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Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
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Descrição

Uma chave para o sucesso da implementação do regulamento de segurança é atingir uma “cultura de justiça” ambiente de relatórios dentro de aviação organizações, entidades reguladoras e autoridades investigação. Esta cultura de informação eficaz depende da forma como essas organizações lidam com a culpa e a punição.

apenas uma proporção muito pequena de ações humanas que não são seguras são deliberadas (ex. actividade criminosa, abuso de substâncias, utilização de substâncias regulamentadas, incumprimento imprudente, sabotagem, etc.) e, como tal, merecem sanções de severidade adequada. Uma amnistia geral sobre todos os actos inseguros não teria credibilidade aos olhos dos trabalhadores e poderia ser vista como contrária à justiça natural. Uma cultura “sem culpa” por si só não é, portanto, nem viável nem desejável.o que é necessário é uma “cultura justa”, um clima de confiança em que as pessoas são encorajadas, até recompensadas, por fornecerem informações essenciais relacionadas com a segurança-mas em que também são claras sobre onde a linha deve ser traçada entre comportamentos aceitáveis e inaceitáveis.é necessário aprender com os acidentes e incidentes através de investigações de segurança, a fim de tomar as medidas adequadas para evitar a repetição de tais acontecimentos. Além disso, é importante que sejam investigadas até ocorrências aparentemente menores, a fim de evitar catalisadores para acidentes graves. A análise e a investigação em matéria de segurança são um meio necessário e eficaz de melhorar a segurança, retirando as devidas lições das Ocorrências em matéria de segurança e adoptando acções preventivas. Por conseguinte, é importante que exista um ambiente onde as ocorrências sejam comunicadas, que estejam em vigor os processos necessários para a investigação e para o desenvolvimento das acções preventivas necessárias, tais como a reciclagem, a melhoria da supervisão, etc.

condições para uma cultura justa

sob condições de “Cultura justa”, os indivíduos não são responsabilizados por ‘erros honestos’, mas são responsabilizados por violações dolosas e negligência grave. as pessoas estão menos dispostas a informar a organização sobre os seus próprios erros e outros problemas ou riscos de segurança se tiverem medo de ser punidas ou processadas. Tal falta de confiança dos trabalhadores impede a administração de ser devidamente informada dos riscos reais. Os gestores são então incapazes de tomar as decisões certas a fim de melhorar a segurança. No entanto, uma cultura totalmente “sem culpa” não é viável nem desejável. A maioria das pessoas deseja algum nível de responsabilidade quando um acidente ocorre.numa tentativa de resolver esse problema, James Reason descreveu uma “cultura justa” como uma atmosfera de confiança em que as pessoas são encorajadas, e até recompensadas, por fornecer informações essenciais relacionadas com a segurança, mas em que elas também são claras sobre onde a linha deve ser traçada entre comportamento aceitável e inaceitável. por conseguinte, uma cultura justa apoia a aprendizagem de actos inseguros, a fim de melhorar o nível de sensibilização para a segurança através do melhor reconhecimento de situações de segurança e ajuda a desenvolver a articulação consciente e a partilha de informações de segurança.Consequentemente, uma cultura justa pode ser considerada um facilitador, e mesmo um indicador de uma cultura de segurança (boa).as pessoas estão compreensivelmente relutantes em comunicar os seus erros à organização que os emprega ou ao departamento governamental que os regula. Para os incentivar a fazê-lo, estas organizações devem publicar declarações que resumam os princípios fundamentais de uma cultura justa que seguirão. Além disso, devem assegurar que estes princípios sejam aplicados a todos os níveis das suas organizações. esta declaração deve abranger as seguintes questões: confidencialidade as pessoas estão relutantes em chamar a atenção para erros cometidos por si próprias ou pelos seus colegas, devido a embaraço pessoal. Eles devem estar confiantes de que sua identidade, ou a identidade de qualquer pessoa implicada no relatório não será divulgado sem a sua permissão ou a menos que isso seja exigido por lei. Deverá igualmente ser dada a garantia de que qualquer acção subsequente de segurança empreendida assegurará, na medida do possível, o anonimato das pessoas envolvidas.uma pessoa que infringe a lei ou viola um regulamento ou um procedimento da empresa através de um acto deliberado ou negligência grave não pode esperar imunidade de acusação. No entanto, se a ofensa não foi premeditada e não intencional, e não teria vindo à luz, exceto pelo relatório, ele/ela deve ser protegido de punição ou acusação.as circunstâncias de um relatório podem indicar que o desempenho de um indivíduo é inferior ao nível aceitável. Isto pode indicar a necessidade de formação complementar, ou mesmo a anulação da Licença individual. Tal acção nunca deve ser punitiva.

um exemplo de uma declaração feita por um regulador está contido na introdução à CAA CAP 382 do Reino Unido: comunicação obrigatória de ocorrências.

características-chave para desenvolver e manter uma cultura justa

a seguinte lista mostra algumas das características-chave que precisam ser abordadas ao desenvolver e manter uma cultura justa numa Organização:

• apenas Política de Cultura documentada.as definições acordadas sobre o que é um comportamento “aceitável” e o que é “inaceitável”. (Nota: estes serão específicos e alinhados com valores derivados de culturas nacionais, organizacionais e profissionais).sanções acordadas por comportamento inaceitável.
• processo para lidar com ações na “área cinzenta”.apenas a Política de Cultura comunicada por toda a organização.sistemas de comunicação ligados a uma política de Cultura justa.tratamento equitativo.
• violações da política que está sendo monitorada (por exemplo, erros punidos ou violações desculpadas).relatórios a serem acompanhados; medidas tomadas para resolver as condições de produção de erros.os princípios da cultura justa precisam chegar a todos os países e a todas as indústrias para ajudar a tornar a cultura justa uma realidade em todas as organizações e sociedades.O manifesto da cultura justa apresenta cinco compromissos críticos para a necessidade de equilibrar a segurança e a administração da justiça e convida as pessoas que concordam com os princípios da cultura Justa a se comprometerem com eles. mais informações sobre o Manifesto da cultura justa e a lista com as pessoas que já se juntaram a ele podem ser encontradas no manifesto da cultura justa.
  • a Construção de uma Cultura de justiça
  • Apenas a Cultura no Dia-a-Dia das Operações
  • Segurança e Justiça On-line kit de ferramentas
  • a Cultura de Segurança
  • Soluções:A Cultura de segurança de Aprimoramento de Ferramentas para ATM
  • a Cultura de Segurança na ATM
  • Erro Humano na Aviação Processo Legal e

  Ler Mais

  ICAO

  • ICAO Doc 9859 – Gestão de Segurança Manual, 3ª Edição – 2013

  EUROCONTROL

  • Criação de Apenas Cultura de Princípios na ATM de Dados de Segurança de Reporting e de Avaliação;
  • Apenas a Cultura dentro e Fora da Europa: Setting the Scene, September 2012

  The Just Culture Deliverables: Model Prosecution Policy, Support and Communication, September 2012

judicial and Safety Investigation in Europe: Where Are We? , Setembro de 2012. podemos servir os interesses da Segurança Da Aviação e da cultura justa? Eurocontrol / FAA Livro Branco: CEOs on Safety Culture, outubro de 2015; EUROCONTROL Just Culture Policy: Quo Vadis? by Roderick D. van Dam

• Apenas a Cultura Essentials, Resultados, Metas por Roderick Van Dam
• Apenas a Cultura Material de Orientação para a Interface com o Sistema Judicial
• Apenas a Cultura Material de Orientação para a Interface com a Mídia
• discurso por Martin Bromiley a EUROCONTROL Apenas a Cultura e o poder Judiciário de Conferências, Lisboa, novembro de 2016:

• saiba mais sobre a Cultura
• Apenas a Cultura Política

de Aviação Global da Rede de Segurança (GANHO) / Flight Safety Foundation

• Você Tem uma Cultura de Segurança?;um roteiro para uma cultura justa: melhorar o ambiente de Segurança; Investigação de segurança e Justiça-desafios, objectivos, questões SMS, Cultura justa; outros; perseguição da sua tripulação após um incidente num país estrangeiro: está pronto para isto? Tim Brymer, Aviation & Aerospace Partner Clyde & Co LLP;
• The criminalization of human error in aviation and healthcare: A review, by Sidney Dekker, Lund University
• Flying in the Face of Criminalization, by Sofia Michaelides-Mateou, University of Nicosia and Andreas Mateou, Cyprus Airways

Just Culture – Assessing Safety Behaviours ‘Best Practice’, Austrocontrol, September 2017.FAA AC 120-117: “Voluntary Disclosure Reporting Program for Apparent Violations of the Drug and Alcohol Testing Regulations”, dezembro 2017: Investigação Criminal e ação penal de Ocorrências na Aviação Civil

• Abra o Relatório na Aviação Civil
• Apenas a Cultura na EASA contexto – AESA normalização, inspeção
• A jurisprudência do italiano Supremo Tribunal de Cassação no campo da aviação acidentes por Pietro Antonio Sirena, Presidente da 4ª Penal, Seção italiana da Suprema Corte
• a Política da UE e da Abordagem Regulamentar, De setembro de 2012
• Preservar a Segurança na Aviação: Só a Cultura e a Administração da Justiça artigo por Roderick D. van Dam
• Início para Obter o benefício Apenas da Cultura, Mas Ainda Algum Caminho a percorrer Artigo por Ian Weston
• Em terra de cego, a de um olho só é rei IFATCA, 2013
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• Apenas a Cultura Conquistas em companhias Aéreas Indústria de Capt B. de Courville, AIRFRANCE
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• A investigação de segurança e de investigação das autoridades judiciais, por Giovanni Battista Ferro, italiano Ministério Público
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• Criminalização de Erro Em Várias ICAO e os Regulamentos da UE, em outubro de 2018
• Positivo Apenas a Cultura para os Tempos Modernos Artigo por Florentino-Gregorio Ruiz Yamuza, Juiz Sênior.