embora raro, a herniação do músculo anterior tibialis pode ser mais comum do que se pensava anteriormente. Andrew Hamilton explora as causas, diagnóstico e opções de tratamento para esta lesão.

skier Norueguês Petter Northug 2018. NTB Scanpix / Geir Olsen /

herniação muscular, também conhecida como defeito miofascial, é a protrusão de um músculo através da fáscia circundante. O local mais comum de hérnia muscular é na perna. Porque esta lesão é difícil de diagnosticar e raramente relatada, há poucos dados na literatura sobre os quais desenhar(1-3). Uma onda de relatos de hérnias musculares das extremidades inferiores em recrutas militares fisicamente ativos apareceu em revistas médicas militares durante a década de 1940(4-7). Portanto, a maioria das pesquisas iniciais sobre leg hérnias (e muito do nosso conhecimento atual) vem dos esforços dos cirurgiões militares.

incidência da hérnia anterior Tibialis

a verdadeira incidência das hérnias das pernas não é conhecida. Muitos são assintomáticos e, portanto, permanecem não diagnosticados(8). A herniação muscular mais comumente diagnosticada é da parte anterior (TA) tibialis(9-12). Hérnia neste local é provável porque a fáscia da parte anterior da tíbia é fraca e vulnerável a trauma(13). Embora menos comum, outros músculos dos Membros inferiores podem herniar, incluindo o peroneu curto (14), polegadas extensoras de comprimento(15), o gastrocnemius, (16) e polegadas flexoras de altura (ver Figura 1) (6).

Figura 1: seção Transversal do membro inferior mostrando os compartimentos fasciais

TA = tibialis anterior; TP = tibialis posterior; EHL = extensor hallucis longo; EDL = extensor centímetros de altura; FDL = flexores centímetros de altura; FHL = bend hallucis longo; PB = peroneus curto; PL = peroneus longus

etiologia da hérnia anterior tibialis

hérnias anteriores Tibialis são tipicamente associadas a trauma, direto ou indireto, e fraquezas congênitas do tecido fascista em torno do TA (ver Figura 2). Exemplos traumáticos incluem (17):

• Penetrante trauma
• Fechada fratura que causa um fascial lágrima (trauma direto)
• Força aplicada à contratada muscular causando aguda fascial de ruptura (trauma indireto)

fraqueza Congênita pode envolver o tecido fascial como um todo ou apenas um localizadas site onde os vasos sanguíneos e nervos passam através da fáscia(18).os atletas que sofrem de uma hérnia de TA sem antecedentes de trauma podem ter algum grau de fraqueza congénita no tecido fascial DE TA. Estudos sugerem que defeitos sociais são mais comuns do que apreciados. Por exemplo, um estudo descobriu que defeitos faciais estavam presentes em 15% a 50% dos pacientes submetidos a cirurgia para a síndrome do compartimento exercional crônico (CEC) – apesar de exames pré-operatórios serem normais(19). Uma vez que o aumento da pressão intracompartimental potencia a hérnia, os soldados, atletas, alpinistas, esquiadores, etc, estão em muito maior risco de desenvolver uma hérnia TA do que a população em geral(20,21).

Figura 2: Visão geral do TA hérnia de etiologia

Sinais e sintomas

Um paciente com uma TA de hérnia normalmente apresenta-se com uma variedade de sintomas, incluindo:

• Um localizadas inchaço ou nódulo(s) sobre uma parte do anterior shin, que é macio e pode ser levemente macia.uma dor enfadonha localizada no local do inchaço que aumenta com o peso e a actividade.cãibras, desconforto, fraqueza ou neuropatia.possível dormência na parte lateral da perna e pé do lado afectado.diminuição da tumefacção em decúbito dorsal. Esta redução também pode ocorrer com a inactivação muscular.um aumento da dor localizada e do tamanho do inchaço quando a parte inferior da perna é colocada na posição de “encaixe do esgrimista” (ver Figura 3).

os diagnósticos diferenciais destes sintomas devem incluir os seguintes que apresentam similarmente (18):

• Lipoma
• Hematoma
• Fibroma
• cisto Epidermóide
• Tumor
• Angioma
• Arteriovenosas aneurisma
• Ruptura muscular
• Central de neuropatia

Um correto diagnóstico de TA hérnia permite que o atleta começar a reabilitação imediatamente, e impede desnecessário procedimentos de diagnóstico e associados estresse psicológico.

embora os dados sejam limitados, é comum que os doentes exibam a força normal e os reflexos patelar/Aquiles. Em casos de AT de origem traumática, os pacientes podem relatar ter experimentado dor particularmente intensa no momento da lesão, e pode haver um sinal do trauma original. Em casos congênitos, nenhum sinal de trauma será evidente. Se o edema/nódulo observado for palpável e redutível com a inactivação muscular ou a adopção de uma posição supina, os médicos podem sentir-se bastante confiantes de que está presente uma hérnia. Portanto, sem bandeiras vermelhas clínicas e ortopédicas, normalmente não há necessidade de mais procedimentos diagnósticos, especialmente após trauma(22). Imagiologia por ressonância magnética (MRI) e ultra-som pode ajudar a confirmar o diagnóstico.

Figura 3: posição de avanço do esgrimista

imagem

embora a RM permita uma melhor visualização da demarcação músculo-fáscia, e a determinação do volume muscular herniado, o padrão-ouro para imagem, é a ultra-sonografia devido à sua relativa facilidade e baixo custo(23). Se disponível, a digitalização dinâmica de ultrassom tridimensional com renderização de superfície é superior à digitalização bidimensional tradicional, uma vez que proporciona melhor visualização dos planos fascistas e protusão muscular(24). No entanto, a ressonância magnética vem em seu próprio caso os tratamentos conservadores para uma hérnia TA falhar e cirurgia é necessária, ou quando a imagem de ultrassom é inconclusiva. Em particular, auxilia no planejamento cirúrgico avaliando os tecidos neuro e músculo-esquelético vizinhos, quantificando a divisão fascial, e determinando o grau de hérnia muscular.

opções de tratamento

não existe consenso claro sobre protocolos de tratamento conservadores para a herniação DE TA. No caso de uma hérnia TA assintomática (que o clínico tem menor probabilidade de encontrar), a segurança e a educação do paciente são tudo o que é necessário(25). No entanto, quando os sintomas dolorosos estão presentes, gerencie de forma conservadora com repouso, modificação de carga e meias de compressão(26).algumas pesquisas sugerem que uma abordagem mais proativa, combinando exercícios isométricos, excêntricos e pliométricos, produz resultados úteis(27). Neste estudo de caso, o doente – um jogador de futebol masculino de 28 anos de idade que apresenta uma lesão na hérnia de TA induzida por trauma na parte anterior direita da canela assumiu o seguinte protocolo:

• Fase 1 (aprox. duas semanas) – repouso( ou seja, suporte não-peso), o uso de meias de compressão, e exercícios de contração isométrica para o músculo anterior tibialis (na posição supina para minimizar qualquer pressão intracompartimental potencial a partir do suporte de peso). A utilização da contracção isométrica ajuda a activar unidades motoras de alto limiar envolvidas na analgesia induzida pelo exercício(28).Fase 2 (aprox. duas semanas) – a carga de Exercício progrediu para a contracção concêntrica do músculo TA em supino e em posições de suporte de peso.exercícios excêntricos de Fase 3 foram empregados para o músculo TA para gerar força ao longo de um maior comprimento muscular e estimular a adaptação máxima do tecido à força elástica. Este modo de exercício parece eficaz porque a energia elástica armazenada durante a fase de alongamento da contração excêntrica pode ser usada durante a fase de encurtamento da contração muscular para amplificar a força e a produção de energia durante o exercício(29).Fase 4-na última fase da reabilitação, exercícios pliométricos específicos Do Esporte foram introduzidos para gerar força multidirecional específica do Esporte e estabilidade através da adaptação neural.

tratamento cirúrgico

quando a herniação TA ocorre como resultado de trauma, uma abordagem de tratamento graduada, gradual e conservadora pode produzir bons resultados em oito semanas. No entanto, quando a causa é congênita, ou há uma história de hérnia de TA crônica, reparação cirúrgica pode ser necessária. Tradicionalmente, a técnica cirúrgica mais usada é o fechamento direto do defeito da fáscia, apertando a área. No entanto, uma análise retrospectiva deste procedimento concluiu que isso muitas vezes resulta em uma alta taxa de re-herniação e aumenta a pressão intracompartamental, o que predispõe o paciente à síndrome compartimental mais tarde(30). Uma abordagem cirúrgica mais bem sucedida e atual é uma fasciotomia descompressiva longitudinal, que resulta em menos pressão intracompartimental e menor taxa de re-herniação. Uma opção cirúrgica alternativa é reparar a fáscia usando remendos sintéticos.

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