DISCUSSÃO

Este estudo demonstra que, em um homogênea coorte de pacientes recém-diagnosticados com IPF, a média de sobrevivência a partir do momento do diagnóstico foi de 30 meses, e 3-yr sobrevivência poderia ser previsto com alta especificidade com base em uma estratificação de risco de pontuação (ROSA), definido pelo MRCDS, 6MWD (% pred) e o CPI. Além disso, uma deterioração de 6 meses com o avanço do grupo de risco previu o risco de mortalidade mesmo em doentes com apenas doença ligeira a moderada na apresentação. Finalmente, A E ocorreu principalmente nos primeiros 18 meses após o diagnóstico, mais frequentemente em pacientes com CE e baixo DL, CO.neste estudo prospectivo, os doentes diagnosticados de novo com IPF foram seguidos a partir do momento do diagnóstico durante pelo menos 3 anos. A sobrevida média após o diagnóstico foi inferior à relatada por relatórios prospectivos anteriores, embora os estudos retrospectivos tenham relatado um intervalo entre 2 e 3 anos . A importância do estudo prospectivo da sobrevivência é relevante, uma vez que, em estudos retrospectivos, alguns doentes que morreram rapidamente de doença agressiva podem ser excluídos .embora tenham sido publicados muitos estudos sobre os fatores de prognóstico na FIP, há uma surpreendente falta de estudos prospectivos realizados a partir do momento do diagnóstico. A extensão da doença e a gravidade da insuficiência funcional dos doentes com FIP no momento do diagnóstico são variáveis . Neste estudo, MRCDS >3, 6MWD ≤72% pred e CPI>41 foram os predictores independentes da sobrevivência de 3-yr. Uma pontuação da estratificação do risco (ROSE) com base nestes três parâmetros previu a sobrevivência de 3-anos com uma especificidade de 100%, mas com uma sensibilidade de apenas 39%. Isto pode ser explicado tanto pela rápida progressão da doença inicialmente ligeira na apresentação em alguns doentes, como pela ocorrência de EA em alguns outros. Assim, a identificação de uma doença que progride rapidamente em doentes com insuficiência apenas ligeira a moderada no diagnóstico é também de importância crucial. Foram consideradas alterações de 6 meses da subida, e um avanço para uma elevada taxa de mortalidade prevista com uma sensibilidade de 94% e uma especificidade de 41%. Se validados, os nossos resultados sugerem que estes indicadores são capazes de detectar uma progressão clinicamente significativa da doença.a utilização de pontuações de dispneia na avaliação da FIP é controversa. Os relatórios retrospectivos apontaram para um papel significativo para o MRCDS , embora a preocupação tenha sido levantada devido aos potenciais fatores de confusão na determinação da dispneia e sua percepção subjetiva . O nosso estudo, com a avaliação longitudinal, apoia fortemente a utilização do MRCDS, que foi, de facto, o indicador único mais significativo de sobrevivência. Também mostramos, pela primeira vez, que um aumento de 6 meses da pontuação de 0-3 para 4-5 previu um mau prognóstico, sugerindo que o MRCDS é uma ferramenta sensível para detectar a progressão de IPF. Embora esta pontuação seja uma avaliação objectiva baseada em questões precisas, a percepção do doente de dispneia permanece subjectiva, implicando que é recomendado o uso concomitante de outras ferramentas validadas.

a utilização de 6MWT foi validada em IPF e está fortemente correlacionada com os resultados do consumo máximo de oxigénio . Nosso estudo fornece suporte adicional para o uso deste teste simples em IPF, uma vez que 6MWD no momento do diagnóstico era um preditor significativo de sobrevivência (cut-off pontos a 350 m ou 72% pred) e adicionou informações prognósticas independentes para a análise multivariada. Outro achado Novo deste estudo é que 6MWD (% pred) baseado nas equações de referência de Enright e Sherrill era um preditor mais confiável da sobrevivência e progressão da doença do que 6MWD (m). Esta observação suporta o desenvolvimento de novas equações de referência em um maior número de sujeitos normais. Como um fator limitante, vários pacientes com IPF são idosos, têm problemas de mobilidade e podem não executar um 6MWT preciso. Este facto sublinha ainda a importância de se utilizar um painel de diferentes factores de prognóstico no IPF.

HRCT representa uma parte integrante da avaliação dos doentes com IIP . A importância da avaliação precisa das imagens HRCT foi destacada por um estudo recente relatando uma citação relevante de diagnóstico errado . Quando a biópsia não estava disponível, contamos com um painel de três radiologistas experientes para estabelecer um diagnóstico confiante de IPF. A pontuação de fibrose que usamos fornece uma estimativa global da extensão da doença , que correlacionou significativamente com o IPC. Curiosamente, o IPC foi um fator de prognóstico mais significativo (ponto de corte 41) do que a extensão da doença de HRCT. Tendo em conta o factor de confusão da CE, o IPC fornece uma estimativa da extensão da doença e adicionou poder prognóstico independente ao modelo multivariado. Um baixo DL, CO, que faz parte do IPC, também pode refletir a presença de hipertensão pulmonar associada, que é altamente prevalente no IPF e tem um impacto negativo na sobrevivência . No entanto , a presença e a gravidade da hipertensão pulmonar na FIP só podem ser avaliadas de forma fiável com cateterização cardíaca direita, o que não fazia parte deste estudo.

o uso de FVC como um preditor da sobrevivência no IPF também é controverso. Após relatórios de suporte iniciais baseados em dados retrospectivos, o entusiasmo foi atenuado pelos dados recolhidos em ensaios clínicos, que mostraram mortalidade significativa em doentes com CVF estável . Na nossa coorte, tanto a CVF inicial no momento do diagnóstico (ponto-limite 70%) como a deterioração prevista da CVF de 6 meses. Embora consideremos apenas casos diagnosticados de novo, os pacientes foram envolvidos em ensaios clínicos em vários pontos temporais da história natural de IPF, o que pode explicar a discrepância. Os doentes com doença avançada podem não ser capazes de realizar DL,CO e, portanto,FVC e também PA–a, O2 (ponto de corte 35 mmHg) podem ainda ter um papel prognóstico.

um número relevante de doentes com FIP tem CE . Estudos de Cottin e colegas de trabalho e Sergiacomi et al. a fibrose pulmonar combinada e o enfisema (CPFE) identificados como uma entidade clínica relevante, uma vez que a sobrevivência média é mais curta do que noutras formas de IIP, a incidência de hipertensão pulmonar é mais elevada e os AFP são potencialmente confundíveis. Embora a CE não fosse um fator de prognóstico independente, nosso estudo mostrou que, a longo prazo, pacientes com CE têm um prognóstico pior do que aqueles sem CE. Este achado se encaixa tanto com a observação anterior de que a CE contribui significativamente para a disfunção funcional em pacientes com IPF , quanto com o estudo retrospectivo de Mejia et al. .

BAL-TCC no momento do diagnóstico foi significativamente aumentado em nonsurvivores em comparação com sobreviventes. Provavelmente devido à quantidade limitada de dados Bal-TCC disponíveis, este não foi um preditor independente da sobrevivência. Enquanto o desempenho rotineiro do BAL no trabalho de IPF está sendo questionado , este e outros relatórios devem incentivar estudos maiores com broncoscopia sistemática para explorar a hipótese de que a celularidade BAL tem um valor prognóstico. Isto é mais relevante, uma vez que o BAL-TCC não se correlacionou com qualquer outro parâmetro considerado ou histórico de tabagismo, e pode, portanto, capturar um fenômeno diferente da doença, como a inflamação ativa.

A elevada mortalidade e a difícil previsão da EA implica que um sistema completamente fiável de previsão de sobrevivência é quase impossível de obter na linha de base. A incidência de 3 anos de EA foi de 18, 6%. Embora o número relativamente limitado de pacientes exclua qualquer conclusão definitiva, este é o primeiro estudo prospectivo para investigar a incidência de EA, que foi maior nos primeiros 18 meses após o diagnóstico, e teve uma elevada mortalidade (69% em 3 meses a partir da ocorrência de EA). Embora seja difícil prever AEs com os mesmos parâmetros utilizados para prever a sobrevivência, é importante notar que AEs não ocorrem em doentes com doença ligeira na apresentação, classificados como grupo de baixo risco. Em um grande estudo retrospectivo, a prevalência do EA foi análoga . Os factores de risco para a e foram um baixo DL,CO (cut-off point 47%) e a presença de CE, que podem não ser completamente independentes uns dos outros, uma vez que os doentes com CPFE têm geralmente um DL muito baixo,CO . Os factores de risco foram substancialmente confirmados na coorte retrospectiva. Esta observação é intrigante, pois pode identificar um fenótipo particular de pacientes. Anteriormente, mostramos uma maior expressão de metaloproteinases nos pulmões de pacientes com CPFE em comparação com aqueles sem CE, o que sugere que isso poderia determinar uma ativação mais agressiva de fibroblastos, remodelação e destruição de tecidos e, consequentemente, um curso mais precipitado . O facto de este fenómeno se reflectir na grave deterioração da troca de gases frequentemente observada na CPFE e de esta situação estar implicada na ocorrência de EE tem de ser clarificado.

a análise desta coorte retrospectiva confirmou que a sobrevida de 3 anos com elevada especificidade (91%) aumentou e mesmo melhorou a sensibilidade (67%). A incidência e preditores da EA também foram semelhantes.este estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, a coorte de confirmação independente foi retrospectiva, o que pode limitar a confiabilidade dos resultados. No entanto, de forma tranquilizadora, apesar de algumas diferenças demográficas, as principais conclusões foram confirmadas. Em segundo lugar, não estava disponível a avaliação da hipertensão pulmonar, um importante determinante da sobrevivência. Em terceiro lugar, os critérios de diagnóstico para a EA ainda carecem de especificidade, o que também é comum a outros estudos. Por último, o número de indivíduos incluídos era relativamente pequeno, embora a população fosse homogénea e cuidadosamente seleccionada.em conclusão, os três principais factores que determinam o elevado risco de mortalidade na FIP recentemente diagnosticada são a doença Avançada na apresentação, progressão rápida e ocorrência de EA. As ea são mais frequentes durante os primeiros 18 meses após o diagnóstico e em pacientes com CE. Devido à sua natureza multifactorial, o MRCDS, o 6MWD e o CPI são capazes de capturar domínios clinicamente importantes do IPF, incluindo insuficiência ventilatória e de troca de gás, aumento da ventilação do espaço morto, disfunção muscular periférica e hipertensão pulmonar associada. Consequentemente, a rosa multifactorial pode ser utilizada para estratificar os doentes no momento do diagnóstico e detectar uma progressão rápida da doença, fornecendo orientações para o tratamento desta condição com risco de vida. Estudos prospectivos em populações maiores de pacientes diagnosticados de novo são necessários para confirmar ou refutar estes achados, e podem potencialmente definir um índice de prognóstico multidimensional abrangente.