piscinas de alto risco foram, em muitos casos, a única cobertura disponível antes de 2014 para pessoas com condições pré-existentes graves que não tiveram acesso ao seguro de saúde de um empregador ou do governo (Medicare, Medicaid, CHIP, etc.). Mas eles eram muitas vezes subfinanciados, a cobertura era cara, e as escolhas do plano eram limitadas. As pessoas que tinham uma cobertura de risco elevado são agora elegíveis para cobertura nas bolsas (ou fora de bolsa, sem subsídios), com acesso aos mesmos planos que as pessoas saudáveis podem comprar.

A brief history of high-risk pools

um dos objetivos do Affordable Care Act was to make health insurance available to nearly all Americans, including those with pre-existing conditions. Embora o seguro de saúde do grupo tem sido garantido-emissão para os funcionários elegíveis, as pessoas que compraram o seu próprio seguro de saúde antes de 2014 teve que passar por um processo de subscrição médica que historicamente resultou em cerca de 20 por cento dos pedidos de seguro de saúde individual sendo negado.a fim de oferecer uma alternativa viável a estes candidatos, 35 estados estabeleceram os seus próprios agrupamentos de alto risco (principalmente na década de 90), geralmente apoiados por uma combinação de fundos estatais, prémios de matrícula e taxas avaliadas em companhias privadas de seguros de saúde.para além destes planos, a ACA incluía uma disposição relativa ao plano de seguro de doença pré-existente (PCIP), que criou em todos os estados um novo estado ou um agrupamento de alto risco federal para fazer uma ponte até 2014 e garantir o seguro de saúde de emissão. A ACA foi assinada em lei em Março de 2010, e nessa altura, a exigência – a partir de janeiro de 2014 – de que todas as políticas fossem garantidas era ainda quase quatro anos no futuro.agora que as proteções do consumidor na ACA foram totalmente implementadas, os grupos de risco já não são necessários da forma como eram no passado. Os pedidos de seguro de saúde não são mais negados por causa da história médica, e as pessoas não são mais oferecidos apólices com prémios aumentados ou exclusões com base em condições pré-existentes.

HHS anunciou em Março de 2014 que os seguros PCIP poderiam manter a sua cobertura até 30 de abril de 2014 se ainda não tivessem se inscrito em um plano de Intercâmbio. (O total de matrículas do PCIP caiu para cerca de 30.000 pessoas em janeiro de 2014, contra cerca de 85.000 três meses antes. A maioria dos seguros PCIP já tinha transitado para um novo plano).

toda a cobertura PCIP terminou em 30 de abril de 2014. As inscrições nesses planos foram capazes de transição para planos de troca durante a inscrição aberta, e eles também tiveram outro período de inscrição especial de 60 dias que começou em 1 de maio se eles ainda estavam segurados por uma política PCIP que terminou no final de abril (perda involuntária de cobertura é um evento de qualificação que desencadeia um período de inscrição especial). Até o final de junho de 2014, esse período de inscrição especial tinha sido fechado, embora seja altamente provável que quase todos os membros restantes do PCIP foram capazes de transição para um novo plano conforme ao ACA por esse ponto.mas e os 35 Grupos de risco estatais que pré-datavam a ACA? Muitos deles também cessaram as suas actividades ou encerraram os seus agrupamentos a novos candidatos, mas varia de um estado para outro. Este gráfico mostra os 17 planos que terminaram a cobertura no primeiro semestre de 2014, juntamente com os 18 grupos de risco do Estado que ainda estavam operacionais para pelo menos algumas inscrições existentes a partir de meados de 2014-e alguns deles ainda estavam aceitando novos membros também.quais os estados que ainda têm agrupamentos operacionais de alto risco?

os seguintes estados têm conjuntos de risco que permanecem operacionais a partir de 2021. Alguns deles ainda estão aceitando novos membros, embora os inscritos devem atingir o existente diretrizes de qualificação (observe que alguns desses alto-risco piscinas estão ainda operacionais, a fim de fornecer cobertura suplementar a deficiência beneficiários do Medicare sob a idade de 65 anos, em estados onde não têm acesso aos planos de Medigap):

• Alasca (2021 taxas)
• Califórnia (2020 taxas; em 2015, a cobertura ainda tinha máximos de benefícios ao longo da vida e anuais, pelo que as matrículas poderiam estar sujeitas à pena da ACA por não manter a cobertura mínima essencial; essa emissão foi fixada até 2016, no entanto, e o MRMIP agora fornece cobertura mínima essencial).
• Idaho (não disponível para os consumidores a comprar, mas ainda em funcionamento um programa de resseguro para o estado seguradoras)
• Illinois (inscrição no tradicional e de alta dedutível plano de opções deixou em 2014; até 2019, havia apenas 94 pessoas inscritas)
• Iowa (2021 taxas)
• Novo México (2021 taxas; a adesão tinha caído para menos de 3.000 até 2020, de um alto de mais de 10.000, embora a NMMIP continua a oferecer cobertura, eles estão trabalhando para um objetivo de “despovoamento”, e incentivando os membros a procurar cobertura sob cuidados centenários ou um QHP no câmbio)
• Dakota do Norte (2020/2021 taxas).Washington (Cobertura Não Medicare terminará no final de 2021; a partir de janeiro de 2014, novas inscrições em Cobertura Não-Medicare só são permitidas se não houver nenhum plano de mercado individual compatível com ACA disponível no condado do requerente, e isso não é o caso em qualquer lugar em Washington)
• Wyoming (o pool está atualmente apenas fornecendo cobertura suplementar para matrículas Medicare com menos de 65 anos).

Bridging the gap

The ACA’s temporary Pre-Existing Condition Insurance Plans (PCIP) were initially run by state governments in 27 states and by the federal government in 23 states and the District of Columbia. Em julho de 2013, 17 estados que estavam operando seu próprio PCIP tinham entregue seus planos para o governo federal. A inscrição de novos membros cessou no início de 2013, e toda a cobertura PCIP terminou em 30 de abril de 2014.

O programa PCIP foi bem intencionado, mas teve dificuldades financeiras desde o início, com menor matrícula e custos mais elevados do que o inicialmente projetado. A fim de ajudar a manter o programa à tona o máximo de tempo possível, HHS fez algumas mudanças ao longo do caminho.

em 2011, os requisitos de elegibilidade foram facilitados, a fim de aumentar a matrícula. Os prémios também foram reduzidos em até 40 por cento em 18 estados onde o PCIP é administrado pelo governo federal, para aproximar os prémios das taxas no mercado de seguro de saúde individual de cada Estado.

em face dos custos mais elevados do que o esperado, no entanto, o governo aumentou as despesas anuais máximas de matrículas para 2013 de $4.000 para $6.250. O aumento da taxa entrou em vigor em 1 de Janeiro, e se aplicou aos planos administrados pelo governo federal, que impactou matrículas em 40 estados e no distrito de Columbia.

grupos de Risco pelos números

aproximadamente 135 mil pessoas inscritas em planos PCIP em todo o país entre 2010 e 2013. Para se qualificar, as pessoas tinham que estar sem seguro de saúde por pelo menos seis meses e devem ter uma condição de saúde pré-existente ou ter sido negado a cobertura como resultado de uma condição de saúde.

o alto custo do programa PCIP foi atribuído em parte ao fato de que a população atendida é desproporcionalmente mais velha. Mais de sete em cada 10 pessoas matriculadas tinham idade igual ou superior a 45 anos.quase quatro em cada dez reclamações pagas em 2012 foram para um dos quatro diagnósticos.: cancros, doença isquémica cardíaca, doenças degenerativas ósseas e os cuidados médicos de acompanhamento necessários após grandes cirurgias ou tratamentos oncológicos. Em 2012,o custo médio por pessoa era de $ 32.108 . No entanto, apenas 4,4 por cento das matrículas custos médios de US $225 mil, representando mais da metade de todas as reclamações pagas.agora que as matrículas do PCIP transitaram para o mercado privado (tanto em troca ou fora de troca) ou para o Medicaid, suas despesas médicas estão sendo combinadas com um grupo muito maior de pessoas, incluindo segurados saudáveis. Isso ajuda a disseminar os custos por uma população maior e a gerir melhor os custos de saúde dos indivíduos mais doentes que foram cobertos pelas políticas do PCIP entre 2010 e 2014.

os grupos de alto risco ainda são favorecidos nas propostas de reforma dos cuidados de saúde do GOP

Os Republicanos da Câmara publicaram uma proposta de reforma dos cuidados de saúde em junho de 2016 que delineou a sua visão do caminho a seguir, e incluiu um retorno aos grupos de alto risco. O plano deles exigia 25 mil milhões de dólares em fundos federais para piscinas de alto risco. Os Estados seriam parceiros com o governo federal para gerir as piscinas; os prémios seriam limitados, e as listas de espera de inscrição não seriam permitidas. (Pré-ACA, alguns estados tinham pools de alto risco que já não aceitavam candidatos, devido aos limites de inscrição.apesar de o plano do GOP exigir um financiamento federal significativo para os grupos de risco, vale a pena notar que as cooperativas criadas pela ACA deveriam ser originalmente criadas através de 10 mil milhões de dólares em subsídios federais. Mas as cooperativas acabaram por receber um quarto desse montante, e como empréstimos a curto prazo, em vez de subvenções. Legisladores também mudaram as regras no final de 2014 para tornar retroativamente neutro o orçamento do programa de corredores de risco da ACA, o que significava que as seguradoras de saúde receberam apenas cerca de US $362 milhões dos us $2,87 bilhões que deveriam receber para o programa de corredores de risco 2014 (financiamento de 2015 também caiu muito aquém). Como resultado das falhas nos corredores de risco, numerosas seguradoras de saúde – na sua maioria transportadoras mais pequenas, como as cooperativas-acabaram por fechar no final de 2015.

Então, enquanto us $25 bilhões em financiamento federal ajudaria com a sustentabilidade de alto risco piscinas, certamente, existem questões em termos de por de alto risco piscinas eram tão carentes de recursos nos anos 90 e ‘nos anos 00, onde o dinheiro viria de que ele não estava disponível para o CO-OPs e o risco de corredores de programas, e se ele seria, na verdade, us $25 bilhões em realidade com o tempo tudo foi dito e feito.Louise Norris é uma corretora de seguros de saúde que tem escrito sobre seguro de saúde e reforma da saúde desde 2006. Ela escreveu dezenas de opiniões e peças educacionais sobre a Lei de cuidados acessíveis para healthinsurance.org as atualizações do intercâmbio de saúde do estado são regularmente citadas pelos meios de comunicação social que cobrem a reforma da saúde e por outros especialistas em seguros de saúde.