Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) doença é definida como um bilaterais granulomatosa panuveitis com ou sem extraocular manifestações que afetam os jovens adultos. originalmente, a doença de VKH foi classificada como duas entidades separadas: síndrome de Vogt-Koyanagi, caracterizada por uveíte anterior crônica grave, alopecia, poliose, vitiligo cutâneo e perilimbal (também conhecido como signo de Sugiura), e disacusia. doença de Harada, caracterizada por uveíte exudativa bilateral acompanhada por pleocitose do líquido cefalorraquidiano. uma vez que há muita sobreposição de sinais e sintomas entre as duas entidades, em 1932 Babel sugeriu chamar a entidade de doença de Vogt-Koyanagi-Harada.

Epidemiologia

a incidência de VKH irá variar dependendo da localização geográfica e da etnia encontrada. A doença afeta principalmente as raças pigmentadas. No Japão, é responsável por 6,8% a 9,2% dos casos de uveíte , enquanto nos Estados Unidos paira cerca de 1% -4%. A maioria dos casos encontrados são em torno da segunda e quinta décadas de vida. As mulheres têm sido relatadas como sendo mais afetadas do que os homens, mas isso variará dependendo da população estudada.

fatores de risco

VKH tipicamente afeta mais grupos pigmentados, tais como hispânicos, asiáticos, nativos americanos, Médio Oriente e indianos asiáticos, mas não negros de descendência africana subsariana. Há uma associação com HLA-DR1 e HLA-DR4 (subtipo 0405). A doença parece afetar as mulheres mais frequentemente do que os homens, mas não foi estabelecida predileção sexual específica.

patogénese

a patogénese é desconhecida, mas as teorias giram em torno da possibilidade de uma reacção auto-imune mediada pelas células T contra um ou mais antigénios associados aos melanócitos, melanina e epitélio pigmento retinal (RPE) poderem desempenhar um papel importante na doença. O desencadeamento é Desconhecido, mas em alguns casos foram notificadas lesões cutâneas ou infecções virais como factores possíveis. Embora o antigénio-alvo exacto não tenha sido identificado, os possíveis candidatos ao antigénio-alvo incluem proteínas relacionadas com a tirosinase ou a tirosinase, uma proteína não identificada de 75 kDa obtida a partir de células de melanoma humano cultivadas (G-361) e a proteína S-100. durante a fase aguda, observa-se um processo granulomatoso e uma inflamação não granulomatosa durante a fase crónica. A característica patológica primária é um espessamento difuso do trato uveal causado por uma inflamação granulomatosa não necrosante. Há presença de infiltração linfocítica difusa com coleções de células epitelióides e células gigantes multi-nucleadas. Nódulos de Dalen-Fuchs; representando granulomas entre o RPE e as membranas de Bruch, podem ser observados. a Imunocitologia demonstra infiltrações uveais compostas por células T e macrófagos HLA-DR+; as células CD1 positivas não dendríticas estão muito próximas dos melanócitos no coróide.

Características Clínicas

Keratic precipitado devido à Vogt-Koyanagi-Harada Doença. Note-se os depósitos granulomatosos no endotélio da córnea.

as características clínicas da doença de VKH variam dependendo do estágio da doença. Os quatro estágios da VKH são o estágio prodromal, o estágio uveítico, o estágio crônico e o estágio crônico recorrente.os sintomas do Estadio prodromal assemelham-se a uma doença viral. Dores de cabeça, febre, dor orbital, náuseas, tonturas e sensibilidade à luz estão presentes. Os sintomas durarão cerca de 3-5 dias. Nos primeiros dias o paciente começará a reclamar sobre visão turva, fotofobia, hiperemia da conjuntiva e dor ocular. a fase uveítica apresenta acuidade visual borrada em ambos os olhos (embora um olho possa ser afectado primeiro, 94% envolverá o segundo olho em duas semanas). O primeiro sinal de uveíte posterior inclui um espessamento do coróide posterior manifestado pela elevação da camada Retino-coróide peripapilar, hiperemia e edema do disco óptico, e edema retiniano circunscrito; acompanhado por vários destacamentos serosos da retina. Eventualmente, a inflamação torna-se mais difusa afetando a câmara anterior, apresentando-se como uma panuveite.

o descolamento de retina Seroso no Vogt-Koyanagi-Harada síndrome

A doenças crônicas ou convalescença fase terá lugar semanas após o uveitic fase. É caracterizada pelo desenvolvimento de vitiligo, poliose e despigmentação do coróide. O sinal de Sugiura (vitiligo perilimbal) é a mais antiga despigmentação a ocorrer, apresentando-se um mês após o estágio uveítico. A despigmentação coroidal ocorre vários meses após o estágio uveítico, levando a um disco pálido com um coróide vermelho-laranja brilhante conhecido como um “fundo brilho do pôr-do-sol”.”Esta fase pode durar vários meses.a fase recorrente consiste numa panuveíte com exacerbações agudas de uveíte anterior. Uveíte posterior recorrente com descolamento exudativo da retina é pouco frequente. Nódulos de íris podem aparecer nesta fase. É durante esta fase da doença que a maioria das complicações ameaçadoras da visão se desenvolverá (cataratas, glaucoma, neovascularização subretinal, etc.).as associações sistémicas

• sinais auditivos consistem em perda auditiva neurossensorial com zumbido e vertigens (geralmente presentes no início da doença).sinais neurológicos: podem incluir febre, cefaleias, rigidez do pescoço, náuseas e vómitos.sinais dérmicos: Vitiligo pode ocorrer na face, mãos, ombros e costas cerca de 2-3 meses após o início da VKH.outros sinais: poliose e alopecia estão frequentemente presentes.

critérios de diagnóstico

a sociedade americana da uveíte em 1978 recomendou os seguintes critérios de diagnóstico:: (1) a ausência de qualquer história de trauma ocular ou cirurgia; e (2) a presença de, pelo menos, três dos seguintes sinais: (a) bilateral crônica iridociclite; (b) uveíte posterior, incluindo exsudativas, descolamento de retina, forme fruste de exsudativas, descolamento de retina, disco de hiperemia ou edema e “pôr-do-sol brilho” fundo; (c) sinais neurológicos de zumbido, rigidez do pescoço, nervos cranianos, ou do sistema nervoso central, ou líquido cefalorraquidiano pleocitose; e (d) os resultados da alopecia, poliosis, ou vitiligo.

Read et al avaliou os critérios existentes e concluiu que era inadequado para o diagnóstico de VKH. O revistos os Critérios de Diagnóstico para a doença VKH foi estabelecido no Primeiro Workshop internacional de Vogt-Koyanagi-Harada doença da seguinte forma:

Completa de Vogt-Koyanagi-Harada doença (critérios de 1 a 5 devem estar presentes)

1. Sem história de trauma ocular penetrante ou cirurgia anterior ao início inicial de uveíte.nenhuma evidência clínica ou laboratorial sugestiva de outras entidades da doença ocular.envolvimento ocular Bilateral (a ou b devem ser cumpridos, dependendo da fase da doença quando o doente é examinado).deve haver evidência de uma coroidite difusa (com ou sem uveíte anterior, reacção inflamatória vítrea ou hiperemia do disco óptico), que pode manifestar-se como uma das seguintes: áreas focais do fluido subretinal, ou destacamentos da retina serosa Bullosa.

• com resultados equívocos; ambos os seguintes elementos devem estar presentes:áreas focais de atraso na perfusão coroidal, áreas multifocais de fuga de pinpoint, grandes áreas placóides de hiperfluorescência, agrupamento no fluido subretinal e coloração do nervo óptico (listada por ordem de aparência sequencial) por angiografia fluorescente e difuso coroidal difuso, sem evidência de esclerite posterior por ultra-sonografia.manifestações tardias da doença história sugestiva de presença prévia de resultados de 3a, e tanto (2) como (3) abaixo, ou sinais múltiplos de (3):despigmentação Ocular( uma das seguintes manifestações é suficiente): fundo de brilho do pôr-do-sol, ou sinal de Sugiura.outros sinais oculares: a) cicatrizes despigmentadas da cororetina Nummular, ou B) aglomeração e/ou migração do epitélio pigmento retiniano, ou c) uveíte anterior crónica ou recorrente.os resultados neurológicos / auditivos (podem ter-se resolvido com o exame). A. meningismo (mal-estar, febre, dores de cabeça, náuseas, dor abdominal, rigidez do pescoço e costas, ou uma combinação destes factores; dor de cabeça por si só não é suficiente para satisfazer a definição de meningismo, no entanto), ou B. zumbido, ou C. pleocitose do líquido cefalorraquidiano. achado Integumentário (Não anterior ao início do sistema nervoso central ou doença ocular). A. Alopecia, ou B. poliose, ou C. Vitiligo.doença de Vogt-Koyanagi-Harada incompleta (devem estar presentes os critérios 1 a 3 e 4 ou 5)resultados neurológicos/auditivos; conforme definido para a doença completa de Vogt-Koyanagi-Harada acima ou para os achados Integmentários; como definido para a doença completa de Vogt-Koyanagi-Harada acima.doença provável de Vogt-Koyanagi-Harada (doença ocular isolada; devem estar presentes os critérios 1 a 3) não há história de trauma ocular penetrante ou cirurgia anterior ao início inicial da uveíte.nenhuma evidência clínica ou laboratorial sugestiva de outras entidades da doença ocular.envolvimento ocular Bilateral, como definido acima para a doença de Vogt-Koyanagi-Harada.na maioria dos casos, o diagnóstico de VKH será baseado em achados clínicos. As seguintes modalidades de teste são utilizadas para auxiliar no diagnóstico e acompanhar a resposta ao tratamento. durante a fase aguda da doença, encontramos uma fluorescência irregular precoce focal ou irregular da circulação coroidal. Existem várias áreas de vazamento no nível do epitélio pigmento retinal. Nas fases posteriores, os pontos hiperfluorescentes localizados aumentam de tamanho, coalesce, e se expandem para o espaço subretinal em áreas de desapego seroso levando a uma grande área de vazamento. O disco óptico pode demonstrar margens fluorescentes turvas acompanhadas de fugas tardias.

  no estágio crônico da doença; a presença de alterações pigmentárias dispersas difusas com áreas marcadamente pigmentadas adjacentes às hipopigmentadas (aparência de” traças comidas”) são a marca registrada.

  Soon-Phaik Chee et al relatam achados em seu estudo retrospectivo que indicam a importância da hiperfluorescência peripapilar precoce como fator de prognóstico em VKH. A ausência deste sinal sugere que a doença já não está nos seus estágios iniciais.; indicando a necessidade de tratamento mais agressivo e prolongado para prevenir recorrências futuras.

  FFA mostrando fugas típicas de VKH. Note também, a junção de corante no destacamento neurosensorial inferiorly e fuga de disco.

  A fase tardia vai variar de acordo com a fase atual da doença. Durante a fase activa, as manchas hipofluorescentes desvanecem-se e são substituídas por manchas hiperfluorescentes (representando locais focais de inflamação coroidal activa). No estágio crônico, as manchas escuras hipofluorescentes são vistas durante todas as fases da ICG, mas não são aparentes durante a avaliação clínica ou FFA.

  Fundus Autofluorescence (FAF)

  na fase activa da doença, a FAF irá mostrar hiperautofluorescência na macula com hipoautofluorescência nas áreas do descolamento seroso; voltar ao normal 6 meses após o início do tratamento.

  durante a fase crónica podem ocorrer muitos padrões diferentes: diminuição da auto-fluorescência (devido a atrofia peripapilar e múltiplas cicatrizes atróficas e pigmentadas), aumento da auto-fluorescência (manchas ou áreas irregulares de pigmentação e edema macular cistóide) e autofluorescência normal.

  Tomografia de coerência óptica (OCT)

  um PTU irá demonstrar a presença de fluido subretinal. Na presença de dobras coroidais sutis, elas serão detectadas como ondulação do RPE / coróide com espessamento coroidal. Múltiplos septos criando compartimentos ou bolsas de fluido na retina exterior podem ser vistos. Normalmente a retina interna para a membrana limitante externa é normal. Há aumento da espessura coroidal no estágio agudo.ultrasonografia durante os estágios agudos da doença; a ecografia irá apresentar espessamento coroidal difuso com uma reflectividade baixa a média, destacamentos serosos da retina, opacidades vítreas sem destacamentos vitrais posteriores e espessamento escleral ou episcleral.

  Electroretinografia

  electroretinografia de campo completo a análise da electroretinografia demonstrou amplitudes difusamente diminuídas nas fases scotópica e fotópica em doentes em fase crónica.exames laboratoriais o exame do fluido espinal revela evidência de pleocitose (que pode persistir até 8 semanas) e aumento dos níveis de proteínas nos primeiros estágios.

  Differential Diagnosis

  • Sympathetic Ophthalmia
  • Uveal lymphoid infiltration
  • Intraocular lymphoma
  • Ocular Lyme disease
  • Sarcoidosis
  • Uveal effusion syndrome
  • Lupus choroidopathy
  • Posterior scleritis
  • Cat scratch disease
  • Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
  • Acute Leukemia
  • Metastatic Carcinoma
  • Exudative retinal detachments due to malignant hypertension
  • Central serous chorioretinopathy after steroid use

  tratamento

  na fase aguda, os corticosteróides intravenosos de dose elevada (1g de metilprednisolona IV ou 100 mg de dexametasona IV para passar por mais de 1 h, após exclusão de infecção sistémica e contra-indicações, sob a supervisão do médico) são geralmente aconselhados durante 3 dias, seguidos de esteróides orais de dose elevada, a serem diminuídos muito lentamente. o tratamento com

  envolve a utilização imediata de corticosteróides sistémicos administrados por via oral numa dose de 1-1, 5 mg / kg por dia durante um mínimo de 6 meses. Lai TY et al relataram que os doentes que receberam tratamento durante menos de 6 meses tinham maior probabilidade de ter recorrências (58, 8%) comparativamente aos tratados durante 6 meses ou mais (11, 1%). A dose inicial elevada é mantida durante 2-4 semanas, seguida de redução gradual do fármaco. Muitos autores diferem no que deve ser considerado terapia de primeira linha na doença de VKH, defendendo o uso de imunossupressores como o tratamento da escolha. Alguns dos motivos subjacentes à utilização da terapêutica imunossupressora são para evitar os muitos efeitos secundários associados à utilização de corticosteróides a longo prazo. A terapêutica imunossupressora como tratamento de primeira linha foi associada a melhores resultados da acuidade visual quando comparada com a terapêutica com corticosteróides ao longo do tempo. Os imunossupressores que se revelaram eficientes nos ensaios clínicos são a azatioprina (1-2, 5 mg/kg/dia) e a ciclosporina a (3-5 mg/kg/dia). Foram também utilizados micofenolato de mofetil e Rituximab.é importante lembrar que a administração de imunossupressores deve ser cuidadosamente monitorizada e avaliada juntamente com um internista para detectar quaisquer complicações ou efeitos secundários do tratamento.

  

  Fundus photography OD – Serous Retinal Detachment

  

  Fundus photography OS – Serous Retinal Detachment

  

  Post Treatment – 40yo female patient one month after treatment with high dose Prednisone and Azathioprine

  Complications

  Read et al reported at least one complication developed in 51% of eyes com a doença de VKH. As complicações mais comuns são:

  • Catarata
  • Glaucoma
  • Choroidal Neovascularização
  • Subretinal Fibrose
  • Choroidal Atrofia
  • Posterior Synechiae
  • Atrofia Óptica

  Prognóstico

  de terapia intensiva, a detecção precoce, muito lento, afilando-se de que os esteróides orais e o uso de imunossupressores são a chave para manter a boa acuidade visual. O prognóstico da doença depende da duração e do número de episódios recorrentes de inflamação. Uma baixa acuidade visual final é prevista por um maior número de complicações, idade mais avançada no início da doença, uma duração mediana mais longa da doença, atraso no início do tratamento e maior número de episódios recorrentes de inflamação. Quanto melhor for a acuidade visual na apresentação, mais provável será a acuidade visual final do tmhe. Yanoff Myron e Duker Jay. Yanoff & Duker: Ophthalmology, 3rd Ed. Mosby, 2008

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