estudantes de Medicina têm sido ensinados desde mais de 100 anos de que existem pelo menos dois tipos de deposição patológica de fosfato de cálcio na parede arterial, nomeadamente, calcificação interna e calcificação mediática. A comunidade médica tem se tornado usado para fazer esta distinção desde a descrição inicial, no ano de 1903, pelo patologista alemão Johann Georg Mönckeberg, em Estrasburgo Escola de Medicina da Universidade, dos arterial media calcificação, uma entidade da doença chamado depois dele “Mönckeberg do mediasclerosis” ou “Mönckeberg do mediacalcinosis” (1). Desde então, este tipo de calcificação tem sido considerado diferente do da intima. Neste último, os cristais de fosfato de cálcio estão localizados dentro das lesões ricas em colesterol características da aterosclerose.Mönckeberg errou? Este desafio hipótese foi recentemente formulado por McCullough (Divisões de Cardiologia, Nefrologia, Nutrição e Medicina Preventiva, William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI; comunicação pessoal, outubro 3, 2007), em um encontro de especialistas no osso e mineral distúrbio associado com doença renal crônica, para a surpresa dos outros membros do grupo de trabalho. Claramente, técnicas modernas de coloração de tecidos e ferramentas celulares e moleculares desenvolvidas para a análise da estrutura normal da parede de vasos e suas mudanças em vários estados de doenças não estavam disponíveis para os patologistas no início do século XX. Além disso, não é fácil livrar-se de definições e classificações estabelecidas, quanto mais dogmas, tanto mais quando têm mais de 100 anos de idade. Não esqueçamos que quebrar os dogmas de um espírito aberto também é um pré-requisito importante. Todos temos em mente dogmas de longa duração na medicina, que acabaram por se revelar parcialmente incorrectos ou totalmente erróneos. Os postulados de Koch, ou seja, os quatro critérios destinados a estabelecer uma relação causal entre um micróbio causador e uma doença, podem servir de exemplo para a mudança de dogmas (2). Admite-se actualmente que o cumprimento dos quatro postulados já não é necessário para demonstrar a causalidade. The discovery of Helicobacter pylori by the Australian researchers Marshall and Warren is another instructive example for a fallen dogma (3). Quando Marshall sugeriu pela primeira vez no início da década de 1980 que úlceras de estômago foram causadas por este agente infeccioso, ele quase foi ridicularizado fora do palco em uma Conferência Internacional de doenças infecciosas. O dogma então era que úlceras pépticas eram de origem endógena, muitas vezes relacionada ao estresse e que nenhuma bactéria poderia sobreviver no ambiente hostil ácido gástrico. Marshall e Warren ganharam o Prêmio Nobel de Medicina de 2005 por sua descoberta feita 25 anos antes. Um outro exemplo instrutivo, mais no campo de interesse do presente debate, é a descoberta de Ed Brown e do falecido Steven C. Hebert em 1993 da existência de um receptor sensível ao cálcio e da demonstração de que o cálcio extracelular pode ligar-se a este receptor e activá-lo (4). A teoria prevalecente então era que não havia receptores que pudessem sentir catiões extracelulares para induzir vias de sinalização transcelulares.

nem todas as definições e classificações, no entanto, seja na altura de um dogma ou não, tornam-se necessariamente desactualizados em algum momento. Muitos deles nunca foram postos em causa. Citemos como exemplo os estados de deficiência hormonal, vitamínica ou nutricional, que levam a Entidades de doenças de longa definição, tais como diabetes, hipotiroidismo, scorbut, raquitismo/osteomalácia, ou anemia, respectivamente. O mesmo se aplica à forte associação de algumas doenças monogénicas com modificações ou deleções genéticas únicas. No entanto, sabemos que a expressão fenotípica do mesmo defeito genético pode variar entre e mesmo dentro das famílias, por vezes de forma surpreendente.os desafios das teorias estabelecidas são frequentemente refrescantes. Eles podem estimular mais pesquisas sobre questões aparentemente resolvidas e levar a novas descobertas. No entanto, podem eventualmente revelar-se enganosas e inadequadas.que tal calcificação arterial na doença renal crónica? Nos últimos anos, temos progressivamente abandonado o conceito de inteiramente um processo passivo, em associação com uma elevação de cálcio x fósforo produto no fluido extracelular compartimento em favor do que de uma ativamente do processo regulado, com inúmeros atores e contrapartes, em e por trás da cena, incluindo uma possível cross-talk entre o osso e o navio (5-8). A calcificação pode ocorrer em todos os tipos de artérias, tanto as grandes do tipo elástico como as menores do tipo muscular. A localização e o grau de calcificação vascular dependem muito da doença subjacente. Em doentes com estadios avançados de doença renal crónica, as artérias grandes e pequenas calcificam frequentemente. Aspectos típicos de raio-x simples ou mostram uma distribuição irregular que se pensa ser característica da calcificação intima em associação com aterosclerose ou em uma distribuição como pipeline atribuída à calcificação média (9,10). No entanto, em muitos pacientes com doença renal terminal, se não a maioria deles, os dois processos desenvolvem-se em paralelo.quando olhamos mais de perto para os numerosos ramos da grande árvore vascular, percebemos que as suas ramificações não foram todas iguais. Embora todos eles possam calcificar, apenas alguns deles desenvolvem aterosclerose, incluindo as artérias coronárias, a aorta, e as artérias do abdômen e extremidades inferiores. Em contraste, outros parecem relativamente ou inteiramente resistentes ao processo ateromatoso, tais como as artérias das extremidades superiores. Os padrões de susceptibilidade à aterosclerose são fortemente influenciados por diferenças intrínsecas nas células que compõem o sistema vascular em diferentes locais (11). A diversidade de linhagem celular do músculo liso parece ser um determinante importante das propriedades únicas das células da parede da artéria encontradas em diferentes locais anatômicos (12). De interesse para a presente discussão, a fraca propensão das artérias braquial, radial e ulnar para a aterosclerose não vai em paralelo com as por vezes extensas calcificações observadas nestes locais vasculares.a calcificação média pode ser induzida experimentalmente em animais que são bastante resistentes à aterosclerose, tais como várias estirpes de ratos e ratinhos de tipo selvagem, criando insuficiência renal crónica e alimentando quantidades farmacológicas de vitamina D ou seus derivados. Assim, parece que a calcificação média pode ocorrer na ausência de calcificação intima e aterosclerose, pelo menos no animal experimental. Se isso também é verdade para a condição humana é o objeto do presente debate. Note-se que a deposição em meio de cálcio também não é uma condição homogénea. Assim, a hidroxiapatita é o mineral predominante na calcificação medial arterial diabética, mas na toxicidade da vitamina D, é a whitlockite (13).por último, pensa-se que a relevância clínica da calcificação por intimação é diferente da calcificação por meios. Enquanto a calcificação da intima parece contribuir para a vulnerabilidade da placa, possivelmente de forma bifásica, a calcificação dos meios contribui para a rigidez vascular, que, por sua vez, aumenta a velocidade da onda de pulso para diminuir a pressão arterial diastólica e aumentar a pressão arterial sistólica (14). De um ponto de vista prognóstico, a distinção entre intimação e calcificação mediática também parece ser útil. London et al. mostraram, usando arterial ultra-sonografia, que a manutenção de hemodiálise de pacientes com predomínio íntima calcificação têm um maior risco relativo de mortalidade do que aqueles com mídia predominante calcificação, cujo risco relativo por sua vez, é muito maior do que aqueles sem calcificação (10). O problema nos pacientes, no entanto, é que uma distinção clara entre intimação e calcificação de mídia é impossível com técnicas de imagiologia não invasivas atualmente disponíveis. Apenas a análise por microscopia luminosa das amostras colhidas durante a cirurgia ou pós-morte permite essa distinção, desde que sejam utilizados métodos de coloração adequados. O problema torna-se ainda pior quando se considera o fato de que a maioria dos pacientes adultos com doença renal crônica sofrem de calcificação tanto intimista quanto mediática.estas são as principais razões do presente debate. Vamos ver agora os argumentos a favor e contra o estabelecido distinção entre a mídia e íntima calcificação, e esperamos que o leitor tenha uma melhor compreensão deste problema, depois de ter cuidadosamente ponderados os prós e os contras apresentadas pelos dois especialistas.

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