Proporcionar atención coordinada de alta calidad para mejorar los resultados y reducir los costos. Ese es el objetivo principal del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP). El MSSP es un modelo de pago alternativo en el que los proveedores, hospitales y proveedores elegibles son recompensados por lograr una mejor salud para las personas, mejorar la salud de la población y reducir el crecimiento de los gastos de atención médica.

Unirse para efectuar cambios

En el MSSP, el trabajo en equipo es primordial. Para participar, los proveedores deben ser parte de una Organización de Atención Responsable (ACO, por sus siglas en inglés), una red centrada en el paciente que comparte responsabilidades financieras y médicas con el objetivo de mejorar la atención al paciente y limitar los gastos innecesarios. El MSSP requiere que las ACO promuevan la medicina basada en la evidencia, involucren a los beneficiarios, informen internamente sobre métricas de calidad y costos, y brinden atención coordinada entre los médicos de atención primaria, los especialistas y los proveedores de atención aguda y postaguda. En el ACO, todos trabajan juntos para agilizar los procesos, reducir la duplicación y mejorar la calidad, y todos comparten los ahorros financieros, así como los riesgos potenciales que se derivan.

El MSSP ha crecido constantemente desde que comenzó en 2012, cuando solo existían 220 ACO. Actualmente, 561 ACO de MSSP brindan atención a 10.5 millones de beneficiarios en todo el país, de acuerdo con los Centros para Medicare & Servicios de Medicaid (CMS). Este crecimiento se debe, en parte, a una mayor conciencia de las oportunidades de generación de ingresos inherentes a las ACO, así como al deseo de evitar sanciones financieras en el marco del Sistema de Pago de Incentivos basado en el Mérito (MIPS). Los médicos que participan en un Modelo de Pago Alternativo avanzado, como un ACO de Próxima Generación, y cumplen con ciertos parámetros, están exentos de los informes MIPS. Una ACO de próxima generación es similar a una ACO tradicional; sin embargo, los participantes asumen un mayor nivel de riesgo financiero. Para ser elegible para los pagos de incentivos bajo MIPS, los médicos deben recibir el 25% de sus pagos de la Parte B de Medicare o ver al 20% de sus pacientes a través del APM avanzado.

El riesgo financiero y el PSM

Para comprender realmente el papel de las ACO en el PSM, hay que entender el concepto de riesgo financiero. Es la idea de que las ACO en el MSSP pueden, y deben, asumir cierto grado de responsabilidad para reducir los costos (es decir, garantizar que los gastos reales no excedan los datos de referencia históricos actualizados). Cuando no logran este objetivo, pueden ser penalizados. Sin embargo, cuando lo hacen, son recompensados.

El MSSP proporciona a los participantes las siguientes cuatro opciones de ACO, cada una de las cuales requiere que una ACO asuma un nivel de riesgo diferente:

• Pista 1: Estas ACO no asumen ningún riesgo financiero a la baja, lo que significa que no hay penalización financiera para la ACO si no reduce los costos. Solo puede beneficiarse de los ahorros compartidos que se generan. La pista 1 a menudo se ve como un trampolín para ayudar a la ACO a «probar las aguas» e iniciar las mejores prácticas y la integración necesarias para lograr y mantener costos más bajos. Los ahorros se limitan a un máximo del 50% cada año.

• Pista 1+: Estas ACO asumen un riesgo de desventaja limitado mientras se preparan para las pistas 2 y 3 más intensivas. ACOs puede unirse al modelo Track 1+ como parte de los ciclos de aplicación MSSP de 2018, 2019 y 2020. Los ahorros están limitados a un máximo del 50% anual. El riesgo a la baja variará dependiendo de la composición de la ACO. En 2018-2020, las pérdidas bajo el modelo de Pista 1 + están limitadas al ocho por ciento de los ingresos por servicio de tarifa de Medicare Parte A y Parte B para participantes de ACO o al cuatro por ciento del punto de referencia histórico actualizado de ACO.

• Pista 2: Estos ACO deben reembolsar a Medicare por exceder los costos anticipados. Sin embargo, cuando se generan ahorros compartidos, reciben una mayor parte de esos ahorros en comparación con sus contrapartes de la Vía 1 y la Vía 1+. Los ahorros están limitados al 60% anual, y la tasa de pérdida compartida no puede ser inferior al 40% ni superior al 60%.
• Pista 3: Estas ACO asumen la mayor cantidad de riesgo, pero también pueden compartir la mayor parte de los ahorros si tienen éxito. Los ahorros están limitados al 75%, y la tasa de pérdida compartida no puede ser inferior al 40% ni superior al 75%.

Actualmente, la opción de riesgo unilateral (es decir, la pista 1) es la más popular, ya que el 82% de las ACO entran en esta categoría, según CMS. El diez por ciento de los ACO se encuentran en el modelo de Pista 1+, el uno por ciento en el modelo de Pista 2 y el siete por ciento en el modelo de Pista 3.

Tener opciones hace que sea más fácil para las organizaciones con diversos niveles de experiencia, incluidas las prácticas médicas pequeñas, entrar en una ACO bajo el MSSP. La formación de ACO requiere un mínimo de 5,000 vidas cubiertas; sin embargo, las prácticas pequeñas a menudo se pueden reunir para formar un ACO.

Calidad y el MSSP

Para ser elegible para cualquier ahorro compartido que se genere, las ACO también deben cumplir con los estándares de desempeño de calidad establecidos para 31 medidas de calidad (29 medidas individuales y una compuesta que incluye dos medidas de componentes individuales). Estas medidas de calidad de MSSP abarcan los siguientes cuatro dominios de calidad:

• Experiencia del paciente/cuidador
• Coordinación de la atención / seguridad del paciente
• Salud preventiva
• Población en riesgo

Cumplir con estos estándares de calidad de MSSP requiere un compromiso continuo con la atención centrada en el paciente con un enfoque en el mantenimiento proactivo de la salud.

El MSSP desde la perspectiva del beneficiario

Los beneficiarios de Medicare pueden seguir eligiendo a cualquier proveedor que acepte Medicare, incluso si ese proveedor no forma parte de la ACO. Sin embargo, los beneficiarios se benefician de ver a los proveedores en la red ACO porque todos estos proveedores tienen un interés personal en brindar atención coordinada y de alta calidad.

Consideraciones importantes en el MSSP

Hay varios otros conceptos importantes a considerar al unirse a una ACO como parte del MSSP.

El artículo, Qué es una Organización de Cuidado Responsable (ACO, por sus siglas en inglés), proporciona una gran comprensión de algunas preocupaciones subyacentes con las ACO hoy en día.

«Desde el inicio de ACOs en 2012, muchos están llegando al límite de sus contratos sin riesgo y están considerando si desean continuar con el Programa de Ahorros Compartidos de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). La presión para asumir ahora más riesgos financieros es mayor de lo que muchas ACO están dispuestas a aceptar. Especialmente con información inadecuada e incertidumbre sobre cómo se eligen los datos demográficos de los pacientes para permitir que las organizaciones tengan éxito en el cumplimiento de sus objetivos. Esta preocupación es compartida por el 71% de las ACO, según una encuesta publicada por la Asociación Nacional de Organizaciones de Atención Responsable, que indicó que riesgos financieros adicionales los impulsarían a abandonar el programa.

A pesar de estos desafíos, algunos adaptadores tempranos planean continuar por temor a perder el progreso que han hecho en la provisión de atención al paciente y continúan esperando que los CMS consideren hacer cambios con respecto a los riesgos financieros forzados que muchas ACO no están preparadas para aceptar.»

Más allá del enfoque de la industria en el estado actual de las ACO, están las consideraciones subyacentes con respecto al ajuste de riesgos, el costo y más.

En primer lugar, está el concepto de ajuste de riesgo. Los proveedores que participan en una ACO deben asegurarse de que sus datos reflejen con precisión la gravedad y el riesgo del paciente. Esto requiere un esfuerzo concertado para capturar categorías de condiciones jerárquicas (HCC) para elevar el punto de referencia con el que se comparan en años futuros. Medicare utiliza HCCs para predecir costos futuros en función de la gravedad y el riesgo del paciente. Si un ACO no captura todos los HCC, puede parecer que los costos no se alinean con la gravedad. En otras palabras, los costos reales de la ACO serán más altos que los anticipados. Sin una captura completa y precisa de los HCC, es posible que las ACO no puedan mantenerse por debajo del punto de referencia del MSSP, incluso cuando se hayan maximizado los esfuerzos de reducción de costos.

Otra consideración es que unir o formar un ACO puede requerir costos significativos. Las ACO de MSSP que incluyen entidades jurídicas reconocidas por separado deben establecer una nueva entidad jurídica para los participantes combinados. Cada ACO también debe crear un órgano de gobierno que represente a los proveedores, proveedores y beneficiarios. Un ACO también es responsable de la autoevaluación de rutina, incluida la supervisión de la atención que reciben los pacientes de Medicare y la mejora continua de los procesos y resultados. Además, podría haber costos asociados con la integración de la tecnología de la información de salud necesaria para racionalizar la atención clínica.

A medida que la industria continúa cambiando hacia modelos de pago basados en el valor, es probable que el MSSP continúe siendo el centro de atención. Al recompensar a los proveedores para que mejoren los resultados y reduzcan los costos, el MSSP ganará aún más tracción.

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