Abstract

Background: Digital subtraction angiography (DSA) remains the gold standard imaging modality for cerebrovascular disorders. Em contraste com os países desenvolvidos, a segurança do procedimento não é amplamente relatada pelos países em desenvolvimento. Aqui, apresentamos uma análise retrospectiva da técnica básica, indicações e resultados em 286 pacientes submetidos a angiografia cerebral e espinal diagnóstica em um país em desenvolvimento, Paquistão. Métodos: uma revisão retrospectiva da demografia dos pacientes, técnica processual e taxas de complicação de 286 pacientes consecutivos submetidos ao procedimento de angiografia cerebral/espinal diagnóstico em uma instituição de Maio de 2013 a dezembro de 2015 foi realizada. Foram registadas complicações neurológicas, sistémicas ou locais que ocorreram dentro e após 24 horas do procedimento. Resultado: A idade média notificada para todos os doentes foi de 49, 7 anos. De todos os 286 casos, 175 eram do sexo masculino (61,2%) e o resto do sexo feminino (111, 38,8%). A DSA Cerebral foi realizada em 279 casos (97,6%), com 7 casos de DSA espinal (2,4%). A hemorragia subaracnóide foi a indicação mais comum para a DSA, representando 88 casos (30,8%), seguida de perto por acidente vascular cerebral (26,6%) e doença vascular arteriosclerótica (23,1%). Não foram observadas complicações neurológicas intra ou pós – processuais de qualquer gravidade em nenhum dos 286 casos. Foi notificado um caso de dissecação aórtica assintomática (0.3%) em toda a coorte da população de doentes. Conclusão: a angiografia de subtração Digital diagnóstica cerebral/espinal foi considerada segura no Paquistão, com taxas de complicação iguais e comparáveis às relatadas no mundo desenvolvido.

© 2017 S. Karger AG, Basel

Background

imagiologia vascular não invasiva como Ultrassom duplex, angiografia tomográfica computadorizada e angiografia por ressonância magnética substituíram as indicações de rotina para a angiografia cerebral / espinal diagnóstico (DSA) . Embora tanto as normas de imagiologia vascular invasiva como não invasiva e de relatórios sejam rigorosamente aplicadas através da formação cognitiva e técnica no mundo ocidental , esta não é a norma nos países em desenvolvimento. Além disso, a falta de um sistema de seguro de saúde uniforme promove um sistema de saúde privado tendencioso que coloca uma carga financeira excessiva sobre o paciente se sucessivas modalidades de imagiologia não invasivas forem realizadas sem diagnóstico definitivo ou até mesmo com um diagnóstico errado.

DSA pode ser realizada para fins inteiramente diagnósticos ou com um propósito de” intenção de tratar ” na maioria dos casos. A formação do operador e a experiência em técnicas de cateter, patologia da doença e anatomia vascular extra/intracraniana, juntamente com a avaliação pré-processural e a gestão pós-processual, são factores-chave para um resultado processual bem sucedido. A angiografia cerebral de subtração Digital tem a vantagem de olhar para todas as três fases do fluxo sanguíneo, ou seja, arterial, capilar e venoso e, portanto, mantém um padrão padronizado.

no ambiente de cuidados de saúde como descrito acima, para pacientes com hemorragia não-traumática subaracnóide submetidos a angiografia CT, MR angiografia, ou subtração digital angiografia cerebral, a DSA oferece maior EFICÁCIA, Superioridade e qualidade ajustada de vida-anos, como relatado em um estudo europeu recente . No caso de malformações arteriovenosas, enquanto tanto a TC quanto a MRI são capazes de mostrar a malformação, a DSA continua a ser a escolha preferida para estudar a arquitetura angiográfica detalhada . Avanços nas técnicas e tecnologias baseadas em cateter, juntamente com a experiência do operador, reduziram drasticamente a taxa de complicação associada a esta modalidade invasiva de imagiologia .foi realizada uma análise retrospectiva das formas de dados do paciente de 286 exames de angiografia cerebral e espinal consecutivos realizados em nosso centro médico por um único operador (Q. B.) De Maio de 2013 a dezembro de 2015. Foram excluídos os procedimentos terapêuticos de intervenção. Todos os pacientes referenciados para angiografia foram primeiramente examinados e rastreados para a adequação processual.

as indicações e contra-indicações

as indicações para as ASC foram divididas em doenças cerebrais e da coluna vertebral. As indicações cerebrais são ainda classificadas com base na patologia intracraniana e extracraniana. A tabela 1 inclui estas indicações em detalhes. Embora não haja contra-indicações absolutas para o procedimento de angiografia, algumas contra-indicações relativas foram consideradas. Estes incluíram insuficiência renal, qualquer história de reacção anafiláctica grave ao meio de contraste (mesmo com pré-tratamento com esteróides) ou coagulopatia com um risco aumentado de hemostase atrasada.

Preprocedure

Preprocedure avaliação incluiu revisão da pertinentes hematológicos laboratório de dados e dados de neuroimagem. Um exame neurológico completo foi realizado pelo operador e foi obtido o consentimento informado por escrito. Os anticoagulantes orais foram descontinuados antes do procedimento.de acordo com as nossas normas de prática institucional, uma enfermeira de Radiologia administrou sedação consciente moderada a pacientes que o necessitassem. Apenas os procedimentos de angiografia espinhal foram realizados sob anestesia geral fornecida pelo serviço de anestesia hospitalar.todos os procedimentos foram realizados numa única máquina de ASC. A técnica angiográfica permaneceu relativamente inalterada, exceto para atualizações periódicas em cateteres-guia e fios-guia. Todos os doentes, excepto 1, foram submetidos a um acesso comum à artéria femoral utilizando um sistema de bainha de 5 Fr para uma perfusão contínua de solução salina heparinizada. Os cateteres-guia principais utilizados foram 5-Fr Weinberg, Simmons II, Vertebral, Cerebral, JR4, e Pigtail (apenas para a Atografia em Arco). Cateteres de angiografia medular usados na nossa instituição eram 5 Fr Mikaelsson e Cobra. Para prevenir embolismo do ar, utilizámos filtros de ar em linha e um sistema Angiográfico fechado (Carefusion Alaris™, EUA), no qual a lavagem salina heparinizada (2000 UI/L) foi administrada através do cateter guia continuamente e a injecção de contraste facilitada através da utilização de uma torneira.a hemostase foi obtida por compressão manual durante 15-20 minutos. Os doentes foram monitorizados por uma enfermeira na área de recuperação durante um período de repouso rigoroso durante pelo menos 4 horas. Todos os pacientes foram submetidos a um exame neurológico e vascular periférico no momento da descarga realizada pela equipe de Neurologia Intervencionista.os relatórios processuais pormenorizados de todos os doentes de Maio de 2013 a dezembro de 2015 foram revistos retrospectivamente. As notificações de doentes incluíram dados de doentes, conforme listados nas Tabelas 1 e 2 abaixo.

Resultados

A média de idade dos pacientes foi de 49.7 anos (Tabela 3). De um total de 286 doentes, 175 eram do sexo masculino (61, 2%, média de idade de 52 anos) e 111 eram do sexo feminino (38, 8%, média de idade de 52 anos). Uma subpopulação de 16 doentes pediátricos foi identificada como aqueles com menos de 21 anos de idade (5, 6%, média de 14, 5 anos, 11 homens). As três indicações angiográficas mais comuns (Fig. 1, 2, 3) foram hemorragia subaracnóide representando 88 casos (30,8%), seguido por 76 casos de acidente vascular cerebral (26,6%) e 66 casos de doença vascular arteriosclerótica (23,1%). Foi identificada uma subpopulação de pacientes (81, 30,8%) com mais de uma indicação para angiografia. Isto incluiu pacientes com qualquer número de combinações de 2 ou mais doenças que foram responsáveis por sua doença e, portanto, serviram como indicações para o procedimento.

Entre a população pediátrica, a indicação mais comum para a angiografia foi a hemorragia intracerebral (6, 37.5%). Dos 16 pacientes pediátricos, a angiografia cerebral foi realizada em 14 (87,5%), enquanto 2 foi submetido a procedimento espinal.

de todos os procedimentos, angiografia cerebral foi realizada em 279 casos (97,6%), enquanto o procedimento espinal foi responsável por 7 casos (2,4%). Um único cateter foi usado em 90,3% dos procedimentos. A aproximação da artéria femoral retrógrada foi usada para realizar o procedimento em 99.7% dos casos, com apenas 1 caso (0,3%) requerendo acesso à artéria radial. as complicações Intraprocedurais foram divididas em complicações locais, sistémicas e neurológicas. Não foram observadas complicações locais ou sistémicas. Não foram notificadas complicações neurológicas, classificadas como transitórias (<24 h), reversíveis (24 h a 7 dias) ou permanentes (>7 dias). Foi notificada uma complicação processual assintomática (0, 3%) da dissecção aórtica descendente em toda a nossa coorte de população de doentes. Não foram observadas complicações na população pediátrica. Também não houve complicações em nenhum dos procedimentos de angiografia espinhal.não foram observadas complicações pós-Proceedurais durante o período de recuperação; particularmente, não foram observados episódios de acidente vascular cerebral ou convulsões; não foram observados défices neurológicos focais (cegueira/afasia), quer após o procedimento quer no momento da descarga. Não houve casos de anafilaxia a meio de contraste, nefrotoxicidade secundária ao uso de meio de contraste, náuseas, vômitos, ou colapso hemodinâmico sistêmico.

Discussão

Esta análise retrospectiva da DSA em um único centro no Paquistão revela as taxas de complicação bem dentro da gama especificada na cooperativa, declaração emitida pela Sociedade de Intervenção Terapêutica e de Neurorradiologia e da Academia Americana de Neurorradiologia . De acordo com estas orientações, o limite de taxa de complicação admissível para défices neurológicos reversíveis é de 0-2, 5% e para défices neurológicos permanentes até 1%. A nossa taxa de complicações de 0% para todos os défices neurológicos é comparável às taxas relatadas e sugeridas . nossas Taxas de complicação também são semelhantes às relatadas por outros pesquisadores que relataram complicações neurológicas de 0%. Em seu estudo, um total de 1.715 angiografias cerebrais de diagnóstico consecutivas foram realizadas em um único centro, e uma taxa de complicação de 0% foi relatada para qualquer acidente vascular cerebral ou déficit neurológico permanente. A incidência de dissecação aórtica assintomática foi relatada em 4 casos (0, 2%), que é comparável ao 1 Caso (0, 3%) relatado em nosso estudo. Esta incidência única de dissecação aórtica não requereu internamento ou estentamento adicional e foi completamente assintomática. A paciente, uma mulher de 50 anos, tinha sofrido uma hemorragia subaracnóide anterior para a qual um procedimento de angiografia foi realizada algum tempo antes em outra instituição. Em consideração a isso, acesso da artéria radial foi usado para realizar o procedimento. Vale a pena mencionar que este foi o único caso em toda a coorte em que a aproximação da artéria radial foi utilizada. Estes resultados são também comparáveis aos relatados por Johnston et al. num estudo realizado em 569 doentes com uma série de co-morbilidades, tanto sintomáticas como assintomáticas. Este estudo reportou uma taxa global de complicação de 0, 9%, dos quais o acidente vascular cerebral foi responsável por 0, 5% e o acidente vascular cerebral por 0, 4%. Não foram notificadas dissecações arteriais (0%) durante este estudo. A fim de explicar a diferença nas taxas de complicação relatadas em nosso estudo e aqueles por Johnston et al. , uma possível razão poderia ser o uso do sistema de descarga heparinizado em todos os procedimentos realizados em nossa instituição, sem tal Menção neste último. Outro estudo em larga escala conduzido por Dawkins et al. analisaram prospectivamente dados de 2.924 angiografias cerebrais consecutivas e relataram complicações neurológicas em apenas 0.34% dos casos em que nenhum evento neurológico permanente ocorreu em toda a coorte. Um dos maiores estudos de segurança e complicações após angiografia cerebral foi realizado em 2007 por Kaufmann et al. . Neste estudo, os dados relativos a 19.826 angiografias cerebrais de 1981 a 2003 foram revistos retrospectivamente e foi notificada uma taxa global de complicação neurológica de 2,63%, com 0,14% dos casos de défice neurológico permanente. As nossas Taxas de complicação, quando comparadas com os estudos de grande e pequena escala, não só corroboram como alargam os achados relatados nestes. Dos 81 pacientes (30.8%) que tinham mais de uma indicação para angiografia, nenhum contribuído para as taxas de complicações, o que significa que o número de indicações ou doenças do paciente tem pouco ou nenhum papel nos resultados do procedimento. Isto mostra que a utilização de ASC pode potencialmente ser defendida tanto para doentes sintomáticos como assintomáticos, com ou sem co-morbilidades.

em todos os 7 casos em que a angiografia de subtracção digital espinal (SpDSA) foi realizada, não foram observadas complicações neurológicas ou não-neurológicas. Embora o número de estudos que investigam complicações em angiografias exclusivamente espinhais seja baixo, taxas semelhantes às nossas foram relatadas nesses estudos . A taxa de complicação para SpDSA diminuiu drasticamente, de 2,2%, para déficits neurológicos relatado, em 1988, para, efetivamente, 0%, como relatado em alguns estudos recentes. Um estudo conduzido por Kieffer et al. , ao longo de um período de 15 anos entre 1985 e 2000, avaliou 487 casos SpDSA que foram realizados como adjuvante da aneurismectomia da aorta e revelou uma taxa global de complicação de 1,2% para eventos relacionados ao procedimento principal e 0,8% para qualquer déficit neurológico (0,6% permanente). Em 2011, outro estudo retrospectivo de 10 anos de Centro único por Chen et al. não foram notificadas complicações neurológicas intra – ou pós-procedurais em toda a coorte durante a qual foram realizadas 302 angiografias consecutivas de diagnóstico da coluna vertebral. A nossa taxa de complicações de 0% é inferior ou comparável aos estudos mencionados anteriormente.com o aumento na compreensão e reconhecimento dos distúrbios cerebrovasculares na população pediátrica, houve um aumento concomitante no número de estudos que exploraram a segurança e eficácia da angiografia nesta população. Estes casos foram considerados separadamente em nosso estudo devido à anatomia e fisiologia únicas da vasculatura cerebral pediátrica, maior fragilidade dos vasos e menor calibre, o que torna estes casos mais suscetíveis a complicações secundárias à angiografia baseada em cateter. A taxa de complicações de 0% observada na população pediátrica é consistente com uma série de estudos . Num estudo realizado por Burger et al. , dados de uma população exclusivamente pediátrica de 241 casos foram analisados retrospectivamente, e taxas de complicação de 0 e 0.Foram notificados 4% para os acontecimentos intra e pós – procedurais, respectivamente . Recentemente, outro estudo realizado por Ning et al. os dados analisados a partir de 429 angiogramas de diagnóstico consecutivos realizados em crianças com menos de 18 anos de idade e relataram uma taxa de complicação de 0% para qualquer evento neurológico e 0, 7% para eventos não-neurológicos (2 intraprocedural e 1 pós-procedural). Resultados semelhantes foram relatados por Hoffman et al. num estudo onde 309 angiogramas cerebrais foram obtidos a partir de 87 crianças com menos de 3 anos de idade. A taxa de complicações neurológicas neste estudo foi de 0% e para complicações nnneurológicas de 2, 9%. Estes resultados ajudam a encorajar o uso de ASC de forma segura em todos os grupos etários com taxas de complicação semelhantes às relatadas em populações adultas.tanto o equipamento de angiografia como as capacidades do operador levaram a uma redução significativa das complicações neurológicas nos últimos anos. O uso de sistemas de lavagem contínua de cateter utilizando solução salina heparinizada que é perfundida através de bombas dedicadas com sistemas de proteção contra embolismo de ar reduziu ainda mais as taxas de complicação.

conclusão

num país em desenvolvimento como o Paquistão, a angiografia cerebral convencional (ASC) é um método seguro e rentável para fornecer informações detalhadas sobre a anatomia cerebrovascular e adicionar ao plano de tratamento específico do doente.protocolos de declaração de Ética para a obtenção de Certificado de Ética das respectivas instituições foram cumpridos juntamente com a aceitação da plena responsabilidade e conformidade com a manutenção da confidencialidade do paciente.

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