cuatro meses para la farmacia ambulatoria, hospitalaria, no psicotrópica y psicotrópica de salud médica y conductual se calcularon y notificaron por cliente / miembro por mes o utilización por 1000, respectivamente. Se mantuvieron las reclamaciones con montos de costo cero, pero para mitigar los efectos de los valores atípicos, los costos totales se limitaron a 50.000 dólares (lo que corresponde a un «gasto catastrófico») sobre la base de los 4 meses completos de cada período.

Los análisis estadísticos

Las pruebas de homogeneidad entre grupos se realizaron mediante pruebas de χ2. Se utilizaron las pruebas t de Student, las distribuciones de χ2 y los análisis de varianza para comparar los resultados demográficos y clínicos en el número promedio de diagnósticos entre grupos y entre grupos.

Se comparó el cambio porcentual del período índice al período postindex para la desintoxicación de pacientes hospitalizados y la hospitalización médica o de salud conductual (niveles de atención de pacientes hospitalizados por enfermedad psiquiátrica o abuso de sustancias, distintos de las unidades de desintoxicación) mediante una prueba de diferencia de proporciones, con alfa = 0,05. Primaria, secundaria o terciaria de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica códigos incluidos 337.0-337.9, 338.4, 339.00-339.89, 346.00-346.93, 350.1, 353, 354.1-354.9, 355.0-355.9, 356.0-356.9, 357.1-357.7, 531.3, 617.0-617.9, 625.5, 696, 710, 711.8, 714.0-714.33, 715.00-715.09, 715.3-715.9, 720.0-720.9, 721.0-721.90, 723.4, y 725-729.99.

Se utilizó el análisis de diferencias entre los grupos para examinar el cambio en los costos totales de atención de la salud y la utilización desde el inicio hasta el seguimiento de 4 meses. Se utilizó regresión lineal general para comparar los coeficientes de costos ajustados. También se comunicaron coeficientes no ajustados y costos reales. Aunque la mayoría de los resultados se ajustaron en función de la edad, el género, la interacción entre la edad y el género y el tipo de plan de prestaciones, el costo de hospitalización y los resultados de utilización no se ajustaron debido al escaso volumen de servicios de seguimiento.

RESULTADOS

Características de la muestra

La tasa de presentación de la dependencia a opioides fue 0.271% (8503/3 ,137,173); no hubo diferencias significativas de género entre los grupos, aunque hubo una diferencia de 8 puntos porcentuales entre las mujeres en el grupo sin tratamiento en comparación con el grupo sin inducción (43,7% vs.35,3%; P <.05). El grupo sin tratamiento tuvo una proporción significativamente mayor de personas ≥50 años (16,7%; P <.05). El grupo de inducción tuvo una proporción significativamente mayor (89,6%) de productos HMO y POS (P <.05) en comparación con el grupo sin tratamiento (73,3%; P <.05) y con el grupo de no inducción (68,5%; P <.01). El número de diagnósticos basales de dolor comórbido fue significativamente diferente entre los grupos de inducción y no inducción (37,5% v 32,0%; P <.05), pero no hubo diferencia significativa entre el grupo de inducción y el grupo sin tratamiento (37,5 frente a 21,6%) (ver Tabla 1).

Más clientes de Cigna tenían diagnósticos médicos en el grupo sin tratamiento (5,37%) en comparación con el grupo sin inducción (4,12%) que tomaban medicamentos psicotrópicos (P <.01), y hubo 1,01 diagnósticos de salud mental en comparación con 0,74 (P <.05). Los clientes del grupo sin tratamiento tuvieron tasas más altas de ambos medicamentos (5,31 frente a 3,85; P <.01) y diagnósticos de salud mental (0,96 frente a 0,65; P <.01). El grupo sin tratamiento tuvo más diagnósticos combinados de salud mental y abuso de sustancias por persona en comparación con el grupo sin inducción (1,69 vs 1,35; P <.05).

Utilización y costo de hospitalización

Observamos una reducción del 100% en el uso de servicios de desintoxicación por persona y en el número de usuarios de servicios de desintoxicación en el grupo de inducción en los 4 meses posteriores a la inducción, en comparación con una reducción del 48,2% (P <.05; servicios) y 50,0% (P <.05; personas) en el uso de los servicios de desintoxicación por persona. Existían relaciones significativas similares para los mismos grupos cuando se comparaban las hospitalizaciones por salud conductual. En el grupo de inducción, hubo reducciones significativas del 81,8% en las hospitalizaciones por salud conductual y del 90,0% de las personas que utilizaban esos servicios, en comparación con reducciones del 43,1% y el 41,9%, respectivamente, en el grupo sin tratamiento (P <.05 y P <.05; Cuadro 2). También se observó una reducción significativa en esos mismos índices entre el grupo de inducción y el grupo de no inducción (P <.05), pero no en comparación con el grupo sin tratamiento.

Hubo una reducción del 81,8% antes y después del tratamiento y una reducción del 80,8% en el número de usuarios de servicios médicos hospitalarios en el grupo de inducción. El grupo sin inducción mostró una reducción del 7,6% en las hospitalizaciones (P <.001) y una reducción del 33,3% en el número de personas que acceden a esos servicios (P=.05). En el grupo sin tratamiento, en comparación con el grupo de inducción, los ingresos hospitalarios por salud conductual disminuyeron un 25,3% (P <.001) y el número de usuarios de esos servicios se redujo en un 36,6% (P <.05). Hubo una mayor reducción de las hospitalizaciones médicas (-7,6 frente a -25,3%; P <.05) en el grupo sin inducción en comparación con el grupo sin tratamiento, pero no hubo diferencia en el número de usuarios de estos servicios hospitalarios. Los hallazgos sugieren una correlación entre el uso de los servicios de inducción y la menor utilización de los servicios a nivel hospitalario.

Comparación de costos y utilización ambulatoria

En comparación con el grupo sin tratamiento, el grupo de inducción tuvo significativamente menos costos totales de hospitalización y ambulatoria (relación de costos, 0,52:1; P<.001), así como menores costos totales de salud conductual (salud mental/abuso de sustancias) (relación de costos, 0,48:1 ; P <.05).

Hubo una reducción del 19,3% en los costos totales ambulatorios en el grupo de inducción en comparación con a 23.aumento del 7% en el grupo sin tratamiento. Se demostró una reducción significativa de los costes ambulatorios entre el grupo de inducción (-59,4%) en comparación con el grupo sin tratamiento (+24,2%) (relación de costes, 0,54:1 ; P <.05). Los costos ambulatorios de salud conductual fueron más altos en el grupo de inducción, como se esperaba, pero no significativamente más altos.

El grupo de inducción asistió a sesiones de salud conductual significativamente más ambulatorias en comparación con el grupo de no inducción (razón de tasa, 1,36:1; P <.05) o con el grupo sin tratamiento (razón de tasas, 1,43:1; P <.05). Las consultas ambulatorias disminuyeron un 44,1% en el grupo de inducción en comparación con un aumento del 1,7% en el grupo sin tratamiento (razón de tasas, 0,71:1; P <.05). Las ocurrencias en el departamento de emergencias y los costos relacionados no se vieron afectados de manera significativa por el tipo de tratamiento.

Utilización de farmacia y Comparaciones de costos

Las prescripciones totales y médicas (no psicotrópicas) fueron significativamente más altas en el grupo de inducción en comparación con el grupo sin tratamiento (cocientes de tasas de 1,43:1 y 1,68:1, respectivamente; P <.001). No hubo diferencia en el número de prescripciones entre los grupos de inducción y de no inducción. El cambio en los costes totales y no psicotrópicos de farmacia aumentó significativamente en el intervalo postratamiento para el grupo de inducción (+97,2% para el total y + 102,4% para el no psicotrópico) en comparación con el grupo sin tratamiento (+1,1% y -17,7% para el no psicotrópico, respectivamente); los cocientes de costes fueron de 1,58:1 para el total de farmacia (P <.05) y 2.26:1 para farmacia no psicotrópica (P <.0001).

DISCUSIÓN

De las 47.055 muertes por sobredosis de drogas en Estados Unidos en 2014, 28.647 (60,9%) correspondieron a un opioide.9 La Ley Integral de Adicción y Recuperación de 201610 se promulgó para abordar la epidemia de opioides en parte a través de un programa de demostración de intervención y tratamiento asistido por medicamentos.11 Nuestros hallazgos sobre el cambio de utilización de pacientes hospitalizados a pacientes ambulatorios y las reducciones en los costos se suman a la evidencia de la utilidad clínica de la buprenorfina en comparación con la metadona, incluida la reducción de la mortalidad, la delincuencia y los costos personales 12-16 y se centraron en el seguimiento a corto plazo (hasta 1 año de seguimiento).

Se observaron reducciones significativas en la utilización y el costo, así como en la morbilidad médica y de salud conductual, a favor de la inducción de buprenorfina. También se encontró un beneficio menor pero aún significativo para la buprenorfina sin inducción. El uso de los servicios de inducción se asoció con la reducción del costo y la utilización de la desintoxicación para pacientes hospitalizados y de los servicios médicos y de salud conductual. Si bien se esperaba la reducción de la desintoxicación de los pacientes hospitalizados para aquellos que usaban servicios de buprenorfina,5 no se esperaba la reducción significativa del uso de los servicios hospitalarios de salud médica y conductual, y los costos generales más bajos, dentro del breve intervalo de tiempo para este estudio, dado el mayor grado de morbilidad médica y conductual en el grupo sin tratamiento. El impacto de la inducción puede deberse al mayor grado de servicios de apoyo y centrados en el paciente que acompañan el uso del medicamento, lo que facilita un plan de tratamiento más individualizado, una relación más estrecha entre el médico y el paciente y un sistema de apoyo.

Una de las fortalezas de este estudio fue que comparamos la utilización e incluimos los costos totales en las áreas de hospitalización, ambulatorio, farmacia, salud conductual y atención médica. Esto nos permitió observar los efectos de la buprenorfina en los costos totales en todos los niveles de servicio, y mostrar un impacto aún mayor que otros estudios que se limitaron a niveles específicos. Por ejemplo, Kaur et al evaluaron el impacto del uso de buprenorfina en la utilización de la farmacia y los resultados de costos en un grupo dependiente de opioides recetados. El costo reducido de la prescripción de opioides que encontraron en los primeros 6 meses se neutralizó por el aumento del costo de la buprenorfina, y la reducción se perdió por completo a 1 año.11

Nuestros hallazgos son notables en que evalúan la efectividad de la buprenorfina en la reducción del uso y los costos para la salud conductual o para los servicios médicos para pacientes hospitalizados. Barnett encontró una pérdida de costo-beneficio similar a los 6 meses al comparar la buprenorfina con la metadona en una población de la Administración de Veteranos.13 De acuerdo con Kaur y sus colegas, observamos un aumento de los costos de farmacia; sin embargo, al igual que Barnett, encontramos que cualquier cambio al alza de los costos se compensó significativamente con la reducción de los servicios generales, incluido el uso de servicios para pacientes hospitalizados, que Barnett no evaluó. En el contexto de otros hallazgos de estudios recientes que confirman la utilidad de la buprenorfina para mejorar los costos y los resultados, incluidos los hallazgos del ensayo SUMMIT y de Ruger et al y Schackman et al,5,19-22, nuestros hallazgos apoyan firmemente la inclusión en el formulario de cobertura de buprenorfina por los planes de beneficios.

Limitaciones

Nuestros datos no incluyeron las razones por las que los médicos prescriptores optaron por colocar a un cliente determinado en un grupo de inducción en comparación con un grupo de no inducción. La información sobre reclamaciones de recetas de metadona no estaba disponible porque la metadona es administrada por clínicas estatales y, por lo general, no está cubierta por los planes de beneficios comerciales. No se realizó ninguna revisión para determinar si a algún cliente se le habían recetado otros medicamentos, como naloxona. Nuestro estudio se vio limitado por las limitaciones de los elementos de datos de elegibilidad y pagos de reclamaciones, el diseño retrospectivo y observacional, las limitaciones de los informes y los resultados relativamente a corto plazo. La generalización se vio reducida por el hecho de que consideramos que el uso del servicio era un proxy de la eficacia clínica, ya que la abstinencia no se pudo evaluar directamente. El hecho de que nuestro grupo sin tratamiento tuviera comorbilidades significativamente más altas y un mayor uso de recetas limita aún más esas conclusiones. Los estudios futuros deberían examinar la sostenibilidad de estos resultados durante períodos de tiempo más largos. Aunque los datos de nuestro estudio son de 2007, nuestros análisis abordan la persistencia y la urgencia de un empeoramiento de la epidemia que solo se ha exacerbado en los últimos años1,y proporcionan evidencia de un paso importante que los planes de salud pueden tomar para reducir costos y mejorar la salud y la seguridad.

CONCLUSIONES

Se observó una reducción significativa de los costos y la utilización de los servicios médicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios en aquellos que recibieron inducción o no inducción de buprenorfina en comparación con el grupo sin tratamiento. El efecto fue más pronunciado en el grupo de inducción. El beneficio parece ser impulsado en gran medida por las reducciones en el uso de niveles más altos de desintoxicación de la atención, salud conductual y admisiones médicas, y servicios ambulatorios combinados.

Este estudio fue financiado por Cigna Health and Life Insurance Company

Reconocimiento: Los autores agradecen a Stuart Lustig, MD, por la asistencia técnica de escritura.Declaraciones financieras: Todos los autores eran empleados de Cigna Health and Life Insurance Company u otra filial de Cigna en el momento en que se realizó el trabajo.

Correspondencia de dirección a: Julie B. Kessel, MD

c / o Liana D. Castel, PhD

Cigna Health and Life Insurance Company

900 Cottage Grove Rd

Bloomfield, CT 06002

Teléfono: 410-972-7776

Fax: 919-714-0566

[email protected]

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