Prólogo:

por mais de trinta anos, planos de seguro de saúde públicos e privados têm usado o termo necessidade médica como um substituto para definir os limites de sua cobertura de benefícios, apesar de desacordo generalizado sobre o seu significado. Inicialmente, a necessidade médica foi utilizada para garantir que os prestadores fossem pagos pelos serviços prestados. Agora, Linda Bergthold argumenta, é usado principalmente como uma ferramenta para controlar o uso de recursos escassos. A necessidade médica assumiu maior importância, especialmente devido ao crescimento dos cuidados de saúde geridos e dos sistemas de saúde integrados e ao desenvolvimento de novas tecnologias e tratamentos dispendiosos. Como este termo é indefinido e, portanto, aberto à interpretação, seu uso como base de decisões de cobertura pode resultar em litígios dispendiosos para resolver disputas entre provedores, pagadores e pacientes. Várias questões devem ser abordadas: quais os critérios que um tratamento, Serviço ou fornecimento deve satisfazer para ser coberto pelo seguro? Quem deve tomar essas decisões? Por último, como resolver os conflitos? Neste artigo, que foi apresentado em um simpósio de abril de 1995 sobre necessidade médica patrocinado pelo Instituto Nacional de gestão de cuidados de Saúde e pela Agência de Política de Saúde e Pesquisa em Washington, D. C., Bergthold discute o uso histórico e atual da necessidade médica e o impacto do debate nacional de reforma de cuidados de saúde no termo. Ela também sugere formas de clarificar o termo e apresenta alternativas para substituí-lo completamente. Bergthold é vice-presidente de Lewin-VHI, em Sausalito, Califórnia. Ela trabalha na política pública da empresa e nas práticas da organização de cuidados de saúde, com foco na reforma dos cuidados de saúde do estado, design de benefícios e planejamento estratégico. Antes disso, ela era diretora de William M. Mercer, Inc., em São Francisco. Ela serviu na White House Health Care Reform Task Force como co-presidente do grupo de trabalho sobre cobertura de benefícios. Bergthold é doutorado em Sociologia pela Universidade da Califórnia em Santa Cruz. resumo: o termo necessidade médica tem sido principalmente um substituto nos planos de seguro há mais de trinta anos. Mais recentemente, o debate sobre a reforma nacional dos cuidados de saúde e o litígio sobre a recusa de tratamentos experimentais dispendiosos dividiram o termo em discussão aberta sobre o que é um serviço necessário e quem deve decidir se é abrangido. Este artigo resume a história do termo e sua evolução de um conceito de seguro controlado por médicos praticantes para uma ferramenta de racionamento usada pelos administradores de seguros. Como é que os esforços nacionais de reforma abordaram esta terminologia e como é que devemos definir a necessidade médica num sistema de entrega em mudança?