desenho do estudo: esta é uma revisão retrospectiva de alegações observacionais com um projeto de estudo pré e pós-tratamento de 4 meses e análise de padrões médicos, de saúde comportamental e de utilização de farmácias para todos os níveis de serviço.métodos: Analisamos dados de reivindicações de uma amostra de 648 clientes de Cigna usando análises de variância para avaliar diferenças antes e depois do tratamento entre os grupos (buprenorfina com indução, buprenorfina sem indução, e sem buprenorfina) e regressão linear geral para comparar rácios de custo ajustados.resultados: o tratamento com buprenorfina de indução e não-indução foi associado a uma redução significativa da utilização internada (redução de 81, 8% nas hospitalizações vs 43, 1% na redução no grupo sem tratamento; p <.05) e menores custos totais de saúde médica, comportamental, ambulatório e farmácia (relação de custo, 0,52:1; p <.001). Houve uma mudança de custo e utilização do internato para o ambulatório, e observamos uma mudança nas alegações de farmácia de serviços de saúde médica para comportamental; observamos uma relação de custo de 1.58:1 para a farmácia total (p <.05) and 2.26: 1 for non psychotropic pharmacy (P <.0001).conclusões: Nossos achados suportam o uso de buprenorfina com e sem indução para diminuir a utilização em pacientes e substancialmente menores custos totais de saúde médica, comportamental e farmácia.benefícios Pharm. 2018;10(1)e1-e6

de acordo com a United States Substance Abuse and Mental Health Services Administration and recent research, mais de 4,3 milhões de americanos envolvidos no uso não medicinal de analgésicos prescritos em 2014.1,2 a dependência de opiáceos é uma epidemia crescente, afetando pessoas de todos os meios socioeconómicos e grupos etários.3 a reincidência é elevada, e os programas de tratamento, incluindo opções de farmacoterapia, têm sido limitados.

a introdução da buprenorfina 4,5 ofereceu um meio relativamente rápido, seguro e eficaz para desintoxicar pessoas dependentes de opiáceos num ambiente de escritório.4 o protocolo de indução padrão abrange geralmente 3 dias e é descrito em pormenor no Center for Substance Abuse Treatment Clinical Guidelines for Use of Buprenorfine in the Treatment of Opioid Addiction.6 estudos recentes em populações com baixos rendimentos demonstraram um aumento dos encaminhamentos para o ambulatório e um menor número de hospitalizações/visitas aos Serviços de emergência após a indução da buprenorfina,7,8 estabilização e ligação ao tratamento ambulatório em pacientes dependentes de opiáceos (consumidores de droga injectada e não injectada). Há grande necessidade de estudos de custo e utilização entre as populações do plano de benefícios comerciais.

o nosso objectivo era determinar, com base na avaliação das alegações de saúde comportamental e médicas, se o uso de indução da buprenorfina (com ou sem naloxona, anteriormente referida como buprenorfina, salvo indicação específica em contrário) estava associado a melhores resultados clínicos e de custos em indivíduos dependentes de opiáceos com cobertura comercial em comparação com a buprenorfina sem indução e em comparação com a não utilização de buprenorfina.

métodos

Fontes de dados e grupos de comparação

alegações elegíveis para este estudo observacional retrospectivo foram retiradas da organização de manutenção da saúde (HMO), ponto de serviço (POS), e da organização preferida de fornecedores de produtos Cigna. Analisamos 69,495 alegações administrativas comportamentais de saúde para 8503 clientes de Cigna dependentes de opiáceos com 18 anos ou mais, com dupla elegibilidade para benefícios médicos e comportamentais de saúde. Os indivíduos foram incluídos, se eles tivessem um primária, secundária ou terciária diagnóstico de dependência de opiáceos para uma data do serviço entre 1 de outubro de 2006 e 31 de dezembro de 2007, o que foi documentado em um comportamentais declaração de saúde, incluindo o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, 4ª Edição, códigos de diagnóstico 304.0-304.03 e 304.7-304.73 (referindo-se a todos os diagnósticos de dependência de opiáceos).foram identificados três grupos para comparação: um grupo de tratamento de indução, um grupo de tratamento de não-indução e um grupo de tratamento de não-tratamento. O grupo de indução foi iniciado com buprenorfina na fase de indução e continuou a manter (ou enquanto o tratamento durou). O grupo de não-redução recebeu buprenorfina, como visto em alegações de farmácia, mas não para indução; em vez disso, este grupo recebeu-a como parte da desintoxicação ou enquanto hospitalizado (ou seja, sem indução ou manutenção implícita). O grupo sem tratamento foi na verdade “nenhum tratamento com buprenorfina.”Este grupo teve tratamento como de costume (ou seja, internado ou ambulatório, desintoxicação, reabilitação), mas não recebeu buprenorfina em nenhum ponto. Os critérios de inclusão para o grupo de indução consistiram no diagnóstico da dependência de opiáceos, no código H0033 do sistema de codificação do procedimento do procedimento do procedimento de procedimento comum de saúde (definido como “administração de medicação oral, observação directa”) e num prestador de cuidados de saúde. Os indivíduos foram considerados sujeitos a indução, quer tenham ou não utilizado todas as 3 sessões de indução autorizadas. As alegações foram então cruzadas com alegações de farmácia para garantir que a buprenorfina era empregada como parte da indução. O grupo de não-redução foi identificado como aqueles que receberam serviços médicos e buprenorfina dentro do intervalo do estudo, mas sem uma alegação de H0033. O grupo sem tratamento incluiu clientes sem tratamento ou alegações de farmácia associados a diagnósticos de dependência de opiáceos dentro do intervalo de estudo.

os primeiros números de código da formulação genérica utilizados para identificar as prescrições analisadas neste estudo foram 18973 e 18974 (buprenorfina HCl e naloxone HCl) e 64672 e 64673 (buprenorfina HCl). Noventa e três por cento das receitas no período de referência grupos de tratamento contidos buprenorfina além de naloxona, de 7,15% contidas buprenorfina sozinho, 92,5% das receitas no período de acompanhamento de grupos de tratamento contidos buprenorfina além de naloxona (Suboxone), em comparação com 7,5% com buprenorfina sozinho (Subutex). Os grupos de drogas não foram analisados separadamente.apurou-se que oitenta e oito clientes tinham o procedimento H0033 numa alegação. Foram excluídos 23 registos, uma vez que não havia pedidos de buprenorfina correspondentes em farmácia.; eles eram inelegíveis para a farmácia do plano de Benefícios( n = 8), sua inscrição de benefícios médicos foi interrompida, ou eles residiam na Califórnia, onde os provedores submetem apenas, ao invés de reivindicações reais, dados para a Cigna (n = 9).

códigos de Serviço nas alegações do grupo de indução em ambulatório indicavam o grupo, a terapia individual e familiar; visitas não específicas ao escritório (tais como ambulatório); e nível de cuidados intensivos programáticos em ambulatório. As alegações apresentadas foram atribuídas a 1 de 3 categorias de benefícios: desintoxicação, dependência química e saúde mental não relacionada com a substância. A fim de corresponder os grupos aos pedidos apresentados, apenas os pedidos relativos a estes tipos de serviços foram considerados na análise relativa ao grupo de não redução e ao grupo de não tratamento. Isso reduziu o número de registros incluídos na amostra analítica em 61,7% no grupo de não-redução e em 94,9% no grupo de não-tratamento.dos 8503 indivíduos dependentes de opiáceos inicialmente identificados, 648 preenchiam os critérios finais para inclusão no estudo. O grupo final do estudo consistiu em 48 pessoas submetidas a um tratamento de indução, 241 submetidas a não-redução e 359 no grupo sem-tratamento.

os períodos de referência de 4 meses e de acompanhamento foram baseados na data do primeiro procedimento H0033 para o grupo de indução (data índice) e na primeira visita ambulatorial relacionada com opiáceos para os grupos de não-redução e sem tratamento.os resultados de

Idade Média, sexo, idade e número de diagnósticos iniciais únicos foram comparados em todos os grupos. Os diagnósticos de base foram estratificados apenas em receitas não psicotrópicas (não incluindo buprenorfina) e psicotrópicas.os resultados clínicos incluíram alterações nas taxas de hospitalizações médicas e comportamentais de saúde e nos Serviços de desintoxicação internada desde a linha de base até ao período de acompanhamento. Os custos e serviços de base e acompanhamento de quatro meses para pacientes médicos e comportamentais ambulatórios, pacientes internados, não psicotrópicos e psicotrópicos foram calculados e relatados como por cliente/membro por mês ou utilização por 1000, respectivamente. Reivindicações com valores de custo zero foram mantidas, mas para mitigar os efeitos de valores anómalos, os custos totais foram limitados a US $50.000 (correspondente a um “gasto catastrófico”) com base nos quatro meses completos de cada período.foram efectuados testes de homogeneidade entre grupos utilizando testes χ2. Os testes t do estudante, distribuições χ2 e análises de variância foram usados para comparar Dados Demográficos e resultados clínicos no número médio de diagnósticos entre e entre grupos.

ercentagem de alteração do período de índice para o período pós-Index para desintoxicação internada e hospitalização médica ou comportamental de saúde (níveis de cuidados hospitalares para doenças psiquiátricas ou abuso de substâncias, com exceção de unidades de desintoxicação) foi comparado usando um teste para a diferença de proporções, com alfa = 0,05. Primário, secundário ou terciário da Classificação Internacional de Doenças, Nona Revisão, Modificação Clínica códigos incluídos 337.0-337.9, 338.4, 339.00-339.89, 346.00-346.93, 350.1, 353, 354.1-354.9, 355.0-355.9, 356.0-356.9, 357.1-357.7, 531.3, 617.0-617.9, 625.5, 696, 710, 711.8, 714.0-714.33, 715.00-715.09, 715.3-715.9, 720.0-720.9, 721.0-721.90, 723.4, e 725-729.99.a diferença na análise de diferenças entre os grupos foi utilizada para examinar a alteração nos custos totais de cuidados de saúde e na utilização desde o início até ao seguimento de 4 meses. A regressão linear geral foi utilizada para comparar rácios de custos ajustados. Foram também comunicados rácios não ajustados e custos reais. Embora a maioria dos resultados foram ajustados para a Idade, Sexo, a interação entre a idade e o sexo, e tipo de plano de benefícios, custos e resultados de utilização em pacientes não foram ajustados devido ao escasso volume de acompanhamento do serviço.

RESULTADOS

Características da Amostra

A frequência de apresentação para a dependência de opiáceos foi 0.271% (8503/3 ,137,173); não há significativas diferenças de gênero existentes entre os grupos, apesar de existir uma diferença de 8 pontos percentuais entre as mulheres no não-grupo de tratamento, em comparação com o noninduction grupo (de 43,7% v. de 35,3%; P <.05). O grupo sem tratamento teve uma proporção significativamente maior de pessoas ≥50 anos (16, 7%; P <.05). O grupo de indução tinha uma proporção significativamente maior (89,6%) de produtos HMO e POS (P <.5) em comparação com o grupo sem tratamento (73, 3%; P <.05) e com o grupo de não-redução (68, 5%; P <.01). O número de diagnósticos de dor comorbida basais foi significativamente diferente entre os grupos de indução e não-indução (37, 5% v 32, 0%; P <.No entanto, não houve diferença significativa entre o grupo de indução e o grupo sem tratamento (37, 5% vs 21, 6%) (Ver Tabela 1).

mais clientes de Cigna tiveram diagnósticos médicos no grupo sem tratamento (5,37%) em comparação com o grupo sem redução (4,12%) tomando medicamentos psicotrópicos (P<.01), E houve 1.01 diagnósticos de saúde mental em comparação com 0.74 (P <.05). Os clientes do grupo sem tratamento tinham taxas mais elevadas de ambos os médicos (5.31 vs 3.85; P <.01) e diagnósticos de saúde mental (0, 96 vs 0, 65; P <.01). O grupo sem tratamento tinha mais diagnósticos combinados de saúde mental e abuso de substâncias por pessoa em comparação com o grupo não-Redução (1, 69 vs 1, 35; P <.05).

de Internação de Utilização e o Custo

Temos observado uma redução de 100% o uso de desintoxicação de serviços por pessoa e o número de desintoxicação serviços na indução grupo 4 meses após a indução, em comparação com uma redução de 48.2% (P <.05; serviços) e 50,0% (p <.05; pessoas) na utilização de serviços de desintoxicação por pessoa. Relações significativas similares existiram para os mesmos grupos ao comparar hospitalizações de saúde comportamental. No grupo de indução, houve reduções significativas de 81,8% nas hospitalizações de saúde comportamental e 90,0% das pessoas que usam esses serviços em comparação com 43,1% e 41,9% reduções, respectivamente, no grupo sem tratamento (P <.05 and P <.05; Quadro 2). Uma redução significativa também foi observada nesses mesmos índices entre o grupo de indução e o grupo de não-indução (P <.5), mas não em comparação com o grupo sem tratamento.houve uma redução de 81, 8% antes do início do tratamento e uma redução de 80, 8% no número de doentes a utilizar serviços hospitalares no grupo de indução. O grupo de não-redução mostrou uma redução de 7,6% nas hospitalizações (P <.001) e uma redução de 33,3% nos que acedem a esses serviços (P = .05). No grupo sem tratamento, comparado com o grupo de indução, as admissões hospitalares de saúde comportamental caíram 25,3% (p <.001) e o número de utilizadores desses serviços diminuiu 36,6% (p<.05). Houve maior redução de hospitalizações médicas (-7, 6% vs-25, 3%; p <.5) no grupo de não-redução em comparação com o grupo de não-tratamento, mas não houve diferença no número de utilização destes serviços hospitalares. Os resultados sugerem uma correlação entre a utilização de serviços de indução e a redução da utilização de serviços hospitalares.utilização em regime ambulatório e comparação de Custos em comparação com o grupo sem tratamento, o grupo de indução teve significativamente menos custos totais em regime ambulatório e em regime ambulatório (rácio de custos, 0,52:1; p <.001), bem como menores custos totais de saúde comportamental (saúde mental/abuso de substâncias) (relação custo-benefício, 0,48:1 ; P <.05).houve uma redução de 19, 3% nos custos totais em ambulatório no grupo de indução em comparação com um 23.Aumento de 7% no grupo sem tratamento. Uma redução significativa no médico de ambulatório custos foi demonstrada entre a indução de grupo (-59.4%) em comparação com o grupo de tratamento (+24.2%) (rácio de custo, de 0,54:1 ; P <.05). Os custos ambulatoriais de saúde comportamental foram mais elevados no grupo de indução, como esperado, mas não significativamente mais elevados.

O grupo de indução compareceu a sessões de saúde comportamental em ambulatório significativamente mais comparadas com o grupo de não-redução (razão de taxa, 1.36:1; P <.5) ou com o grupo sem tratamento (rácio da taxa, 1, 43:1; P <.05). As consultas ao ambulatório médico diminuíram 44, 1% no grupo de indução, em comparação com um aumento de 1, 7% no grupo de tratamento sem tratamento (razão da taxa, 0, 71:1; P <.05). As ocorrências nos Serviços de emergência e os custos conexos não foram significativamente afectados pelo tipo de tratamento.as receitas totais e médicas (não psicotrópicas) foram significativamente mais elevadas no grupo de indução do que no grupo de tratamento (rácios da taxa de 1, 43:1 e 1, 68:1, respectivamente; P <.001). Não houve diferença no número de prescrições entre os grupos de indução e não-indução. A alteração no total e nonpsychotropic farmácia os custos aumentaram significativamente no posttreatment intervalo para a indução de grupo (+97.2% para o total e para +102.4% para nonpsychotropic) em comparação com o grupo de tratamento (+1,1% e -17.7% para nonpsychotropic, respectivamente); o custo proporções eram de 1.58:1 total de farmácia (P <.05) and 2.26: 1 for non psychotropic pharmacy (P <.0001).

discussão

das 47 055 mortes por overdose nos EUA em 2014, 28 647 (60,9%) envolveram um opiáceo.9 a lei abrangente da dependência e recuperação de 2016 foi assinada para resolver a epidemia de opiáceos, em parte através de um programa de demonstração de tratamento assistido por medicação e de intervenção.11 Os nossos resultados de Utilização mudam do internamento para o ambulatório e as reduções de custos aumentam a evidência da utilidade clínica da buprenorfina em comparação com a metadona, incluindo a redução da mortalidade, do crime e dos custos pessoais 12-16 e concentram-se no curto prazo (até 1 ano de seguimento).observamos reduções significativas na utilização e custo, bem como na morbilidade médica e comportamental da saúde, em favor da indução da buprenorfina. Um benefício menor, mas ainda significativo, também foi encontrado para a buprenorfina sem indução. O uso de serviços de indução foi associado com o custo reduzido e a utilização de desintoxicação internada e de serviços médicos e comportamentais de saúde. Embora se esperasse a redução da desintoxicação por internamento para aqueles que utilizam serviços de buprenorfina 5,o uso significativamente reduzido de ambos os serviços hospitalares de saúde médica e comportamental, e custos globais mais baixos, não era esperado dentro do curto intervalo de tempo para este estudo, dado o maior grau de morbilidade médica e comportamental no grupo sem tratamento. O impacto da indução pode ser devido ao maior grau de serviços centrados no paciente e de suporte que acompanham o uso da droga, facilitando um plano de tratamento mais individualizado, uma relação médico-paciente mais próxima e um sistema de suporte.uma força deste estudo foi que comparamos a utilização e incluímos custos totais nas áreas de internamento, ambulatório, farmácia, saúde comportamental e atendimento médico. Isso nos permitiu observar os efeitos da buprenorfina nos custos totais em todos os níveis de serviço, e mostrar um impacto ainda maior do que outros estudos que foram limitados a níveis específicos. Por exemplo, Kaur et al avaliaram o impacto do consumo de buprenorfina na utilização da farmácia e nos resultados de custos num grupo dependente de opiáceos sujeitos a receita médica. O custo reduzido da prescrição de opiáceos que encontraram nos primeiros 6 meses foi neutralizado pelo aumento do custo da buprenorfina, e a redução foi totalmente perdida em 1 ano.11

nossas descobertas são notáveis na medida em que avaliam a eficácia da buprenorfina na redução do uso e custos para a saúde comportamental ou para serviços médicos em internação. Barnett encontrou uma perda similar de custo benefício aos 6 meses quando comparou buprenorfina com metadona em uma população de Administração de Veteranos.13 em linha com Kaur e colegas, observamos aumento dos custos da farmácia; como Barnett, no entanto, descobrimos que qualquer mudança de custo ascendente foi significativamente compensada por serviços globais reduzidos, incluindo o uso de serviços hospitalares, que não foram avaliados por Barnett. No contexto de outros estudos recentes descobertas, confirmando o utilitário de buprenorfina na melhoria de custos e resultados, incluindo os resultados da CIMEIRA de avaliação e por Ruger et al e Schackman et al,5,19-22 nossos resultados apoiam fortemente a-formulário de inclusão de buprenorfina cobertura por planos de benefícios.limitações

os nossos dados não incluíram razões pelas quais os prescritores optaram por colocar um determinado cliente num grupo de indução versus um grupo de não indução. Pedidos não estavam disponíveis informações sobre as receitas de metadona, uma vez que a metadona é administrada por clínicas públicas e não é normalmente abrangida por planos de benefícios comerciais. Nenhuma revisão foi feita para determinar se qualquer cliente tinha sido prescrito outros medicamentos, tais como naloxona. Nosso estudo foi limitado pelas restrições de elegibilidade e elementos de dados pagos por reivindicações, o design retrospectivo e observacional, limitações de relatórios, e resultados de relativamente curto prazo. Generalizabilidade foi reduzida pelo fato de que considerávamos o uso de serviço um proxy para a eficácia clínica, uma vez que a abstinência não poderia ser avaliada diretamente. O facto de o nosso grupo sem tratamento ter tido co-morbilidades significativamente mais elevadas e uma maior utilização de prescrições limita ainda mais essas conclusões. Os estudos futuros devem examinar a sustentabilidade destes resultados ao longo de períodos de tempo mais longos. Embora os dados do nosso estudo sejam de 2007,as nossas análises abordam a persistência e a urgência de um agravamento da epidemia que só se agravou nos últimos anos, 1 e fornecem provas de um passo importante que os planos de saúde podem dar para reduzir os custos e melhorar a saúde e a segurança.conclusões observaram-se custos e utilização significativamente reduzidos dos serviços médicos em regime ambulatório e ambulatório nos doentes que receberam indução ou não-indução de buprenorfina em comparação com o grupo sem tratamento. O efeito foi mais pronunciado no grupo de indução. O benefício parece ser impulsionado em grande parte por reduções no uso de níveis mais elevados de desintoxicação de cuidados, saúde comportamental e admissões médicas, e serviços combinados ambulatoriais.este estudo foi financiado pela Cigna Health and Life Insurance Company Reconhecimento: os autores agradecem a Stuart Lustig, MD, pela Assistência Técnica escrita.divulgações financeiras: Todos os autores eram empregados pela Cigna Health and Life Insurance Company ou outra filial da Cigna no momento em que o trabalho foi realizado.endereço para: Julie B. Kessel, MD

c / o Liana D. Castel, PhD

a Cigna Saúde e Seguro de Vida a Empresa

900 Cottage Grove Rd

Bloomfield, CT 06002

Telefone: 410-972-7776

Fax: 919-714-0566

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