discussão

Este relatório apresenta, tanto quanto sabemos, a maior série de casos de miíase diagnosticada numa área geográfica da Europa. Assumimos que a informação sobre H. tarandi myiasis que foi transmitida através de apresentações de mídia e conferência do final de 2012 a 2013 atingiu uma grande audiência nos países nórdicos. De acordo com esta suposição, o visitante de um condado do Sul da Noruega para Finnmark para caçar em agosto de 2012, procurou ajuda médica após receber informações através da mídia. Da mesma forma, duas crianças com início de sintomas em setembro e novembro de 2011, respectivamente, foram diagnosticadas depois de suas famílias terem recebido informações através da mídia, mais de um ano após o início dos sintomas. O nosso teste serológico para H. a miíase tarandi foi estabelecida em associação com um caso na Suécia em 2009 , e hoje ainda não há outra opção para assar serológica para a condição nos países nórdicos. Acreditamos, portanto, que recebemos amostras de sangue de todos os casos suspeitos em 2011-2016, e que os 39 casos relatados aqui compõem a lista completa de casos diagnosticados na Noruega no período.a maioria dos casos eram residentes de Finnmark, um condado onde o número de renas era 183.600 em 2012 , cerca de 2,5 vezes o número de humanos. Ivermectina é usado regularmente em renas, visando H. tarandi e outros parasitas, principalmente para ajudar o animal individual através do inverno ártico. Particularmente na Finlândia, a ivermectina tem sido utilizada regularmente desde que entrou no mercado comercial no início dos anos 80. O consumo a longo prazo da droga não parece ter reduzido a população de H. tarandi ou o problema de infestação das renas. Nos vitelos de rena da Finlândia, o nível anual de infestação é de até 100% na parte mais setentrional da zona de criação de renas . Do mesmo modo, o exame de 1305 couros de renas abatidas em Finnmark, em 1984-1985, demonstrou H. larvas de tarandi em 99, 9% e não há indicação de níveis de infestação reduzidos nas renas de Finnmark após esse período. Com um nível de infestação tão elevado, seria difícil saber se o nível de infestação nas renas foi ainda maior em 2012 e 2013. É uma suposição central da dinâmica da população de parasitas que há uma relação positiva entre a taxa de transmissão de parasitas e a densidade da população Hospedeira . Uma vez que a Finnmark tem um número mais elevado de renas por habitante do que qualquer outra região da Escandinávia e da Finlândia, é de esperar uma maior frequência de infestações humanas. Poderia, no entanto, haver outros factores que contribuíssem para o maior número de Finnmark em comparação com outras regiões da Noruega, tais como diferenças relacionadas com o clima e o clima. A maioria dos casos foram crianças, em comum com relatos de miíase de outras partes do mundo , e poderíamos especular que diferenças como imunidade, espessura da pele e comportamento entre crianças e adultos são possíveis fatores que afetam.os casos apresentados com um quadro clínico uniforme envolvendo gânglios linfáticos occipitais e retroauriculares aumentados e inchaços dérmicos localizados na cabeça e na face, com o início dos sintomas mais frequentemente ocorrendo entre setembro e dezembro. O principal período de oviposição de H. tarandi é de julho a agosto, e dois casos com início de sintoma em julho claramente ilustram um risco de infestação já em junho. Todos os 39 casos tinham inchaços dérmicos. Uma grande proporção de OMI em casos previamente relatados , juntamente com a ausência na maioria destes casos de notificação de tumefacção dérmica, sugerem que os médicos, incluindo oftalmologistas em muitos casos, podem ter ignorado este importante sintoma. Consequentemente, o atraso dos doentes na procura de ajuda médica e o atraso dos médicos no diagnóstico podem ter levado a complicações oculares graves. A tumefacção dérmica resolveu-se espontaneamente em dois casos, indicando que a condição pode ser auto-limitante. Isto foi confirmado indiretamente por médicos de cuidados primários em Finnmark, que nos disseram em entrevistas que inchaços dérmicos e linfadenopatia foram ocasionalmente observados ao longo dos anos e foram considerados como uma condição de origem desconhecida, associada ao outono, que poderia curar espontaneamente.a ivermectina é a droga de eleição no tratamento da oncocercose (cegueira do rio), estrongiloidíase, larvas cutâneas migratórias e outras condições causadas por parasitas . A droga é geralmente bem tolerada, como também demonstrado pelos nossos resultados. Tem algum efeito protector na perda do campo visual e doença do nervo óptico na cegueira do rio . No entanto, efeitos adversos graves são raramente vistos na cegueira do rio de tratamento de quantidades substanciais de microfilárias estão presentes, e os graves de pós-tratamento de reações, caracterizada por hipotensão, pruriginosas exantema, linfadenopatia, artralgia e mal-estar, foi associado com o tratamento da cegueira do rio, especialmente em pacientes co-infectados com o filarial nematoide Loa . Tem havido alguma incerteza quanto à segurança da ivermectina na presença de sintomas oculares devido ao possível risco de reacção inflamatória local . A ivermectina administrada num caso de OMI resultou em melhoria visual, não tendo sido observados efeitos secundários graves .a larva viva extraída de um inchaço dérmico de uma criança foi identificada como larva do segundo estágio (L2). A larva de H. tarandi tem três fases de desenvolvimento (L1-L3). L2 cistos em um nódulo sob a pele, com um buraco respiratório para o exterior, onde se desenvolve para L3, o estágio onde deixa o hospedeiro através do buraco respiratório . A mancha escura no topo do inchaço dérmico, suspeita de ser o buraco respiratório da larva, indicou o estágio L2, assim como o tamanho e morfologia da larva. O desenvolvimento de H. tarandi L2 em um ser humano, tanto quanto sabemos, não foi relatado antes. H. tarandi ovos no cabelo, e restos de ovos, como demonstrado em um caso aqui, são facilmente distinguidos dos ovos de piolhos da cabeça .dos 39 casos, 31 não eram membros de famílias de criação de renas ou em qualquer outro contacto potencialmente próximo com renas. Para o povo Sami, uma população indígena na Noruega, Suécia, Finlândia e na Península de Kola, na Rússia, a criação de renas é uma parte importante do seu modo de vida. Não há indicação de que os Sami tenham uma maior consciência do risco de infestação humana por H. tarandi (dados não apresentados). Desde H. tarandi oviposits no cabelo, a medida de prevenção que sugerimos para evitar infestação é usar um chapéu ou semelhante, e na verdade, as pessoas Sami têm uma longa tradição de cobrir o seu cabelo quando ao ar livre.até há pouco tempo, a miíase humana causada por H. tarandi era largamente desconhecida dos médicos e do público em geral nos países nórdicos. O conhecimento de um caso recentemente relatado na Suécia foi importante para o diagnóstico dos primeiros casos na Finnmark em 2012. Estes casos chamaram a atenção imediata dos meios de comunicação social na Noruega, Suécia e Finlândia. Embora a suécia e a Finlândia tenham um elevado número de renas, não temos conhecimento de nenhum caso humano relatado na Finlândia, ou de qualquer novo caso na Suécia desde 2011. Um caso na Groenlândia foi relatado no início de 2016 . O diagnóstico dos muitos casos em 2012 e 2013 pode ser em parte devido ao aumento da consciência da condição após a recente notificação de Casos da Suécia . Não é provável que os muitos diagnósticos se devessem à publicidade na mídia e à carta aos médicos sobre H. tarandi myiasis, uma vez que a publicidade e a carta veio depois dos três primeiros casos foram diagnosticados no início de novembro de 2012. Além disso, como houve tantos casos diagnosticados por um curto período de tempo (Temporada de infestação 2012; 12/17 diagnosticados em Novembro–Dezembro 2012, 5/17 em janeiro–junho 2013, dados não mostrados), consideramos os casos após a temporada de infestação 2012 como um surto, possivelmente causado por condições meteorológicas e climáticas ou outros fatores. Estes factores podem também contribuir para explicar a diferença aparente na prevalência da miíase causada por H. tarandi entre países e regiões, como entre a Finlândia e o norte da Noruega. Esta questão, e a aparente diferença na prevalência entre crianças e adultos, está além do escopo deste estudo e aguarda uma avaliação mais aprofundada.nos países da Europa Ocidental e Meridional e na América do Norte, a maioria dos casos de miíase é observada em viajantes que regressam da África Subsaariana, da América Central e da América do Sul . A etiologia da miíase em doentes sem história de viagens recentes a um país tropical ou subtropical pode ser um problema de diagnóstico . Além disso, a miíase migratória é considerada mais difícil de diagnosticar em comparação com a miíase furuncular por causa da ausência de um buraco respiratório . Profissionais de saúde, em regiões onde os seres humanos têm uma probabilidade de ser infestado com H. tarandi, e aqueles encontro de viajantes retornando de tais regiões, deve estar ciente da condição, e eles são aconselhados a obter um detalhado histórico de viagem ao avaliar pacientes com migratórias dérmica inchaços.