El Defecto pupilar Aferente relativo (DAP) es una afección en la que las pupilas responden de manera diferente a los estímulos de luz que brillan en un ojo a la vez debido a una enfermedad unilateral o asimétrica de la retina o del nervio óptico. La prueba de linterna oscilante o prueba de Marcus Gunn es uno de los exámenes oculares más básicos que los neurólogos, oftalmólogos, optometristas y otros médicos realizan cuando visitan a la mayoría de sus pacientes. El médico le pedirá al paciente que mire hacia adelante, luego encenderá una linterna hacia un ojo y luego girará hacia el otro, alternando rápidamente para observar la respuesta de las pupilas del paciente a la luz. En caso de que ambas pupilas no muestren una respuesta similar a los estímulos de luz, brillando en un ojo a la vez, el paciente será diagnosticado con pupilas RAPD o Marcus Gunn. si la condición es bilateral y simétrica, no habrá un RAPD sino un APD bilateral. Los resultados de esta prueba simple pero muy importante ayudan a los médicos en el diagnóstico temprano de muchas enfermedades importantes relacionadas con los ojos, como la neuropatía óptica y la esclerosis múltiple .Trastornos del nervio óptico: Las neuropatías ópticas unilaterales son causas comunes de RAPD.

Causas retinianas de un Defecto Pupilar Aferente Relativo

De nuevo, la enfermedad retiniana simétricamente bilateral no mostrará un RAPD. Por lo general, la enfermedad de la retina tiene que ser bastante grave para que una RAPD sea clínicamente evidente.

• Enfermedad isquémica de la retina: Las causas incluyen oclusión isquémica de la vena central de la retina, oclusión de la arteria central de la retina, oclusiones isquémicas graves de la rama retiniana o arterial, retinopatía diabética isquémica grave o drepanocítica.
• Enfermedad ocular isquémica (síndrome isquémico ocular): Generalmente surge de la obstrucción de la arteria oftálmica o carótida en un lado.
• Desprendimiento de retina: A menudo se puede ver un RAPD si la mácula se desprende, o si al menos dos cuadrantes de retina se desprenden.
• Degeneración macular severa: Si es unilateral y severa, se puede ver una RAPD. Por lo general, la agudeza visual sería inferior a 20/400.
• Tumor intraocular: los tumores de retina y coroides, como el melanoma, el retinoblastoma y la lesión metastásica, podrían llevar a una RAPD si es grave.
• Infección retiniana: El citomegalovirus, el herpes simple y otras causas de retinitis pueden llevar a una RAPD si hay una enfermedad extensa.

Otras causas de un Defecto Pupilar Aferente Relativo

• Ambliopía: Si es grave, puede conducir a un defecto pupilar aferente relativo. Generalmente la agudeza visual sería 20/400, o peor.
• Enfermedad vascular cerebral: Por lo general, es un trastorno del nervio óptico que conduce a una RAPD, en lugar de un trastorno del tracto óptico o de la corteza visual. Sin embargo, tiende a haber un mayor porcentaje de fibras nerviosas cruzadas vs.no cruzadas en el quiasma óptico. Por lo tanto, en un paciente con una hemianopía homónima de un trastorno del tracto óptico, se podía ver una RAPD en el ojo con el defecto del campo visual temporal. La retina nasal sirve al campo visual temporal, y estas son las fibras que se cruzarían en el quiasma .

Diagnóstico y desafíos RAPD con la prueba de Linterna Oscilante

Durante un examen de la vista, se inspecciona el tamaño, la igualdad y la regularidad de los alumnos. Cada pupila debe contraerse rápida y equitativamente durante la exposición a la luz directa y a la luz dirigida a la otra pupila (el reflejo de luz consensuado). Usando la prueba de luz oscilante, los médicos prueban y observan la respuesta pupilar a la luz consensuada para determinar si hay un defecto presente. Normalmente, la constricción de la pupila no cambia a medida que la luz se desplaza de ojo a ojo. Cuando la luz se mueve rápidamente de ojo a ojo, ambas pupilas deben mantener su grado de constricción. Pero incluso en las mejores condiciones, es difícil realizar esta prueba manual con precisión. Los factores humanos, incluidos el sesgo del examinador, la variabilidad de la posición de la luz y la determinación de los criterios de valoración, pueden influir en la identificación y cuantificación adecuada de la RAPD en los pacientes . Además, otros factores exclusivos de cualquier individuo dado, como iris oscuro, anisocoria o pupilas pequeñas, y defectos eferentes, pueden incluso hacer mucho más difícil detectar pequeñas cantidades de asimetría en las reacciones pupilares . Aunque se sabe que es un signo físico importante, muchos médicos con buena práctica reportan poca incidencia, no porque el signo no esté presente, sino porque es difícil o imposible detectar anomalías sutiles y rara vez se cuantifica . El diagnóstico erróneo de la enfermedad del nervio óptico en etapas primarias puede conducir a una pérdida visual irreversible. En un estudio reciente, el desacuerdo entre los examinadores en la evaluación manual de la reacción pupilar fue de hasta 39% . Esta gran cantidad de desacuerdos justifica la necesidad de contar con métodos de ensayo más adecuados.

Cuantificación de RAPD

Se han descrito diversas técnicas para cuantificar o medir los APD. Estos incluyen el uso de filtros de densidad neutra , filtros de polarización cruzada y clasificación subjetiva basada en la cantidad de contracción inicial y la posterior re-dilatación de cada pupila a medida que la luz se balancea . Aunque se ha demostrado que estas técnicas son eficaces y precisas, hay una serie de factores que influyen en la validez, variabilidad y fiabilidad de dichas mediciones. Estas técnicas, aunque objetivas en su cuantificación, son desafortunadamente subjetivas en su punto final. la clasificación clínica en escala plus y la cuantificación con diversas técnicas de filtros son comparables.

Prueba digital Marcus Gunn como Solución Alternativa

El desarrollo de instrumentos de video infrarrojo basados en computadora personal ha permitido que la pupilografía entre en el ámbito clínico. La medición del diámetro de la pupila para cirugía refractiva, la distinción del síndrome de Horner de la anisocoria fisiológica, la cuantificación del defecto pupilar aferente relativo y el trazado de campos visuales mediante la constricción gradual de la pupila a estímulos de luz focales son aplicaciones recientes en oftalmología. El objetivo principal de los pupilómetros avanzados y personalizados es eliminar las limitaciones de los procedimientos de prueba convencionales para medir defectos oculares aferentes. Un tipo especial de pupilómetros digitales realiza la prueba de la linterna oscilante automáticamente según las pautas conocidas y el procedimiento estándar . Se están considerando varios problemas al diseñar un dispositivo para perfumar la prueba Marcus Gunn de manera precisa y consistente. Por lo general, un marco mecánico está diseñado de tal manera que cada ojo se mantiene completamente aislado del otro ojo y de las fuentes de iluminación externas. Significa que el ojo contralateral no puede detectar ninguna luz cuando una fuente de luz (que puede ser un LED a todo color) emite luz hacia el ojo derecho o izquierdo. Los algoritmos de procesamiento de imágenes se alimentarán con imágenes en tiempo real del segmento anterior de los dos ojos de los pacientes que se toman con una cámara de alta resolución mientras uno de los ojos se estimula con luces controlables de forma automática o manual. Estos algoritmos informáticos separan las pupilas de otros componentes oculares y miden el tamaño de las pupilas (Área, diámetro, etc.).) preciso. Por lo general, estos dispositivos proporcionan a los profesionales de la salud ocular más información, como el área de superficie de ambas pupilas y la velocidad de dilatación, que no se pueden medir a simple vista. Esta información adicional es muy útil no solo para fines de investigación, sino también para mejorar las habilidades de diagnóstico del médico. En general, la calidad de la prueba se mejora al tener una mejor precisión diagnóstica, así como al documentar los resultados de la prueba para futuros seguimientos.

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