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paragangliomas extra-adrenais são neoplasias do paragânglio localizadas dentro das cadeias paravertebrais simpáticas e parassimpatéticas. Assim, os paragangliomas podem surgir em qualquer lugar ao longo destas extensões e locais comuns de ocorrência incluem abdômen, retroperitoneu, peito e mediastino e várias localizações da cabeça e pescoço, tais como membrana jugulotimpânica, órbita, nasofaringe, laringe, corpo vagal e corpo carótido. A literatura recente sugere uma base molecular para o desenvolvimento de alguns paragangliomas, ou seja, mutações germânicas. Seis genes foram identificados e acredita-se que contribuem para o desenvolvimento de feocromocitoma/paraganglioma. Estes incluem as subunidades REDH, VHL, CF1 e SDH SDH SDH, SDHC e SDHD. As mutações SDHD e SDHB representam uma percentagem significativa de paragangliomas de cabeça e pescoço. É bem sabido que os paragangliomas podem ser hereditários e podem fazer parte de síndromes genéticas como síndrome de Von Hippel-Lindau, neurofibromatose tipo I (doença de von Recklinghausen), homens 2A e homens 2B. Quando as características destas síndromes mais comumente conhecidas não estão presentes, muitos casos familiares, muitas vezes associados com as mutações germânicas acima mencionadas, não são reconhecidos.
na região da cabeça e do pescoço, o paragânglio normal está associado com o sistema nervoso parassimpático e os paragangliomas decorrentes destes locais parassimpáticos representam até 70% dos paragangliomas extra-adrenais. O local mais comum é o corpo carótido. Paragangliomas corporais carótidos surgem na bifurcação das artérias carótidas internas e externas e têm características radiográficas clássicas.os paragangliomas corporais Carótidos são lesões vasculares, o que se reflecte na sua aparência imagiológica. Estas lesões espalham as artérias interna (ICA) e externa carótida (ECA), e à medida que aumenta, encase, mas não estreita a ICA e a ECA. Após a administração de contraste, as lesões aumentam avidamente refletindo a sua natureza vascular. Os vazios de fluxo dos numerosos vasos são tipicamente vistos em imagens de MR, e este achado é parte do clássico aparecimento de imagens de “sal e pimenta” dessas lesões vistas em imagens ponderadas T2. A ” pimenta “refere-se aos vazios de fluxo de sinal baixo, e o” sal ” refere-se a focos de sinal alto de hemorragia e/ou fluxo lento. As lesões tendem a ser isointense em relação ao músculo em imagens ponderadas T1 e hiperintense em T2. O aumento ávido é visto na imagem pós-contraste(Fig. 1a, b). Angiografia de Cather e angiografia CT revelam uma massa hipervascular (Fig. 2) com artérias alimentadas ampliadas (tipicamente a faríngea ascendente ou artéria cervical ascendente), tumor intenso blush e veias drenantes precoces. O octreótido Indium-111, que é um análogo da somatostatina, é um estudo de imagem de medicina nuclear que é útil na avaliação de paragangliomas, uma vez que estes são neoplasmas neuroendócrinas que têm receptores de superfície para a somatostatina. Na região do paraganglioma (Fig. 3), e é sensível para detectar tumores maiores que 1,5 cm. A varredura de octreótido é útil para detectar a presença de paragangliomas multicêntricos ou metastáticos, e para distinguir a cicatriz do tumor residual após a cirurgia.
uma imagem Axial ponderada T2 demonstra áreas pontuadas de sinal baixo consistentes com vazios de fluxo (seta). b O post contraste ponderada em T1, a imagem demonstra, ávido de aperfeiçoamento de contraste
Sagital reforma a partir de uma angiografia TC demonstra intenso realce à esquerda bifurcação carotídea com splaying internas e externas artérias carótidas
de Índio-111 octreotide exame demonstra ávido captação do radiofármaco na região de esquerda bifurcação carotídea em 4 h de atraso scan
a ressecção Cirúrgica é o tratamento de escolha, mas estas neoplasias são muito vascular fazer ressecção complicar. Um sistema de classificação cirúrgica foi desenvolvido por Shamblin et al. a fim de melhor prever a morbilidade cirúrgica, que está relacionada com a relação do tumor com os vasos carótidos. A classificação Shamblin divide os tumores em três grupos com base em notas operacionais e exame bruto. Os tumores do grupo 1 são minimamente ligados aos vasos e facilmente removidos. As lesões do grupo 2 rodeiam parcialmente os vasos e são mais aderentes à adventícia, e as lesões do grupo 3 foram aderentes a toda a superfície da bifurcação carótida tornando impossível a ressecção cirúrgica. Arya et al. demonstrou que a imagem pré-operatória do MR pode prever o Grupo Shamblin com base no grau de contacto circunferencial do paraganglioma com a artéria carótida interna na imagem axial.
no exame bruto os tumores são geralmente bem circunscritos e podem ter um pseudocapusle. A superfície de corte é tipicamente sólida com uma textura lisa e rubérica, mas pode mostrar algumas áreas de hemorragia. O tamanho real dos tumores pode variar muito. Alguns relataram tumores tão grandes como 10 cm. Paragangliomas que são encontrados em locais difíceis de Acessar, como paragangliomas jugulotímpanos mais frequentemente serão fragmentados e características histológicas podem ser difíceis de decifrar. Histologicamente, tumores do corpo carótido, e paragangliomas em geral, têm um padrão de crescimento característico muitas vezes referido como um padrão de crescimento “zellballen”. Isto refere-se a um padrão bem desenvolvido de crescimento aninhado ou organoide das células tumorais com um componente estromal interveniente do tecido fibrovascular delicado e células de suporte ou células “sustentacular” na periferia do zellballen ou ninhos celulares. As células tumorais (ou seja, células de paraganglioma) são predominantemente células principais com núcleos redondos e hipercromáticos, uma cromatina dispersa e citoplasma granular abundante que pode variar de eosinófilo a basófilo em cor (Fig. 4). Ocasionalmente, pode observar-se pigmento da neuromelanina e também foi descrita a deposição amilóide. Tal como os feocromócitos dos feocromocitomas supra-renais, as células tumorais apresentam reactividade com as manchas de cromogranina e sinaptofisina por técnicas imunohistoquímicas (Fig. 5a) juntamente com outros marcadores de diferenciação neuroendócrina, tais como CD56 e enolase específica de neurônios. A população de células robustas geralmente pode ser identificada na periferia dos ninhos e acredita-se que sejam células Schwann modificadas; elas são em forma de fuso e podem ser destacadas com coloração de proteína S-100 (Fig. 5b).
alta potência hematoxilina e eosina (H&e) mancha mostrando um padrão de crescimento bem desenvolvido de “zellballen”. As células neoplásicas demonstram um citoplasma granular basófilo e núcleos hipercromáticos redondos com cromatina dispersa
uma forte reactividade com coloração de cromogranina por técnica imunohistoquímica é demonstrada. b A sutentacular população de células na periferia da célula ninhos (“zellballen”) é realçado pela S-100 proteína a coloração imuno-histoquímica
Carótida corpo de tumores e paragangliomas da cabeça e do pescoço são normalmente indolor, de crescimento lento, tumores que geralmente estão presentes por anos antes de o paciente a procurar assistência médica. Eles podem atingir um grande tamanho e crescimento infiltrativo e recorrência local pode levar à morte. Embora se estime que menos de 10% dos paragangliomas são malignos, em alguns estudos as taxas de malignidade são tão altas quanto 50%. É importante lembrar que todos têm potencial maligno e nem sempre é possível prever o comportamento maligno baseado apenas em características histológicas. Existem alguns estudos que têm realizado a tarefa de identificar critérios histológicos para a malignidade, alguns dos quais são úteis, mas estudos adicionais precisam ser realizados. Algumas características histológicas preocupantes incluem necrose, invasão capsular extensa ou vascular, aumento da atividade mitótica, figuras mitóticas atípicas, perda de um padrão zellballen bem diferenciado com perda da população de células s-100 positivas e spindling de células tumorais. Neste momento, no entanto, não existem critérios histológicos definitivos, bem aceites e reprodutíveis para a malignidade no paraganglioma extra-adrenal.
O diagnóstico diferencial de paragangliomas de cabeça e pescoço depende muito da localização real da lesão. Os diagnósticos diferenciais em tumores surgidos na área jugulotimpânica incluem adenoma do ouvido médio, meningioma, e schwannoma, entre outros. Os tumores neste local podem ser bastante fragmentados e diferenciação histológica pode ser bastante difícil e imunohistoquímica muitas vezes desempenha um grande papel. Nos tumores do corpo carótido, as características histológicas são mais facilmente identificadas e o diagnóstico diferencial inclui outros tumores neuroendócrinos, tais como carcinoma medular da tiróide e carcinoma neuroendócrino. O adenoma trabecular hialinizante da glândula tiroideia também deve ser considerado, mas normalmente não apresenta características neuroendócrinas na imunohistoquímica.
O tratamento de escolha para o tumor do corpo carótida paragangliomas é a ressecção cirúrgica. Deve ser considerado o bloqueio adrenérgico pré-operatório e, devido à elevada vascularidade destes tumores, a embolização pré-operatória é prudente. O prognóstico geral é muito bom com a ressecção cirúrgica completa. É necessário um acompanhamento contínuo, no entanto, uma vez que a recorrência e metástase podem ocorrer anos mais tarde. Estima-se que os paragangliomas malignos têm menos de 50% de taxa de sobrevivência de 10 anos. A cirurgia continua a ser a escolha de tratamento para estes tumores malignos desde quimioterapia e radiação não parecem ser de benefício significativo.