Relative Afferent Pupillary Defect
por Nadham Al-Zubidi, MD em 05 de agosto de 2020.defeito relativo da pupila aferente (RAPD) é uma condição na qual as pupilas respondem de forma diferente a estímulos de luz brilhando em um olho de cada vez devido a doença unilateral ou assimétrica da retina ou nervo óptico. O teste de lanterna giratória ou teste de Marcus Gunn é um dos exames oculares mais básicos que os neurologistas, oftalmologistas, optometristas e outros médicos realizam quando visitam a maioria de seus pacientes. O médico vai pedir ao paciente para olhar em frente, em seguida, brilha uma lanterna primeiro em direção a um olho, em seguida, balançar para o outro, alternando rapidamente para observar as pupilas do paciente’ resposta à luz. No caso de ambas as pupilas não mostrarem uma resposta semelhante aos estímulos de luz, brilhando em um olho de cada vez, o paciente será diagnosticado com RAPD ou pupilas Marcus Gunn. fora de nota se a condição é bilateral e simétrico, não haverá um RAPD, mas bilateral APD. Os resultados deste teste simples, mas muito importante ajudar os médicos no diagnóstico precoce de muitas doenças relacionadas com os olhos importantes, tais como neuropatia óptica e esclerose múltipla .doenças do nervo óptico: neuropatias ópticas unilaterais são causas comuns do RAPD.
- doença isquémica da retina: As causas incluem oclusão isquémica da veia central da retina, oclusão da artéria central da retina, oclusão grave do ramo isquémico da retina ou arterial, retinopatia isquémica diabética ou anemia falciforme grave.doença ocular isquémica( síndrome isquémica Ocular): geralmente resulta de obstrução da artéria oftálmica ou carótida de um dos lados.descolamento da retina: um RAPD pode frequentemente ser visto se a mácula se desprender ou se pelo menos dois quadrantes de retina se destacarem.degeneração macular grave: se unilateral e grave, pode ser observado um RAPD. Normalmente a acuidade visual seria inferior a 20/400.tumor Intraocular: tumores retinianos e coroidais incluindo melanoma, retinoblastoma e lesão metastática podem levar a um RAPD se forem graves.infecção da retina: citomegalovírus, herpes simplex e outras causas de retinite podem levar a um RAPD se houver doença extensa.outras causas de um defeito pupilar relativo Afferente
- ambliopia: se grave, pode levar a um defeito pupilar relativo. Normalmente a acuidade visual seria de 20/400, ou pior.doença vascular Cerebral: Normalmente, é um distúrbio do nervo óptico que leva a um RAPD, ao invés de um transtorno do trato óptico ou do córtex visual. No entanto, tende a haver uma maior porcentagem de fibras nervosas cruzadas vs. não cortadas no quiasma óptico. Assim, em um paciente com uma hemianopia homônima de um distúrbio do trato óptico, um RAPD pode ser visto no olho com o defeito do campo visual temporal. A retina nasal serve o campo visual temporal, e estas são as fibras que se cruzariam no quiasma .diagnóstico e desafios com o teste da lanterna oscilante as pupilas são inspecionadas para o tamanho, igualdade e regularidade durante um exame ocular. Cada pupila deve contrair-se rápida e igualmente durante a exposição à luz directa e à luz dirigida à outra pupila (o reflexo de luz consensual). Usando o teste de luz oscilante, os médicos testam e observam a resposta pupilar à luz consensual, a fim de determinar se há um defeito presente. Normalmente, a constrição da pupila não se altera à medida que a luz é balançada do olho para o olho. Quando a luz é movida rapidamente do olho para o olho, ambas as pupilas devem manter o seu grau de constrição. Mas mesmo sob a melhor condição, é difícil realizar este teste manual com precisão. Os factores humanos, incluindo o viés do examinador, a variabilidade da posição da luz e a determinação do endpoint, podem influenciar a identificação e a quantificação adequada do RAPD nos doentes . Além disso, outros fatores únicos a qualquer indivíduo, tais como íris escura, anisocoria ou pupilas pequenas, e defeitos eferentes podem até tornar muito mais difícil detectar pequenas quantidades de assimetria nas reações pupilares . Apesar de conhecido por ser um importante sinal físico, muitos bem praticado médicos relatório de pouca incidência – não porque o sinal não está presente, mas porque é difícil ou impossível detectar anormalidades sutis e raramente é quantificado . O diagnóstico errado da doença do nervo óptico em estágios primários, pode levar a perda visual irreversível. Em um estudo recente, o desacordo entre examinadores na avaliação manual da reação pupilar foi tão alto quanto 39% . Este elevado grau de desacordo justifica a necessidade de dispor de métodos de ensaio mais adequados.
quantificação do RAPD
várias técnicas foram descritas para quantificar ou medir APDs. Estes incluem o uso de filtros de densidade neutra , filtros de polarização cruzada , e classificação subjetiva com base na quantidade de contração inicial e subsequente re-dilatação de cada pupila à medida que a luz é balançada . Embora estas técnicas tenham demonstrado ser eficazes e precisas, uma série de fatores influenciam a validade, variabilidade e confiabilidade de tais medições. Estas técnicas, embora objetivas em sua quantificação, são infelizmente subjetivas em seu endpoint. a classificação clínica em escala acrescida e a quantificação com várias técnicas de filtragem são comparáveis.
Digital Marcus Gunn Test as an Alternative Solution
The development of personal computer-based infrared video instruments has allowed pupillography to enter the clinical arena. Medir o diâmetro da pupila para cirurgia refrativa, distinguir a síndrome de Horner da anisocoria fisiológica, quantificar o defeito pupilar relativo e traçar campos visuais por meio da constrição da pupila graduada a estímulos de luz focal são aplicações recentes na oftalmologia. O principal objectivo dos pupilómetros avançados e personalizados é eliminar as limitações dos procedimentos de ensaio convencionais para a medição de defeitos oculares aferentes. Um tipo especial de pupilómetros digitais realiza automaticamente o teste da lanterna giratória com base nas orientações conhecidas e no procedimento padrão . Vários problemas estão sendo considerados na concepção de um dispositivo para perfumar Marcus Gunn teste de forma precisa e consistente. Normalmente, um quadro mecânico é projetado de modo que cada olho é mantido em completo isolamento do outro olho e fontes de iluminação externa. Significa que nenhuma luz pode ser sentida pelo olho contralateral quando uma fonte de luz (que pode ser um LED de cor completa) está emitindo luz para a direita ou para o olho esquerdo. Algoritmos de processamento de imagem serão alimentados por imagens em tempo real do segmento anterior dos dois olhos dos pacientes que são tomados por câmera de alta resolução, enquanto um dos olhos está sendo estimulado com luzes controláveis automaticamente ou manualmente. Estes algoritmos informáticos separam as pupilas de outros componentes oculares e medem o tamanho das pupilas (área, diâmetro, etc.) precisamente. Normalmente, estes dispositivos fornecem ao profissional de olho mais informações, tais como a área de superfície das pupilas e a velocidade de dilatação, que não são possíveis medir a olho nu. Esta informação adicional é muito útil não só para fins de pesquisa, mas também para melhorar o diagnóstico de habilidades do médico. Em geral, a qualidade do teste é melhorada por ter uma melhor precisão de diagnóstico, bem como documentar os resultados do teste para futuros follow-ups.Larner AJ., A Dictionary of Neurological Signs, Second Edition. Springer, 2006. Walsh TJ., Deficiência pupilar relevante (DPD), Cybersight.org exame clínico: defeito pupilar relativo, Richmond Eye Associates. Jun W., Pupil Anomalies: Reaction and Red Flags, Continuing Education from College of Optometry at Pacific University Oregon. Loewenfeld IE. Newsome DA., Iris Mechanics I. Influences of Pupil Size on Dynamics of Pupillary Movements, Am. J. Ophthalmol., 1971, 71 (1): 347-62.
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- Meeker, M. Du R., Bacchetti P., Privitera CM., Larson MD., Holland MC., Manley GT., Pupil Examination: Validity and Clinical Utility of an automatic Pupillometer, J. Neurosci. Nurs., 2005, 37 (1): 34-40. Du R., Meeker M., Bacchetti P., Larson MD., Holland MC., Manley GT., Evaluation of Portable Infrared Pupillometer, Neurosurgery, 2005, 57: 198:203. Wilson SF, Amling JK, Floyd SD, McNair ND, Determining Interrater Reliability of Nurses ‘ Assessments of Pupillary Size and Reaction, J. Neurosci. Nurs., 1988, 20: 189-92. Thompson HS, Corbett JJ, Cox TA, How to Measure the Relative Afferent Pupillary Defect, Drev. Oftalmol., 1981, 26: 39-42. Rosenberg ML, Oliva A. O uso de filtros polarizados cruzados na medição do defeito pupilar relativo Afferente, Am. J. Ophthalmol., 1990, 110:62-5. Bell RA, Waggoner PM, Boyd WM, et al., Clinical Grading of Relative Afferent Pupillary Defects, Arch. Oftalmol., 1993, 111: 938-42. Volpe NJ, Plotkin ES, Maguire MG, et al., Pupillography Portable of the Swinginging Flashlight Test to Detect Afferent Pupillary Defects, Ophthalmology, 2000, 107(10): 1913-21.
- ambliopia: se grave, pode levar a um defeito pupilar relativo. Normalmente a acuidade visual seria de 20/400, ou pior.doença vascular Cerebral: Normalmente, é um distúrbio do nervo óptico que leva a um RAPD, ao invés de um transtorno do trato óptico ou do córtex visual. No entanto, tende a haver uma maior porcentagem de fibras nervosas cruzadas vs. não cortadas no quiasma óptico. Assim, em um paciente com uma hemianopia homônima de um distúrbio do trato óptico, um RAPD pode ser visto no olho com o defeito do campo visual temporal. A retina nasal serve o campo visual temporal, e estas são as fibras que se cruzariam no quiasma .diagnóstico e desafios com o teste da lanterna oscilante as pupilas são inspecionadas para o tamanho, igualdade e regularidade durante um exame ocular. Cada pupila deve contrair-se rápida e igualmente durante a exposição à luz directa e à luz dirigida à outra pupila (o reflexo de luz consensual). Usando o teste de luz oscilante, os médicos testam e observam a resposta pupilar à luz consensual, a fim de determinar se há um defeito presente. Normalmente, a constrição da pupila não se altera à medida que a luz é balançada do olho para o olho. Quando a luz é movida rapidamente do olho para o olho, ambas as pupilas devem manter o seu grau de constrição. Mas mesmo sob a melhor condição, é difícil realizar este teste manual com precisão. Os factores humanos, incluindo o viés do examinador, a variabilidade da posição da luz e a determinação do endpoint, podem influenciar a identificação e a quantificação adequada do RAPD nos doentes . Além disso, outros fatores únicos a qualquer indivíduo, tais como íris escura, anisocoria ou pupilas pequenas, e defeitos eferentes podem até tornar muito mais difícil detectar pequenas quantidades de assimetria nas reações pupilares . Apesar de conhecido por ser um importante sinal físico, muitos bem praticado médicos relatório de pouca incidência – não porque o sinal não está presente, mas porque é difícil ou impossível detectar anormalidades sutis e raramente é quantificado . O diagnóstico errado da doença do nervo óptico em estágios primários, pode levar a perda visual irreversível. Em um estudo recente, o desacordo entre examinadores na avaliação manual da reação pupilar foi tão alto quanto 39% . Este elevado grau de desacordo justifica a necessidade de dispor de métodos de ensaio mais adequados.