Abstract

Introduction: A nonrecurrent laryngeal nerve (NRL) is a rare anatomical variation in which the nerve enters the larynx directly off the cervical vago nerve. Relatório de caso: apresentamos 2 pacientes que foram submetidos a cirurgia da tiróide para a doença benigna. No período intra-operatório, foram identificados os tipos 2a e 1 NRLN. Devido à Associação frequente com uma anomalia vascular, foram realizados um ultra-som e uma tomografia computadorizada que mostraram uma artéria subclávia aberrante direita com um curso retroesofágico e um tronco comum das carótidas comuns em ambos os pacientes. Discussão e Conclusão: A presença de um NRLN é um grande risco durante procedimentos cirúrgicos, e o cirurgião deve estar ciente da possibilidade de sua existência. A NRLN pode estar associada a anomalias vasculares raras, tais como arteria lusoria e um tronco bicarótido. Este artigo revela esta associação em 2 pacientes pela primeira vez.

© 2015 European Thyroid Association Publicado por S. Karger AG, Basileia

Introdução

O nervo laríngeo recorrente (RLN) é um ramo do nervo vago fornecimento de motor e sensíveis função para a laringe . Geralmente descreve um laço como se vira para cima, passando sob a artéria subclávia à direita e recorrente em torno do ligamento arterioso à esquerda. Um nervo laríngeo nãorecurrent (NRLN) é uma rara variação anatômica na qual o nervo entra na laringe diretamente do nervo vago cervical, sem descer ao nível torácico . Foi relatado em 0, 3-0, 8% da população do lado direito, sendo extremamente raro no lado esquerdo (0, 004%) . esta anomalia promove uma elevada susceptibilidade a danos durante a cirurgia da tiróide , resultando potencialmente em rouquidão permanente e, se bilateral, pode levar a afonia ou dispneia com risco de vida . Ultrassom pré-operatório ou tomografia computadorizada pode fornecer pistas sobre a existência de uma NRLN, evitando assim lesões iatrogênicas no nervo .este artigo relata 2 casos de identificação intraoperatória da NRL e descreve as características radiológicas e anatômicas relevantes desta anomalia.o consentimento informado por escrito foi obtido dos doentes para a publicação deste relatório de caso e das imagens que o acompanham.a primeira doente foi uma mulher assintomática de 56 anos enviada para o nosso departamento com um neoplasma folicular de 20 mm (Classificação Bethesda) no lóbulo direito da tiróide e um nódulo adjacente, não biopsiado, de 9 mm. a história anterior e o exame físico não foram relevantes e a função da tiróide estava normal.o segundo doente era uma mulher de 55 anos com bócio multinodular. Ela tinha uma história familiar de cirurgia da tiróide e apresentou nódulos de 3 cm, bilaterais, elásticos no exame físico e ultra-sonografia, Com função tiroideia normal. As biópsias revelaram nódulos coloidais.

o primeiro paciente foi submetido a uma lobectomia da tiróide direita e isthmectomia e o segundo foi submetido a uma tiroidectomia total. Durante o procedimento, a glândula tiroideia e os vasos sanguíneos foram expostos. Como não foi possível identificar o RLN do lado direito usando os marcos anatômicos habituais, a possibilidade de um NRLN foi levantada.

no primeiro paciente, identificamos um ramo do nervo vago direito, entrando na laringe ao lado do ligamento de Berry, quase em um ângulo reto, sem qualquer recorrência aparente(Fig. 1a). O nervo era compatível com um tipo 2a NRLN, como definido por Toniato et al. . No segundo paciente, encontramos um NRLN mostrando um curso paralelo aos vasos do polo superior (Fig. 1b), compatível com um NRL tipo 1.

após dissecar a tiróide da traqueia e do ligamento de Berry, concluímos com sucesso a cirurgia. O relatório histopatológico mostrou um 1.1 cm, adenoma folicular parcialmente cístico no primeiro caso e um bócio multinodular adenomatoso no segundo. O período pós-operatório não foi Revelador em ambos os doentes. devido à Associação frequente de NRL com anomalias vasculares, uma ecografia e uma tomografia computadorizada foram realizadas no pós-operatório e, em ambos os doentes, encontrámos um tronco comum das 2 carótidas comuns e uma artéria subclávia aberrante direita com curso retroesofágico (Fig. 2).

Uma vez que os 2 doentes foram assintomáticos, não foram consideradas medidas adicionais a este respeito. Eles foram informados da anormalidade congênita e sobre a eventual sintomatologia no futuro.

discussão

há muitas descrições de variações da RLN. A RLN geralmente corre no groove traqueoesofágico (50-77%), na área paratraqueal (17-40%), e na área paraesofágica (6%) ou dentro do parênquima da tiróide (4%) e pode se dividir em 2 ou 3 ramos antes de entrar na laringe . Por outro lado, casos de NRLN, relatados pela primeira vez por Stedman em 1823, em que o nervo entra na laringe diretamente do nervo vago, sem recorrente, foram frequentemente encontrados incidentalmente durante a cirurgia da tiróide. Todas estas variações aumentam o risco de lesões nervosas durante a tiroidectomia.

em estudos sobre cadáveres, o nervo laríngeo inferior não-corrente ocorre muito raramente, com uma incidência de 0, 3-0, 8% . Na maior série relatada, incluindo 6.637 observações da RLN durante a cirurgia do pescoço, a frequência de uma NRLN foi de 0.54% (17 casos em 3.098) no lado direito e 0.07% no lado esquerdo (2 casos em 2.846), correspondendo a uma prevalência global de 0.32% . No entanto, a incidência real de NRLN pode ser maior (6%) do que o esperado, como sugerido por estudos de neuromonitorização intra-operatória .

O RLN é o nervo do sexto arco ramial, que, com a descida do coração, passa por baixo do sexto arco aórtico e sobe para a laringe. No lado direito, a porção distal dos 6.º e 5. º arcos aórticos desaparece e o nervo sobe abaixo do 4. º arco aórtico, que se torna a futura artéria subclávia. Ocasionalmente, o 4º arco desaparece e a artéria subclávia surge diretamente da aorta( artéria subclávia aberrante ou arteria lusoria), distalmente para a artéria subclávia esquerda normalmente posicionada, e cruza retroesofagalmente para o membro superior (direito). Nestes casos, o nervo se move cranialmente e se origina diretamente do vago, onde se torna um NRL . A incidência desta malformação vascular é alegadamente tão elevada como 0, 5-2% da população em geral. Apesar de ser geralmente assintomático, quase 5% destes pacientes apresentam disfagia (disfagia lusoria) ou sintomas relacionados com tortuosidade arterial, aterosclerose prematura, e raramente formação de aneurisma . Pode estar associado a várias anomalias cardiovasculares congénitas e síndromes cromossómicas e outras. As variações anatômicas associadas à arteria lusoria incluem a origem anormal da artéria vertebral direita da aorta ou da artéria carótida comum direita, a presença de um tronco comum da carótida, um ducto torácico do lado direito e uma NRLN direita. A combinação de uma arteria lusoria e um tronco bicarótido raramente aparece na população. Este tronco, outra variação de ramificação do arco aórtico, surge do arco aórtico e, em seguida, bifurca nas artérias carótida comum direita e esquerda, criando assim uma origem comum para as duas artérias carótidas comuns . De acordo com a classificação de Piersol , em que anomalias aórticas são classificadas em 5 grupos, este caso pertence ao grupo 2 (artéria subclávia aberrante direita) mais o grupo 5 (Tronco Comum de Carótidas comuns). Tanto quanto sabemos, estas variações anatômicas só foram descritas em cadáveres, sendo esta a primeira vez que estas anomalias vasculares foram associadas a uma NRLN em pacientes. No lado esquerdo, a NRLN ocorre menos frequentemente e é geralmente associada com sito inversus ou um arco aórtico direito . além disso, foram descritos 3 tipos de NRLN (Fig. 3). No tipo 1, o nervo corre com o pedículo vascular superior da glândula tiroideia. No tipo 2a, ele corre acima do tronco da artéria tireóide inferior. No tipo 2b, corre abaixo do tronco ou entre os ramos da artéria tiroideia inferior .

Considerando a probabilidade de danificar o nervo durante a cirurgia, algumas diretrizes foram desenvolvidas para evitar um maior risco cirúrgico. A melhor maneira de evitar danos no nervo durante a tiroidectomia é identificar o nervo com dissecção diligente sistemática baseada nos marcos anatômicos habituais e mantendo sempre em mente a possibilidade de uma variação anatômica. Liu et al. sugeriu que qualquer ligação transversal (com exceção da veia tiroideia média) não deve ser cortada a menos que a RLN seja identificada e preservada, impedindo assim a paresia vocal pós-operatória. A neuromonitorização intraoperatória também pode ser uma ferramenta útil para a compreensão da anatomia e fisiologia do nervo laríngeo inferior .o diagnóstico pré-operatório da NRLN e das anomalias arteriais associadas também é teoricamente possível com estudos de imagem . Alguns estudos relataram uma precisão de 100% para a ultra-sonografia na detecção de anomalias vasculares associadas à NRL , permitindo uma identificação precoce do nervo e a prevenção de lesões . A tomografia computadorizada também está sendo usada como um exame de rotina antes da cirurgia da tiróide em algumas instituições para este fim . No entanto, o uso sistemático pré-operatório de métodos de imagem ainda não é recomendado.

conclusão

a presença de uma LNR é um risco importante durante procedimentos cirúrgicos. Seus danos devem ser evitados por identificação intraoperatória do nervo, com dissecção diligente sistemática baseada nos marcos anatômicos habituais e consciência da possibilidade de sua existência.a NRLN pode estar associada a anomalias vasculares raras, tais como arteria lusoria e um tronco bicarotídeo. Estes achados foram descritos anteriormente em cadáveres, mas este artigo revela esta associação em 2 pacientes pela primeira vez. Conhecimento pré-operatório completo da anatomia radiológica e cirúrgica parece ser muito importante para a melhoria dos resultados cirúrgicos.

Declaração de divulgação

os autores declaram que não têm interesses concorrentes.

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