resumo: gastroparesia é uma dismotilidade complexa e debilitante com um tratamento desafiador dos sintomas. Um diagnóstico de gastroparesia é baseado no esvaziamento gástrico objetivamente atrasado na ausência de obstrução mecânica. Dada a eficácia limitada das opções de tratamento e dos efeitos secundários graves, continua a investigação significativa das opções terapêuticas para a gastroparesia. As terapêuticas farmacológicas experimentais promissoras incluem a relamorelina, a prucaloprida e o aprepitant. Uma nova terapia endoscópica é a piloromiotomia endoscópica peroral gástrica, que está associada a um melhor esvaziamento gástrico. Este artigo analisa opções terapêuticas atuais e emergentes para gastroparesia, incluindo modificação dietética e terapias farmacológicas, elétricas, endoscópicas e cirúrgicas. São necessárias mais investigação e novas opções de tratamento para abordar a morbilidade substancial da gastroparesia.a gastroparesia é definida como uma síndrome de esvaziamento gástrico objectivamente retardado na ausência de obstrução mecânica. Os sintomas cardinais incluem saciedade precoce, plenitude pós-prandial, náuseas, vómitos, inchaço e dor abdominal superior.As etiologias da gastroparesia incluem causas idiopáticas, diabetes, causas pós-operatórias, doença neuromuscular, doença vascular do colágeno, medicamentos e pseudo-obstrução. Gastroparesia idiopática é a forma mais comum, enquanto a diabetes é responsável por aproximadamente um terço de todos os casos de gastroparesia.2 outras causas de náuseas, vómitos e sintomas de angústia pós-prandial (por exemplo, saciedade precoce, plenitude pós-prandial e dor epigástrica) são excluídos por endoscopia padrão, estudos laboratoriais de rotina, e tomografia computadorizada do abdômen e cabeça.3 pacientes com gastroparesia podem ter obstipação crônica, que também precisa ser descartada antes de um diagnóstico de gastroparesia. A cintigrafia de esvaziamento gástrico (Figura 1) é o procedimento padrão para avaliar a taxa de esvaziamento gástrico e estabelecer o diagnóstico de gastroparesia.O esvaziamento gástrico retardado é definido como a retenção gástrica de mais de 10% do conteúdo gástrico às 4 horas e/-ou mais de 60% às 2 horas quando se utiliza uma refeição padrão com baixo teor em gorduras (Figura 1).Outras modalidades para avaliar o esvaziamento gástrico incluem testes de motilidade sem fio em cápsulas e testes de respiração de 13C.6,7 este artigo analisa as opções terapêuticas atuais e emergentes para a gastroparesia, incluindo modificações dietéticas e terapias farmacológicas, elétricas, endoscópicas e cirúrgicas.a dieta gastroparesia inclui alimentos líquidos e sólidos que são fáceis de misturar e esvaziar.3 a ingestão de nutrientes líquidos deve ser aumentada, e a ingestão de gordura e fibras deve ser minimizada, como o esvaziamento líquido é muitas vezes preservado em pacientes com gastroparesia, enquanto a gordura e fibra tendem a diminuir o esvaziamento. No que diz respeito às náuseas, as refeições com baixo teor de gordura são melhor toleradas do que as refeições com elevado teor de gordura, e as refeições líquidas são melhor toleradas do que as refeições sólidas.8 Os alimentos que provocam sintomas de gastroparesia são geralmente gordos, ácidos, picante e á base de rugas; os alimentos que são toleráveis são tipicamente brandos, doces, salgados e estaladiços.Recomenda-se a ingestão de pequenas refeições 4 a 5 vezes por dia, uma vez que o estômago só pode esvaziar um determinado número de calorias num determinado período de tempo.O controlo glicémico em doentes diabéticos é importante para o tratamento dos sintomas de gastroparesia diabética, uma vez que a hiperglicemia aguda foi demonstrada em estudos clínicos experimentais para piorar o esvaziamento gástrico ou inibir a contractilidade antral.No entanto, não foi estabelecido o benefício da melhoria a longo prazo do bom controlo glicémico na normalização do esvaziamento gástrico e no alívio dos sintomas em doentes diabéticos.Os agentes pró-cinéticos aumentam a taxa de esvaziamento gástrico e diminuem os sintomas em doentes com gastroparesia. A metoclopramida, um antagonista do receptor da dopamina-2, é aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) DOS EUA para o tratamento da gastroparesia. No entanto, ele carrega uma caixa preta de aviso, como ele não é, geralmente, bem tolerada e de uso crônico (>12 semanas) pode levar a efeitos adversos extrapiramidais e potencial irreversível discinesia tardia, o que tem sido relatado em uma pequena porcentagem de relatos de caso.Domperidona é um antagonista da dopamina-2 de Acção periférica que diminui as náuseas, corrige as disritmias gástricas e aumenta as taxas de esvaziamento gástrico.16 embora amplamente disponível globalmente, domperidona atualmente só pode ser obtida nos Estados Unidos através de uma nova aplicação de drogas investigacional da FDA devido a riscos de arritmias cardíacas.A eritromicina, um antibiótico macrólido e uma molécula do tipo motilina, aumenta o esvaziamento gástrico estimulando contracções fortes do complexo motor migratório de fase III. É eficaz tanto por via oral como intravenosa, mas a taquifilaxia limita a eficácia a longo prazo. Além disso, há uma preocupação teórica sobre a indução de colite Clostridium difficile–toxin.Os agentes antieméticos são utilizados para controlar as náuseas e os vómitos em doentes com gastroparesia. Ondansetron e granisetron são antagonistas dos receptores 5-hidroxitriptamina (HT) 3 que são frequentemente prescritos para estes sintomas. Outros agentes antieméticos comumente usados são fenotiazinas (por exemplo, proclorperazina) e anti-histamínicos (por exemplo, prometazina, Dimenidrinato e ciclizina). No entanto, não foram realizados ensaios controlados sobre estes fármacos no contexto de doentes com perturbações neuromusculares gástricas.1

Ansiolíticos as benzodiazepinas, tais como loraze-pam e alprazolam, reduzem a náusea em alguns doentes.Amitriptilina e nortriptilina são antidepressivos tricíclicos que reduzem os sintomas de náuseas e vómitos, bem como dor abdominal em doentes com gastroparesia diabética e idiopática.20. 21 as doses de antidepressivos tricíclicos utilizados em doentes com gastroparesia são inferiores às utilizadas para tratar a depressão.Mirtazapina é um antidepressivo com um mecanismo de Acção multifactorial envolvendo antagonismo dos receptores adrenérgicos a2 pré-sinápticos centrais e periféricos, bem como acções em vários subtipos do receptor de serotonina 5-HT e do receptor de histamina H1. A mirtazapina demonstrou melhorar as náuseas e os vómitos em doentes com gastroparesia, em casos documentados e num estudo não controlado de pequena escala.22,23 a dose recomendada e os efeitos adversos comuns destes medicamentos estão resumidos na tabela.a Relamorelina é um agonista sintético do receptor pentapeptídeo da ghrelina, que demonstrou acelerar o esvaziamento gástrico de sólidos em doentes com diabetes tipo 2 e retardou o esvaziamento gástrico.O prucalopride, agonista do receptor da serotonina 5-HT4, altamente selectivo, demonstrou estimular a motilidade intestinal in vitro e in vivo.Actualmente, a prucaloprida é aprovada em vários países da Europa Ocidental e no Canadá para o tratamento da obstipação crónica, e tem potencial para tratar sintomas de gastroparesia e atraso no esvaziamento gástrico.O Aprepitant, um antagonista dos receptores da neuroquinina-1, é aprovado nos Estados Unidos para náuseas e vómitos associados a cirurgia e Quimioterapia oncológica. Pode ter alguma utilidade no tratamento de náuseas refractárias causadas por gastroparesia.O tratamento com aprepitant a longo prazo também provou ser eficaz no alívio dos sintomas graves de gastroparesia que não tinha respondido aos tratamentos médicos convencionais de primeira linha em casos notificados.27, 28

terapêuticas de estimulação eléctrica

estimulação eléctrica contínua de alta frequência/estimulação eléctrica de baixa energia diminuem significativamente a frequência do vómito e os sintomas gastrointestinais e melhoram a qualidade de vida em doentes com gastroparesia grave.29,30 a estimulação eléctrica gástrica é administrada através de eléctrodos implantados na parede muscular do antro e ligados a um neuroestimulador numa bolsa de parede abdominal (Figura 2).O ritmo gástrico usa estimulação gástrica de alta frequência para entrainhar o ritmo de onda lenta normal de 3 contracções peristálticas gástricas em doentes com gastroparesia, de modo a melhorar o esvaziamento gástrico.31 no entanto, a natureza invasiva desta intervenção limita a sua aplicação.Aproximadamente 20% dos doentes apresentam complicações dos implantes do pacer gástrico, tais como infecções, migração e erosão do dispositivo de estimulação; perfuração da parede do estômago; dor devida a bandas adesivas dos fios de pacing ligados à parede abdominal; desalojamento; ruptura; e erosão de chumbo no intestino delgado (Figura 3).A acupuntura usa pontas de agulhas finas de aço inoxidável em pontos específicos (chamados acupoints) através da pele. A acupunctura convencional envolve a manipulação manual das agulhas inseridas, tais como elevação, movimento, torção, torção ou outras combinações complexas. A acustimulação, ou eletroacupuntura, é uma modificação desta técnica que estimula os pontos de acupuntura com estimulação elétrica leve, e tem mostrado reduzir os sintomas dispépticos da gastroparesia diabética e acelerar o esvaziamento gástrico sólido em um ensaio único cego, randomizado.34 a estimulação elétrica dos pontos de acupuntura aumenta a regularidade da atividade mioelétrica gástrica.A injecção de Toxina Botulínica botulínica na injecção de toxina botulínica demonstrou ser eficaz no tratamento de perturbações da hipertonicidade do músculo liso no tracto gastrointestinal. A injecção endoscópica intrastincterica do piloro com toxina botulínica melhora significativamente os sintomas e o esvaziamento gástrico sólido em doentes com gastroparesia (Figura 4).36. 37 um subgrupo de doentes gastroparesia pode necessitar de uma dose aumentada de toxina botulínica. Uma análise retrospectiva de uma grande população de gastroparesia pacientes submetidos a intrapyloric injeção de toxina botulínica descobriram que os pacientes que têm mais probabilidade de responder a um aumento da toxina botulínica doses incluídas as mulheres; pacientes com menos de 50 anos; pacientes com nondiabetic, nonpostoperative gastroparesia; e, possivelmente, pacientes sem retidos de alimentos ou uso de entorpecentes ou com gravemente retardo do esvaziamento gástrico.38 doentes com gastroparesia diabética ou idiopática refractária à terapêutica médica também mostram melhoria nos sintomas com a terapêutica de injecção da toxina botulínica. A melhoria mantém-se com uma duração média de 6 semanas.38. 39 doentes que tiveram uma resposta positiva à primeira dose continuam a responder a injecções repetidas, sendo frequentemente necessário um retratamento.A piloromiotomia endoscópica peroral gástrica (G-POEM) é uma técnica endoscópica nova com dados emergentes que demonstraram não só melhoria sintomática, mas também melhoria do esvaziamento gástrico em até 70% dos doentes.A endoscopia é realizada em primeiro lugar, seguida pela miotomia dos feixes musculares circulares e oblíquos internos localizados de 2 a 5 cm proximais ao piloro na parede anterior do estômago, preservando as camadas musculares longitudinais com vasos maiores na submucosa. A piloromiotomia endoscópica é então realizada dissecando o piloro até que camadas mais profundas se tornem evidentes, com separação total do anel pilórico.42 em uma pequena série de casos relatados, o G-POEM melhorou significativamente a pontuação do Índice de sintomas cardinais gastroparesia em pacientes tratados.43 g-POEM tem o potencial de emergir como um tratamento alternativo, menos invasivo para gastroparesia refratária.gastrostomia e colocação do tubo de Jejunostomia inserção percutânea de um tubo de gastrostomia através da parede abdominal onde está em contacto estreito com o estômago pode ser realizada com segurança com técnicas de transiluminação assistida por endoscópio. Embora a colocação de um tubo endoscópico percutâneo de gastrostomia não trate a doença neuromuscular gástrica subjacente, pode permitir a ventilação intermitente para a descompressão do conteúdo gástrico, evitando episódios frequentes de vómitos e melhorando a qualidade de vida.44,45 os tubos Jejunostomia (tubos J) são utilizados para a alimentação entérica necessária para proporcionar suporte calórico básico a doentes com náuseas graves e vómitos que não são capazes de manter a nutrição com a ingestão oral. Tubos J podem ser colocados diretamente no intestino delgado e podem ser colocados percutaneamente, laparoscopicamente ou cirurgicamente através de laparotomia. A maioria dos pacientes melhorou a saúde geral após a colocação do tubo J.A piloroplastia laparoscópica é um procedimento no qual é feita uma incisão que se estende do antro ao duodeno. Um estudo retrospectivo demonstrou que este procedimento melhorou ou normalizou o esvaziamento gástrico em quase 90% dos pacientes com gastroparesia com morbilidade muito baixa.Outro estudo retrospectivo relatou melhorias significativas nos sintomas de náuseas, vómitos, inchaço e dor abdominal após a realização de uma piloroplastia laparoscópica.Resumo

gastroparesia é uma síndrome de difícil tratamento que tem um impacto significativo na qualidade de vida e é caracterizada por sintomas dispépticos crónicos e atraso no esvaziamento gástrico. A metoclopramida é atualmente a única droga aprovada pela FDA para o tratamento da gastroparesia, mas inúmeras outras opções de tratamento estão disponíveis e utilizadas por médicos. As terapêuticas farmacológicas são limitadas por efeitos secundários significativos, incluindo efeitos extrapiramidais (com metoclopramida) e taquifilaxia (com eritromicina). Domperidona tem mostrado dados clínicos promissores; no entanto, ele só está disponível através do novo protocolo de investigação de medicamentos da FDA devido a riscos cardíacos. A estimulação elétrica e o ritmo gástrico foram usados, com pequenos estudos notando melhorias nos sintomas e esvaziamento gástrico. A injecção de toxina botulínica no piloro, uma terapia endoscópica, demonstrou alguma eficácia em pequenos ensaios. Dadas as limitações das terapias disponíveis e a morbilidade contínua da gastroparesia, foram investigadas novas opções de tratamento. Novos medicamentos, como relamorelina ou aprepitant, podem ser promissores. Novas opções de tratamento endoscópico, tais como G-POEM, mostraram alguma eficácia em pequenos ensaios. É necessária uma investigação mais aprofundada para identificar opções de tratamento novas e eficazes.

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