em 1893 Snow apresentou o que poderia ser o primeiro resumo estatístico das características psicológicas de pacientes com câncer de mama ou uterino.1 Cerca de 250 mulheres com estes cancros foram descritas como tendo uma ” responsabilidade geral para com os buffets da má fortuna.”Mais de 100 anos depois ainda encontramos pesquisadores preocupados em mostrar se Eventos de vida estressantes estão relacionados ao câncer—como no estudo desta semana por Protheroe et al (p 1027).2 Muitos acreditam claramente que a vida é mais stressante do que nunca e que uma consequência deste stress onipresente é a doença, incluindo o cancro. Sontag descreve isso como uma visão metafórica da doença como a “expressão externa do caráter.”3 em termos mais práticos, pacientes com câncer podem acreditar que sua doença resulta de muito estresse e parentes podem se sentir culpados por contribuir para a doença emocional do paciente. Tais crenças também podem ter uma influência sobre o que as pessoas fazem sobre a busca e aderência ao tratamento. Por conseguinte, é importante ter uma ideia clara do que as provas mostram.Duas revisões recentes da literatura concluíram que não há nenhuma boa evidência para qualquer relação entre eventos estressantes de vida e câncer de mama,4,5 e ambos apontam que os métodos típicos utilizados nos estudos da relação são problemáticos na melhor das hipóteses. O que devemos então fazer deste estudo mais recente? Os métodos utilizados estão bastante bem de acordo com as pesquisas anteriores.2 mulheres que atendem a clínicas de mama em west Leeds depois de descobrir um nódulo de peito suspeito, mas antes de aprender o resultado da biópsia foram questionadas sobre o estresse da vida nos cinco anos anteriores. O resultado da biópsia identificou então aqueles com malignidade (106) e aqueles com doença benigna (226). Mulheres com neoplasias não eram mais propensos a experimentar uma ou mais graves acontecimentos de vida (odds ratio ajustada 0.91) ou graves dificuldades (odds ratio 0,86), nos últimos cinco anos do que aqueles com um nódulo benigno.apesar de consistentes com as recentes revisões literárias, estes achados estão em contraste com um relatório anterior de Chen et al, no BMJ, usando muito os mesmos métodos, o que sugere que as mulheres com câncer de mama eram quase 12 vezes mais propensas a experimentar eventos graves de vida durante o mesmo período antes do diagnóstico.6 Por que a discrepância e o que essas descobertas nos dizem sobre a relação entre eventos da vida e câncer de mama?é discutível se os métodos utilizados em qualquer um destes estudos poderiam representar um teste adequado da hipótese de uma ligação entre o stress e o cancro. Recall Retrospective of life events in the five years before learning whether a breast lesion is malignant or benigns constitue a relatively weak test of the hypothesis, compared with good prospective studies. No estudo de Protheroe et al, até mesmo esta Salvaguarda mais básica contra o viés recall foi ignorada como 30% das mulheres com câncer sabiam seu diagnóstico quando foram entrevistadas.2

duas outras características dos dois estudos são dignas de comentário. Ambos são descritos como estudos de caso-controle, mas podem ser melhor descritos como secção transversal. Num verdadeiro estudo de caso-Controlo, os controlos são efectuados a partir da mesma população que os casos. No entanto, as mulheres com câncer são consideravelmente mais velhas – uma média de 10,6 anos no estudo de Protheroe et al e 7 anos no estudo de Chen et al. Muitos dos outros estudos que utilizam estes métodos referem diferenças etárias semelhantes.Não é claro em que medida estes estudos podem controlar diferenças tão grandes de idade nas suas análises. Isto é importante, uma vez que a idade está directamente relacionada com o risco de cancro da mama e com a experiência de acontecimentos específicos da vida.5

ambos os estudos também utilizam modelos multivariados com muitos preditores e relativamente poucos efeitos—isto é, cancros. Uma regra geral é que deve haver pelo menos 10 eventos de resultados para cada predictor inserido no modelo,7 de modo que as análises multivariadas nestes estudos são provavelmente superfited e as estimativas instáveis. Isto é particularmente assim no estudo de Chen et al, onde 12 preditores foram inseridos em um modelo baseado em 41 mulheres com câncer. Enquanto o ajuste para outros fatores devem levar a estimativas mais precisas dos efeitos, o inverso é verdadeiro na sua análise, com a odds ratio não ajustado aumento de cerca de 3 a 12 no modelo ajustado, com um correspondente aumento grande no intervalo de confiança de circundantes a estimativa. Isto sugere que os eventos da vida estão tão correlacionados com uma ou mais das outras variáveis que é difícil desintoxicar seu efeito. Críticas semelhantes se aplicam ao estudo de Protheroe et al, com 19 predictores inseridos em seu modelo.

é fácil continuar a fazer buracos nos métodos destes tipos de estudos—e talvez injusto. Uma dificuldade é que a hipótese que está sendo testada é tão vaga. Isto não é culpa dos autores; a literatura não se desenvolveu muito além de tal imprecisão. Qualquer relação hipotética não parece estar relacionada com a causa do cancro (os factores causadores podem muito bem estar a funcionar muitos anos antes da detecção), mas pode ter algo a ver com o stress acelerar o desenvolvimento de lesões ou influenciar de outra forma a probabilidade do diagnóstico. A hipótese precisa ser declarada em alguma forma mais biologicamente plausível para permitir um teste mais forte da Associação. Os modelos longitudinais prospectivos seriam um bom lugar para começar.já existem algumas indicações de estudos prospectivos de que não há relação entre eventos estressantes e câncer. Os resultados de um estudo de grande escala no Reino Unido fornecem poucas provas de uma associação entre o luto em homens ou mulheres e o cancro posterior.8 outras pesquisas investigaram o resultado a longo prazo para os prisioneiros durante a Segunda Guerra Mundial e a Guerra da Coreia.Estes homens sofreram claramente extremos de dificuldades físicas e mentais, e embora tenham mostrado mortalidade excessiva devido a lesão acidental, suicídio e cirrose do fígado—sugerindo sofrimento psicológico contínuo—não houve mortalidade excessiva devido ao câncer. Um segundo estudo longitudinal de homens japoneses que vivem no Havaí não mostrou relação entre situações de vida estressante e câncer posterior.10 recriminações sobre o stress na vida real ou imaginado podem ser contraproducentes para indivíduos com cancro e suas famílias. Devem ter a certeza de que as provas científicas disponíveis não apoiam qualquer papel directo em eventos de vida stressantes que conduzam a um diagnóstico de cancro.