Antes de a lactose poder ser absorvida pelo organismo, tem de ser quebrada nos seus dois açúcares componentes. Este processo requer lactase. Na maioria dos mamíferos, a actividade da lactase diminui após o desmame, mas, em alguns grupos étnicos humanos, a actividade da lactase pode persistir na vida adulta, permitindo a digestão total de grandes quantidades de lactose dietética. Este é o caso em caucasianos brancos, por exemplo, que compreendem uma grande proporção da população do Reino Unido.existem duas maneiras pelas quais a intolerância à lactose pode ser adquirida. Deficiência/não persistência primária de lactase é uma diminuição genética hereditária, relacionada com a idade, da actividade da lactase, que normalmente se torna aparente entre as idades de 5-20 anos. Não é uma condição da primeira infância. A perda de actividade da lactase é raramente total, mas diminui para 10-30% do nível inicial da actividade enzimática. Na deficiência primária de lactase, a diminuição da actividade enzimática é permanente e não pode ser induzida por grandes quantidades de lactose (por ingestão de lactose). A deficiência secundária de lactase é um estado transitório de deficiência de lactase devido a danos no revestimento do intestino onde a lactase é produzida. Este dano pode ser causado por uma luta grave de gastroenterite, desnutrição, doença celíaca descontrolada, doença inflamatória intestinal (IBS), câncer ou toxinas. Embora a intolerância à lactose esteja principalmente presente na população adulta, pode ocorrer intolerância secundária temporária à lactose em bebés e crianças pequenas após gastroenterite ou outras formas de infecção que afectam o tracto intestinal. Os sintomas de intolerância secundária à lactose normalmente desaparecem quando a parede intestinal recupera da lesão, normalmente dentro de 2-4 semanas.

a perda geneticamente programada e parcial pós-desmame da actividade da lactase intestinal afecta até 70% da população mundial. A prevalência de elevados níveis de actividade da lactase na idade adulta (e, por conseguinte, a capacidade de digerir rapidamente a lactose) é mais comum entre os povos dos países do Norte da Europa, onde o clima é propício à produção leiteira e, consequentemente, o leite e os produtos lácteos têm sido parte da dieta diária adulta durante séculos. Por exemplo, no Reino Unido, Suécia, Holanda, Bélgica e Irlanda, pensa-se que apenas 5% da população sofre de algum grau de mal digestão da lactose. Em outros países europeus, a prevalência de baixos níveis da enzima lactase é maior, variando de 15-75%, embora os números exatos sejam difíceis de determinar. No resto do mundo, especialmente entre comunidades negras e asiáticas onde o leite não é tradicionalmente consumido como parte da dieta típica de adultos, a deficiência de lactase (baixos níveis da enzima) pode ser de quase 100%.se se pensa que a lactose é a causa de problemas digestivos, pode tentar-se uma dieta sem leite, produtos lácteos e outros alimentos contendo lactose durante 2 a 3 semanas.; se os sintomas desaparecerem com uma dieta sem leite e aparecerem novamente após a reintrodução do leite na dieta, é provável que a intolerância à lactose. A actividade da lactase intestinal pode ser medida directa ou indirectamente. Os métodos diretos incluem biópsia intestinal e perfusão intestinal. Os métodos indirectos incluem a administração de uma dose-padrão de lactose, normalmente 50 g em forma líquida (igual a 1 litro de leite), e a medição subsequente da glicose sanguínea ou do hidrogénio respiratório. Um pequeno aumento ou nenhum aumento da glucose sanguínea após a ingestão de lactose indica que a lactose não foi hidrolisada e absorvida no intestino delgado. Um aumento da concentração de hidrogénio no ar expirado após a ingestão de lactose é o resultado da fermentação bacteriana da lactose no cólon. No entanto, a diminuição da actividade da lactase intestinal não significa necessariamente que a pessoa irá sofrer de intolerância à lactose quando consumir a dieta típica do país, o que é improvável para fornecer concentrações tão elevadas de lactose (um copo de leite normalmente fornece cerca de 8g).em princípio, os sintomas de intolerância à lactose são dependentes da dose: quanto maior a quantidade de lactose administrada, mais acentuados são os sintomas. No entanto, os sintomas gastrointestinais causados pela maldigestão da lactose podem variar entre os indivíduos e outros factores podem também afectar o grau de intolerância. Demonstrou-se que o esvaziamento gástrico lento e o tempo de trânsito intestinal prolongado melhoram a absorção da lactose. Portanto, para os doentes, ajuda a ter lactose como parte de uma refeição, em vez de entre as refeições. A atividade metabólica da flora colônica varia muito entre os indivíduos e é pensado para desempenhar um papel importante na aparência ou ausência de sintomas de intolerância, que são independentes da atividade da lactase no intestino. A lactose não absorvida aumenta a acidez do conteúdo do cólon, causando alterações na composição das bactérias colónicas e das suas actividades metabólicas. Ao longo do tempo, alguma adaptação da flora bacteriana pode levar a uma maior tolerância à lactose, apesar da maldigestão.dado que os sintomas de intolerância à lactose e síndrome do intestino irritável são muito semelhantes, é provável que haja um diagnóstico errado entre as condições. Em estudos controlados com dupla ocultação, não se verificou que os indivíduos intolerantes à lactose diagnosticados a si próprios sofressem significativamente mais com sintomas de intolerância, quer consumissem leite normal contendo 15g de lactose por dia ou leite hidrolisado com lactose (isto é, leite de lactose baixo). Outros estudos demonstraram que nem todos os doentes com suspeita de intolerância à lactose melhoram com uma dieta livre de lactose, pelo que é mais provável que sofram de IBS do que de intolerância à lactose. No entanto, um indivíduo pode ter deficiência de lactase e sofrer de EIB, caso em que os sintomas de consumo de lactose podem ser agravados.