O que diz este artigo?

Bob: este estudo foi realizado em oito centros diferentes e envolveu doentes adultos com suspeita de EP. No total, 824 doentes foram submetidos a todos os seguintes testes: angiografia computadorizada do tórax e venografia computadorizada do Abdómen, Pélvis e extremidades inferiores, usando um scanner de quatro, oito ou 16 linhas; um exame de ventilação/perfusão; ultra-sonografia das extremidades inferiores; e, se necessário, uma angiografia digital de subtracção. A TC torácica foi então comparada com um padrão de referência composto, que foi um resultado positivo em qualquer um dos outros testes. Se a tomografia computadorizada e os padrões de referência foram todos negativos, foi realizado seguimento aos três e seis meses para confirmar que não ocorreu qualquer acontecimento tromboembólico.como é que a TC torácica se comparou com o padrão de referência? Dos 824 doentes, 51 (6%) apresentaram uma TC que não pôde ser interpretada. Dos restantes 773 doentes, a TC torácica identificou 150 dos 181 doentes com EP. Esta é uma sensibilidade de 83 por cento (intervalo de confiança de 95%, 76 A 92 por cento).Andrea: Uma sensibilidade de 83%? Isso significa que a TC torácica falha um em seis casos de PE!

Mark: e com um IC de 95% de 76 A 92 por cento, a sensibilidade pode ser tão baixa quanto 76 por cento, o que significa que a TC pode falhar quase um em quatro casos.

Bob: os autores observaram que a sensibilidade poderia ser melhorada para 90 por cento se a venografia CT fosse realizada em cada paciente, além da TC do tórax.Andrea: isso é um ganho de 7% em sensibilidade, mas a que custo? Não apenas financeiro, mas também à saúde a longo prazo dos meus pacientes. Se a venografia CT fosse adicionada em cada paciente, imagine quantas pélvis e ovários das mulheres seriam irradiados desnecessariamente. Então, a sensibilidade não é tão grande—e a especificidade?

Bob: a TC torácica observou corretamente que não estavam presentes PEs em 567 de 592 casos (96 por cento de especificidade). Isto significa que 4% dos casos são falsos positivos.Mark: em termos clínicos, a TC torácica resulta em um dos 25 doentes a receber um diagnóstico incorrecto de EP e a ser colocado sob anticoagulação a longo prazo quando não há EP. Há algum lado positivo?Bob: Não sei se há um lado positivo, mas há um conceito importante ilustrado neste estudo. Os pesquisadores atribuíram uma probabilidade pretensiosa de PE (baixa, indeterminada ou alta) a cada paciente com base nos critérios de Wells (Tabela 1). Eles descobriram que quando o resultado da TC torácica foi concordante com a probabilidade mais provável, a TC muitas vezes confirmou a suspeita clínica. No entanto, quando o resultado da TC torácica foi oposto à suspeita clínica (discordante), o resultado da TC não foi confiável.

em doentes com um risco elevado de EP e uma tomografia computadorizada torácica positiva para EP (i.e., a impressão clínica e teste são concordantes), 96 por cento dos resultados da TC são verdadeiros-positivos. No entanto, se a suspeita clínica é alta, mas a tomografia computadorizada é negativa, a tomografia torácica está errada (ou seja, ela falha A EP) 40 por cento das vezes. Nesta situação, não abandone a sua impressão clínica—o paciente precisa de uma avaliação mais aprofundada.

no outro extremo do espectro clínico, em doentes com uma baixa probabilidade de EP, mas com uma TC torácica positiva, o resultado da TC é falso-positivo 42 por cento do tempo. Aceitar cegamente um resultado positivo de TC no caso de baixa suspeita clínica pode levar a mais de 40 por cento destes pacientes a serem tratados desnecessariamente com anticoagulantes.

Mark: este é um grande exemplo de análise bayesiana. O bom desempenho de um teste depende da população que você está testando. Neste estudo, a TC torácica é um grande teste se a probabilidade clínica de doença é alta (boa sensibilidade, boa especificidade), mas há um monte de resultados falsos-positivos (42 por cento) em pacientes que são de baixo risco.

conclusão: a tomografia do tórax para a EP é útil quando é concordante com a sua impressão clínica (essencialmente confirmando a sua impressão clínica) ou quando você tem um risco indeterminado ou intermediário de doença (então o teste pode apontá-lo na direção certa). Mas se um resultado da TC torácica é oposto à sua impressão clínica, você não pode confiar nele; mais testes são necessários.