a saúde das Mulheres é sobre a prevenção, triagem, diagnóstico e tratamento de distúrbios que são exclusivos para as mulheres. A síndrome do ovário policístico é extremamente prevalente e provavelmente constitui a endocrinopatia mais frequentemente encontrada em mulheres em idade reprodutiva. Os prestadores de cuidados primários não apreciam normalmente que a síndrome esteja associada a uma morbilidade significativa em termos tanto de eventos reprodutivos como não produtivos. Ter a doença pode ter um impacto significativo na qualidade de vida das mulheres durante os anos reprodutivos, e contribui para a morbidade e mortalidade na menopausa. Uma coorte de mulheres com os oco que foram seguidas por muitos anos após a ressecção de wedge (1) revelou várias descobertas importantes no momento em que atingiram a idade da menopausa. Os sintomas de SOP persistiram ao longo deste tempo, tiveram uma menopausa posterior, e experimentaram uma maior taxa de histerectomia. Mais importante ainda, houve uma alta prevalência de diabetes (16%) e hipertensão (40%).

o que é o PCOS?

uma definição uniforme de OCP não existe, em grande parte devido à sua natureza diversa e heterogênea. É claro para nós, no entanto, que a doença é uma endocrinopatia, e que deve ser referido como oco, uma síndrome, em vez de uma doença (2). Em uma reunião realizada nos Institutos Nacionais de saúde há 10 anos, não houve consenso, mas um Acordo Geral de que o hiperandrogenismo e a anovulação crônica são as principais facetas da síndrome e que uma vez que outras desordens (CAH, tumores) foram descartadas, o diagnóstico de SOP pode ser presumido. Na literatura, esta definição geral é citada como a “Declaração de consenso NIH”.”De fato, esta não foi uma conferência de consenso, e não houve consenso.para efeitos destes comentários, referimo-nos aos PCOS utilizando esta definição mais amplamente aceite, e queremos chamar a atenção para o facto de que o diagnóstico acarreta riscos significativos para a saúde das mulheres. Os OCP são extremamente prevalentes e estima-se que estejam presentes em 5-7% das mulheres em idade reprodutiva, se considerarmos que o diagnóstico é baseado em hiperandrogenismo e anovulação (3, 4). No entanto, o espectro da síndrome é ainda maior. Recentemente nos convencemos de que existe uma forma suave de PCP que inclui mulheres que têm hiperandrogenismo e ovários policísticos, mas que mantém a função ovulatória (5). No entanto, é claro que a síndrome é mais suave e o hiperandrogenismo não é tão pronunciado. Estas mulheres têm muitos dos mesmos riscos que as mulheres com os SOP mais clássicos, que serão descritos abaixo.enquanto os PCOS ocorrem em pelo menos 5% da população, a descoberta isolada de ovários com aparência policística (PAO), que cumpre os critérios ultra-sonográficos clássicos, ocorre em 16-25% da população normal (6). Sabe-se que o PAO ou PCO (referindo-se apenas à morfologia ovárica) ocorre na amenorréia hipotalâmica e na HCA, onde sua prevalência é virtualmente de 100% (7).as mulheres ovulatórias normais com PAO não podem ser consideradas como tendo SOP, embora muitos médicos tenham baseado o diagnóstico em resultados de ultra-sons. No entanto, é curioso que haja esta elevada prevalência de PAO na população normal, e ainda há uma porcentagem muito menor de mulheres que têm os OPC. Nós formulamos uma hipótese que relaciona o ovário policístico (PAO / PCO) com o PCOS. Sabe-se que os PAOs podem aparecer na infância antes de quaisquer alterações hormonais ocorrerem na puberdade, e provavelmente surgem de influências genéticas e/ou ambientais. Nós propusemos que vários “insultos” precisam entrar em jogo após a puberdade para as mulheres com PAO para desenvolver os PCOS (8). Geralmente, mais de um fator pode estar envolvido, e a lista destes “insultos” é longa (por exemplo: resistência à insulina, obesidade, estresse e desregulação dopaminérgica). Simultaneamente, vários mecanismos individuais adaptativos ou compensatórios estão provavelmente a opor-se a estes insultos, quer para atenuar a expressão dos OCP, quer para impedir o seu desenvolvimento total. Assim, esses fatores adaptativos podem permitir que uma mulher nunca desenvolva os oco apesar de ter PAO, ou desenvolver alguma forma da síndrome mais tarde do que o habitual na vida reprodutiva.

com a nossa hipótese, enquanto os SOP são definidos por achados característicos, um grupo maior de mulheres com PAO são suscetíveis ao desenvolvimento da síndrome também. Assim, estas mulheres também podem estar sujeitas ao aumento de morbilidade descrito abaixo. De facto, demonstrámos que algumas mulheres normais com PAO podem ter anomalias metabólicas subtis.preocupações reprodutivas a maioria das mulheres com SOP tem anovulação. Com isso vem a infertilidade, bem como problemas de hemorragia disfuncional. Estrogênio crônico sem oposição leva à hiperplasia endometrial e, potencialmente, ao câncer, como será discutido abaixo. Sangramento forte persistente muitas vezes leva a anemia.a infertilidade devida à anovulação pode ser tratada de forma eficaz, mas não de forma simples. O citrato de clomifeno é a base da terapia. No entanto, até 10% das mulheres podem ter resistência ao clomifeno e não respondem a doses tão elevadas como 150 mg por dia durante 5 dias. A principal razão para esta resistência é a falta de uma resposta ovárica adequada. As alternativas ao clomifeno incluem gonadotropinas, pulsatilo GnRH ou diatermia ovárica. Embora todos sejam eficazes, todos eles resultam em maiores despesas e, muitas vezes, uma maior taxa de complicações. A terapêutica com gonadotropina pode conduzir a hiperestimulação, uma condição à qual todos os doentes com ovários policísticos (PAO ou PCOS) são mais susceptíveis. As gravidezes múltiplas são também mais prevalentes. Na nossa experiência, a terapia com GnRH pulsatile não é tão eficaz como os outros tratamentos. A diatermia ovárica requer uma abordagem cirúrgica e pode levar a adesões pélvicas e ováricas, mas está associada a uma taxa de gravidez de 50%. Recentemente, foram demonstrados resultados promissores com o uso de metformina e agentes sensibilizantes da insulina, tais como troglitazona. Os resultados a longo prazo ainda não estão disponíveis.talvez a preocupação reprodutora mais frustrante para as mulheres com SOP seja a perda de gravidez (9). A taxa de aborto espontâneo nos OCP é de aproximadamente um terço de todas as gravidezes. Isto é pelo menos o dobro da taxa de abortos precoces reconhecidos em mulheres normais (12-15%). As razões para isto não são claras, embora as hipóteses incluam níveis elevados de LH, secreção deficiente de progesterona, embriões anormais de oócitos atréticos e um endométrio anormal. As tentativas de melhorar a taxa de natalidade viva através da redução da LH utilizando a terapêutica com agonista GnRH foram bem sucedidas em estudos retrospectivos (10), mas este facto não foi confirmado num estudo prospectivo (11).uma vez estabelecida a gravidez, a morbilidade aumenta particularmente se a mulher for obesa. A mortalidade Perinatal aumenta pelo menos 1.5 vezes, e complicações de gravidez estão aumentadas, incluindo pré-eclampsia, diabetes, parto prematuro, e um aumento da taxa de natalidade. Devido a estas complicações e ao aumento da probabilidade de parto de uma criança grande, a taxa de cesariana também aumenta. Porque a maioria dos pacientes com SOP têm resistência à insulina, não é surpreendente que a taxa de diabetes gestacional aumenta, como confirmado por nossos próprios estudos em Los Angeles e Nova York. No entanto, esta não foi uma observação universal, talvez explicada pela heterogeneidade da desordem e dos factores compensatórios endógenos. Foi observado recentemente que doentes com SOP que desenvolvem diabetes gestacional têm alterações na sensibilidade à insulina notadas logo no primeiro trimestre (12).vários estudos têm mostrado que as mulheres com os SOP, particularmente aquelas com hirsutismo, têm uma prevalência aumentada de depressão reativa e pequenas anormalidades psicológicas (13). Há também evidência de um aumento do estresse psicológico e de um aumento da resposta da catecolamina ao estresse provocado. A qualidade de vida global é diminuída em mulheres hirsutas (14). Assim, entre as morbididades associadas aos PCOS, deve-se considerar o impacto psicológico da desordem.a presença de hirsutismo e irregularidades menstruais, especialmente em pacientes mais jovens, é extremamente angustiante e tem um impacto negativo significativo no seu desenvolvimento psicossocial.a obesidade global está presente em aproximadamente 44% das mulheres com SOP. Esta figura varia um pouco dependendo da etnia e geografia. Quando presente, a obesidade agrava a apresentação clínica de PCP aumentando a resistência à insulina e resultando numa elevação adicional dos androgénios ováricos e supra-renais e da testosterona não ligada. Como consequência, o tratamento da obesidade é um dos principais objetivos de qualquer terapia para os OCP, embora isso possa ser mais difícil devido à resistência à insulina e à lipólise diminuída (15).por causa do hiperandrogenismo e da resistência à insulina, a obesidade dos PCOS é do tipo android (central), o que resulta num aumento da relação cintura-anca e está altamente associada à diabetes mellitus e ao aumento do risco cardiovascular. Estas consequências dos SOP são agravadas pela obesidade, mas parecem estar presentes em todos os doentes de SOP, incluindo aqueles que não são obesos.

diminuição da tolerância à glucose e diabetes

no estudo longitudinal após ressecções em cunha (1), 16% das mulheres com SOP desenvolveram diabetes mellitus tipo 2 pela idade da menopausa. A resistência à insulina ocorre na maioria das mulheres com SOP, particularmente se forem usadas sondas mais sensíveis, e é mais grave em mulheres obesas, como mencionado acima. Todas as mulheres com SOP estão, portanto, em risco de desenvolver tolerância à glucose diminuída e diabetes tipo 2 evidente. Num estudo recente, verificou-se uma diminuição da tolerância à glucose em 31% das mulheres em idade reprodutiva, com os SOP e a diabetes em 7, 5%. Nos PCOS não-obesos estes valores foram de 10,3% e 1,5%, uma taxa quase 3 vezes a da população normal (16). Estes resultados foram semelhantes em mulheres de raças diferentes.a morbilidade da diabetes é bem conhecida. Assim, mesmo as mulheres jovens com SOP devem ser rastreadas para a diabetes e seguidas de perto. Nas mulheres desejosas de fertilidade isso assume uma importância ainda maior e deve ser uma faceta principal do aconselhamento pré-conceptual.

consequência Cardiovascular: dislipidemia, hipertensão, doença coronária

pode ser encontrado um espectro de perfis lipoproteicos e lipoproteicos anormais em doentes com SOP, como foi reconhecido há algum tempo (17). Caracteristicamente, os doentes têm colesterol elevado, triglicéridos e colesterol LDL e baixaram os níveis de lipoproteína de alta densidade e de Apo A1. Estes achados, no entanto, são altamente variáveis e dependem do Estado de obesidade, dieta e etnia da população estudada. Embora seja provável que o hiperandrogenismo desempenhe algum papel nestas anomalias, a hiperinsulinemia (resistência à insulina) parece ser a contribuição mais importante para estas anomalias, particularmente a elevação dos triglicéridos. Sabe-se que estas anomalias são altamente preditivas da doença cardiovascular.a hipertensão é extremamente prevalente, particularmente em mulheres mais velhas com SOP e nas que são obesas. Novamente a resistência à insulina está altamente correlacionada com esta anomalia.foi calculado que, com base no perfil de risco, as mulheres com SOP têm um risco de enfarte do miocárdio 7 vezes superior (18). A doença coronária é mais prevalente em mulheres com SOP (19-21). É provável que a maioria das alterações metabólicas e outras acima discutidas contribuam para este risco. Devido à elevada prevalência de SOP na população em geral, e porque a doença cardiovascular é a principal causa de morte em mulheres mais velhas, a prevenção de doenças cardiovasculares em mulheres com SOP deve ser uma das principais prioridades da saúde pública.

risco de cancro

mulheres com SOP têm um risco aumentado de cancro do endométrio. A exposição crónica sem oposição ao estrogénio é provavelmente o factor de risco próximo. Isto pode ser confundido pela obesidade, hipertensão e diabetes, que são conhecidos correlatos do risco de câncer endometrial. É imperativo rastrear todas as mulheres com SOP, mesmo aquelas que são consideradas muito jovens para desenvolver hiperplasia endometrial e carcinoma.o cancro do ovário também aumenta 2 a 3 vezes em mulheres com SOP (22). De interesse, este risco é maior nos que não são obesos e é maior nas mulheres que não tomaram contraceptivos orais. Devido ao conhecido efeito protector dos contraceptivos orais sobre o risco de cancro do ovário e do endométrio, a utilização de contraceptivos orais deve ser fortemente considerada como terapêutica preventiva.não é claro se as mulheres com SOP têm um risco aumentado de cancro da mama, em parte porque outros factores como a obesidade e a nuliparidade são variáveis confusas. Uma vez que uma associação entre os OCP e o câncer de mama é plausível, é imperativo estar vigilante sobre a doença da mama no acompanhamento de todas as mulheres com os OCP.tal como discutido anteriormente, 16-25% das mulheres ovulatórias normais têm ovários policísticos aparentes (PAO) sem evidência da síndrome de pleno sopro. No entanto, um subgrupo de mulheres com PAO (até 30%) pode ter anormalidades sutis semelhantes aos do SOP (23). Estas características incluem as respostas androgénicas do ovário à estimulação com gonadotropinas, bem como alterações metabólicas, tais como redução dos níveis de lipoproteína-c de alta densidade e evidência de resistência à insulina. Embora estes dados gerados pelo nosso grupo necessitem de uma avaliação mais aprofundada, estes achados sugerem que importantes anomalias silenciosas podem existir em mulheres normais de outra forma que têm uma característica de SOP (nomeadamente PAO).

conclusões

os PCP é uma doença comum das mulheres que está associada a uma morbilidade reprodutiva e não produtiva significativa, conforme descrito aqui. A percepção disso e terapias preventivas são importantes para os cuidados de saúde das mulheres. Para os SOP, dieta, exercício e contraceptivos orais são terapias preventivas razoáveis. O rastreio da hipertensão, dos perfis lipídicos anormais, da resistência à insulina e das doenças reprodutivas, incluindo o cancro, deve ser o principal suporte dos cuidados prestados a mulheres com SOP.Dahlgren E.

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