Introdução

de corpos Cetônicos, incluindo acetoacetate, 3-β-hidroxibutirato e acetona, são normais de produtos metabólicos dos ácidos graxos de desagregação no fígado. Os níveis normais de corpos cetónicos são <0.5 mM e níveis > 1, 0 mM é definido como hipercetonemia, e nível >3.0 mM indicam cetoacidose.Certas condições fisiológicas, tais como exercício prolongado, dieta inadequada durante a gravidez ou dieta cetogénica, resultam num aumento ligeiro ou moderado dos níveis do corpo de cetona no organismo. O aumento resulta da disponibilidade insuficiente de glucose levando a uma maior decomposição de gordura em ácidos gordos que podem ser oxidados e decompostos no fígado para formar corpos cetónicos.em algumas condições patológicas, quando a glicemia é demasiado elevada, agravam-se as barreiras à utilização da glucose nos tecidos periféricos, os corpos cetónicos obtidos pelo metabolismo da gordura no fígado excedem a capacidade de Utilização dos tecidos periféricos, resultando num elevado teor de cetona no sangue, o que conduz à cetose e à cetonúria.2 sem detecção e controlo atempados, é fácil desenvolver-se em cetoacidose diabética (DKA), o que resulta numa série de fenómenos fisiopatológicos incluindo acidose, alterações do equilíbrio electrolítico, insuficiência circulatória, insuficiência renal e disfunção do sistema nervoso central.

Anormal do metabolismo da glicose durante a gravidez se refere ao estado de hiperglicemia que ocorre durante a gravidez, incluindo o diabetes mellitus (alteração do metabolismo da glicose, que não atinge o nível de overt diabetes durante a gravidez, GDM), e overt diabetes na gravidez (a glicemia em qualquer momento durante a gravidez atende a diabetes padrão para não-grávidas, pessoas), e pregestational diabetes mellitus (diabetes diagnosticada antes da gravidez, PGDM, incluindo pregestational tipo-1 diabetes e pregestational diabetes tipo-2).Estudos demonstraram que as pessoas grávidas têm maior probabilidade de desenvolver cetose do que as pessoas não grávidas.4 afectadas por múltiplos factores de risco de Gravidez e hiperglicemia, as pessoas com metabolismo da glucose anormal durante a gravidez têm um maior risco de cetose. Este artigo analisa o impacto da cetose em todo o tipo de metabolismo da glicose anormal nos resultados da gravidez, opiniões de diferentes diretrizes sobre cetose na diabetes gestacional, métodos de testes clínicos para corpos cetónicos, e opiniões diferentes sobre testar cetona na gravidez.cetose no metabolismo anormal da Glucose durante a gravidez

para satisfazer as necessidades de crescimento e desenvolvimento fetal, as mulheres grávidas normais sofrem uma série de alterações no metabolismo da glucose, incluindo aumento da resistência à insulina nos tecidos circundantes, aumento da excreção e utilização da glucose, aumento da gluconeogénese hepática no terceiro trimestre de Gravidez e lipólise acelerada.1 entre eles, o aumento da utilização de glicose e excreção levam a uma taxa mais rápida de redução da glicose sanguínea em jejum de mulheres grávidas, que é a base fisiológica para mulheres grávidas normais para facilmente desenvolver cetose de fome quando jejum por um longo tempo. Paterson et al estudou os valores da cetona no sangue e da cetona na urina de 22 mulheres grávidas saudáveis e relatou que a cetona média no sangue de mulheres grávidas foi muito mais elevada do que a de mulheres não grávidas, o que prova que as mulheres grávidas são mais propensas a desenvolver cetose do que as mulheres não grávidas.4

em 1993, M W Carpenter sugeriu numa revisão das alterações metabólicas na diabetes gestacional que as mulheres grávidas com GDM tinham mais probabilidade de desenvolver cetose com o mesmo peso.A equipa de Sara l White comparou os perfis metabólicos de 646 mulheres grávidas obesas, incluindo 198 mulheres grávidas que desenvolveram GDM durante a gravidez, e descobriu que as mulheres grávidas com GDM tinham um metabolismo mais elevado da cetona do que as que não tinham GDM.Este facto pode ser relevante para a função das células β pancreáticas e não pode secretar insulina suficiente, ocorre tolerância gestacional à glucose incluindo GDM.A deficiência de insulina pode levar a aumentar a lipólise e a perturbação do metabolismo da gordura, o que leva a aumentar os corpos cetónicos livres do plasma, e facilmente resulta em hiperquetemia e cetonúria.Para doentes grávidas com metabolismo deficiente da glucose, a terapêutica nutricional é o principal tratamento clínico. A ingestão alimentar inadequada resulta em restrições excessivas na ingestão de energia e aumenta a probabilidade de cetose de fome. O risco de cetose de fome é aumentado pelo vômito causado por reações de gravidez precoce e compressão uterina no terceiro trimestre levando a uma ingestão insuficiente de energia.Estes mecanismos indicam que as mulheres com metabolismo da glucose anormal durante a gravidez têm um risco maior de cetose do que as mulheres grávidas normais, tal como confirmado anteriormente. Sob a premissa de peso igual, mulheres grávidas com GDM são mais propensos a desenvolver cetose do que mulheres grávidas normais. Estudos também demonstraram que o conteúdo corporal de cetona em mulheres grávidas com GDM foi superior ao das mulheres grávidas normais, e mulheres grávidas com OGTT normal apresentaram níveis mais baixos de cetose do que mulheres grávidas com GDM confirmada entre 25 e 37 semanas de gravidez.Estes estudos mostram que o metabolismo anormal da glucose durante a gravidez pode afectar a incidência de cetose.

mecanismo dos resultados adversos causados pela Cetonemia

vários estudos, incluindo experiências em animais, demonstraram que o ambiente com elevada cetona pode causar resultados adversos tanto para a mãe como para o feto, embora o mecanismo ainda não esteja claro.10, 11 embriões de Ratinho expostos ao ácido β-hidroxibutírico exibiram artificialmente anomalias, Incluindo atraso no desenvolvimento e fecho anormal do tubo neural, e mais cedo o embrião, quanto maior a dose de exposição e a incidência de deformidade.11 modelos animais expostos a níveis elevados de cetona durante a gravidez apresentaram malformações de corações maiores, maiores volumes embrionários totais e desenvolvimento cerebral alterado em comparação com os controlos com corpos cetónicos normais.10 mas os primeiros estudos indicaram que o nível teratogénico dos corpos cetónicos do sangue em modelos animais é 20 a 40 vezes superior ao das condições normais, pode ser difícil de alcançar no caso da cetoacidose.12 No entanto, uma revisão em 2015 sobre cetoacidose durante a gravidez diabética sugeriu que o possível dano dos corpos cetónicos para o feto deve ser discutido em conjunto com os efeitos dos corpos cetónicos em diferentes órgãos do feto em situações não extremas e os mecanismos patomecânicos subjacentes a estes efeitos.Estudos fisiológicos existentes demonstraram que os níveis do corpo de cetona estão associados ao desenvolvimento estrutural do cérebro embrionário,à captação de glucose por cardiomiócitos,ao crescimento de 15 células tubulares,a 16 e a marcadores validados nos vasos sanguíneos.Actualmente, não existem ensaios em animais que simulem os efeitos adversos da hipercetonemia na mãe e na descendência em modelos de disglicemia gestacional. No caso de órgãos sanguíneos anormais de glucose e cetona durante a gravidez, os aspectos dos efeitos adversos maternos e descendentes são mais afectados merecem ser discutidos e estudados.

a relação entre níveis anormais de corpos cetónicos e diferentes resultados adversos da gravidez

anomalias não controladas da glucose sanguínea durante a gravidez leva a uma variedade de resultados adversos da gravidez. Estudos têm mostrado que o controle de Glicose no sangue pobre em GDM está associado com macrosomia, hipoglicemia neonatal, icterícia neonatal, e malformações congênitas de múltiplos órgãos.18 ao mesmo tempo, o estado de hiperglicemia durante a gravidez também é considerado estar intimamente relacionado com uma variedade de complicações durante o parto, e a taxa de cesariana. No entanto, não existem muitos estudos sobre a relação entre a cetose causada por glucose sanguínea anormal na gravidez e resultados adversos na gravidez.corpos cetónicos e malformações congénitas

já em 1989, uma experiência em animais tinha proposto que o ácido β-hidroxibutírico tinha um efeito sinérgico com a glucose, afectando o crescimento embrionário e induzindo malformações embrionárias.19 As pesquisas sobre a correlação entre o corpo cetona de conteúdo e malformações fetais realizados por Qingxin et al e Xinyuan et al, em 2016 e 2018, respectivamente, mostraram que, quanto maior o corpo cetona de conteúdo, maior o risco de malformações congênitas na prole.As malformações fetais que estão estatisticamente correlacionadas com o conteúdo corporal da cetona nos dois estudos incluem fissura labial e fissura palatina, malformações do sistema cardiovascular, malformações do sistema nervoso (como anencefalia e espinha bífida) e malformações do sistema digestivo.corpos cetónicos e desenvolvimento deficiente do sistema nervoso Central, sob condições fisiológicas normais, os corpos cetónicos desempenham um papel fisiológico indispensável no sistema nervoso central, incluindo o cérebro, mas existem evidências de que a exposição a ambientes de alta cetona durante a gravidez pode afectar o desenvolvimento neural do feto, e este efeito ainda existe após o parto. Rizzo et al rastreou as condições pós-nascimento de 196 descendentes de mulheres grávidas (95 delas com diabetes mellitus pré-natal, 101 com diabetes mellitus gestacional), e usou as escalas Bayley de desenvolvimento infantil e infantil e Bruinks-Oseretsky teste de proficiência motora para os descendentes com a idade de 2 e 6 a 9 anos. Os resultados mostraram que as pontuações médias das crias em dois testes eram inversamente proporcionais ao teor de ácido β-hidroxibutírico da mãe durante a gravidez e o parto.22 Em outro estudo sobre o desenvolvimento neuropsicológico da prole de mães diabéticas, Rizzo et al recolhidos a prole pontuação dos Neonatal Behavioral Assessment Scale e Stanford-Binet Intelligence Scale, comparando-os com indicadores bioquímicos de diabéticos mães durante a gravidez, e descobriu que crianças de QI foi negativamente correlacionada com a β-hidroxibutirato conteúdo das mulheres grávidas no segundo trimestre.23

de Corpos Cetônicos e Macrossomia

Macrossomia é definido como um peso de nascimento igual ou superior a 4000g, e tanto a hiperglicemia e a hiperinsulinemia aumentar o armazenamento de gordura no corpo do feto, o que resulta em um aumento no peso fetal para produzir macrossomia.Um estudo retrospectivo que incluiu 1981 casos de mulheres grávidas com GDM e macrosomia associada analisou os factores de risco de GDM, corpos cetónicos e lipoproteína de alta densidade, os triglicéridos foram considerados indicadores significativos de GDM com macrosomia.O mecanismo fisiológico específico pelo qual os corpos cetónicos causam macrosomia não é conhecido por enquanto, talvez relacionado com o facto de que a hiperglicemia predispõe à cetose.corpos cetónicos e complicações durante o parto em 2018, Huang et al monitorizou e registou as cetonas urinárias e os resultados do parto de 570 mulheres grávidas com GDM durante o parto e descobriu que a cetonúria materna é bastante comum em mulheres com GDM que não deram à luz.De acordo com o diferente teor de cetona na urina, 570 indivíduos foram divididos em três grupos.: negativo, cetonúria moderada e cetose. Ao comparar as complicações de nascimento entre diferentes níveis de cetona na urina, Huang SY et al descobriu que as incidências de FHR III, contaminação de fluido amniótico de terceiro grau, e hemorragia pós-parto aumentou com o desenvolvimento de cetonúria. Ao mesmo tempo, as mulheres grávidas no grupo cetose com a cetonúria mais grave levou significativamente mais tempo para dar à luz do que as mulheres nos outros dois grupos, e teve uma maior taxa de parto vaginal operativo. Pesquisadores acreditam que a possível razão é o combustível metabólico em mulheres grávidas com cetonúria não é glicose, mas lípidos, e estudos têm mostrado que a falta de glicose durante o parto aumenta o tempo de entrega em comparação com mulheres grávidas com suficiente glicose.Pensa-se que o aumento da taxa de parto vaginal operatório esteja relacionado com o aumento de outras complicações adversas durante o parto.monitorização e tratamento dos corpos cetónicos em doentes com metabolismo anormal da Glucose durante a gravidez métodos para detecção de corpos cetónicos os métodos para detecção de corpos cetónicos incluem o teste à urina e o teste ao sangue para detecção de corpos cetónicos. The urine test for ketones is based on the principle of sodium nitroprusside reaction which is commonly used in the outpatient department. Uma vez que a nitroprussida de sódio reage apenas com acetoacetato e acetona, o teor de ácido β-hidroxibutírico (que é o metabolismo predominante na cetose) não é expresso. Mas a razão entre ácido acetoacético e ácido β-hidroxibutírico no corpo humano é de cerca de 1:10, porque a quantidade de cetonas medidas na urina não representa a verdadeira concentração de plasm cetona. Enquanto isso, a medição da cetona na urina é afetada pela produção de urina e a média de concentração dentro da urina realizada na bexiga. Finalmente, a leitura da urina ainda pode aumentar, mesmo a acidose desaparece devido à oxidação entre β-hidroxibutírico e acetoacetato sanguíneos.28 estes fazem o teste de urina para cetonas, que usa acetoacetato e acetona na urina como os materiais de detecção, tem uma certa histerese. Ao mesmo tempo, a concentração de corpos cetónicos na urina reflecte o conteúdo de todos os corpos cetónicos acumulados desde a última micção do corpo humano, pelo que a determinação da presença de corpos cetónicos na urina é afectada pela produção de urina do doente.As cetonas sanguíneas não são afectadas por fármacos ou pela função renal, pelo que as amostras podem ser reservadas sem demora, o que conduz a um diagnóstico rápido da doença, pelo que o exame de sangue das cetonas foi gradualmente reconhecido na prática clínica.A análise ao sangue de cetonas inclui o método enzimático de medição do ácido β-hidroxibutírico no plasma ou no soro com um analisador bioquímico totalmente automático e o método electroquímico de medição do ácido β-hidroxibutírico no sangue capilar com um medidor de cetona no sangue.2 Estudos demonstraram que o nível de ácido β-hidroxibutírico medido nos capilares está significativamente correlacionado com o nível de cetonas séricas, e os níveis de cetona do sangue periférico medidos nos capilares podem ser considerados como os níveis em tempo real das cetonas sanguíneas no organismo.O “consenso de especialistas sobre a monitorização da cetona no sangue para a Diabetes na China” recomenda que as mulheres com GDM devem ser monitorizadas para detecção de cetonas no sangue durante o tratamento dietético, monitorização diária da glucose no sangue e início da gravidez quando a reacção de gravidez precoce é forte.2

cetona deve ser monitorizada após as refeições. A monitorização em jejum pode levar a falsos positivos. As orientações da ACOG sugerem que as mulheres grávidas com diabetes pré-natal devem monitorizar cetonas quando a sua glucose no sangue atingir 200 mg/dL para prevenir a DKA.Outras diretrizes recomendam que corpos cetónicos sejam monitorados imediatamente quando há suspeita de risco de DKA.

recomendações de várias orientações para a monitorização de corpos cetónicos durante a gravidez

actualmente, as orientações de várias associações de diabetes em todo o mundo mencionam cetose no tratamento da diabetes gestacional, mas os focos são diferentes (o conteúdo específico é mostrado na Tabela 1).32-35 Entre eles, as orientações da Associação Americana de Diabetes, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, e o Conjunto Britânico Diabetes Sociedades concentrar mais na prevenção da acidose diabética, enquanto a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia e o Chinês Diabetes Sociedade concentrar-se mais na relação entre o controle da dieta e a ocorrência de fome cetose, para discutir o monitoramento de corpos cetônicos.

Table 1 The Different Focuses of Guidelines for Ketosis in Gestational Diabetes

Treatment of Ketone Bodies in Abnormal Glucose Metabolism

The methods of blood glucose control during pregnancy mainly include diet control, moderate exercise, and medication to reduce blood glucose levels. O “Chinese guidelines for the prevention and treatment of T2DM state” propôs que o controle de Glicose no sangue dos pacientes com GDM deve evitar medicamentos hipoglicemiantes orais tanto quanto possível, e a terapia de insulina deve ser realizada quando o tratamento dietético no controle de Glicose no sangue não é eficaz. As mulheres grávidas com glicose sanguínea anormal têm necessidades alimentares mais complexas do que as mulheres grávidas normais, porque precisam de ingerir macroelementos e oligoelementos suficientes para o desenvolvimento fetal, ao mesmo tempo que limitam o crescimento de glicose pós-prandial no sangue. Entre os nutrientes, a ingestão de carboidratos tem o maior impacto na glicose pós-prandial no sangue, e a glicose dos carboidratos é também o principal substrato de energia para a placenta e o feto. A literatura mais recente sugere que a ingestão de hidratos de carbono de mulheres grávidas com glicose sanguínea anormal deve ser individualizada por nutricionistas clínicos, e deve ser dada atenção ao tipo de carboidratos, e alimentos de amido com maior fibra alimentar deve ser selecionado como o principal alimento.Se a educação dietética for ineficaz e as mulheres com glucose sanguínea anormal durante a gravidez não seguirem ou ajustarem o seu plano dietético sem autorização, podem ter glucose sanguínea anormal ou cetonas sanguíneas causadas por uma dieta inadequada. No entanto, alguns estudiosos consideram que o controle da dieta durante a gravidez, especialmente a restrição da ingestão de carboidratos, vai aumentar a possibilidade de cetose. De acordo com o “International Diabetes Federation Diabetes Atlas” de 2017, aproximadamente 16.2% das mulheres grávidas em todo o mundo têm perturbações nos hidratos de carbono durante a gravidez, e 75% a 90% delas são doentes com GDM.Um ensaio controlado aleatorizado envolvendo 436 grávidas obesas concluiu que os níveis de ácido β-hidroxibutírico e ácidos gordos em mulheres grávidas que tinham sido submetidas a intervenção alimentar aumentaram, ou seja, a diminuição da ingestão de hidratos de carbono levaria a um aumento do metabolismo da gordura que pode produzir corpos cetónicos.Um estudo em 2015 comparou os valores de cetona no sangue e os estados de metabolismo de 180 mulheres com diabetes gestacional, e descobriu que a perda de peso de mulheres grávidas estava correlacionada com o ácido β-hidroxibutírico.No entanto, de 2016 a 2018, Mijatovic et al dividiu aleatoriamente 46 mulheres com diabetes gestacional para o grupo de baixa carboidratos e o grupo de atendimento de rotina, e descobriu que não havia diferenças significativas nos valores de cetona no sangue e resultados de gravidez entre os dois grupos de mulheres grávidas.Por conseguinte, deve continuar-se a estudar se o controlo dietético para mulheres grávidas com GDM conduzirá à ocorrência de cetose.quando o aumento dos corpos cetónicos é causado pela glucose elevada no sangue, os medicamentos devem ser utilizados para reduzir racionalmente o nível de glucose no sangue. Na China, o primeiro fármaco de escolha para a glicose sanguínea anormal durante a gravidez é a insulina. A metformina está disponível mas não é recomendada. Observação da utilização e remoção de corpos cetónicos através da tecnologia tracer descobriu que a insulina pode efetivamente reduzir o conteúdo de corpos cetónicos em três aspectos: inibindo a lipólise, inibindo a produção de corpos cetónicos no fígado, e acelerando o uso de cetonas pelos tecidos circundantes.Não há evidência definitiva do efeito da metformina no conteúdo de corpos cetónicos no organismo sob a condição de glucose sanguínea anormal.quando mulheres grávidas com níveis anormais de glucose no sangue apresentam corpos cetónicos elevados, os sintomas de cetona das mulheres grávidas devem ser aliviados em primeiro lugar para evitar o desenvolvimento de cetoacidose. Depois de controlar o corpo de cetona do sangue para o intervalo normal, as causas da elevação do corpo de cetona deve ser activamente procurado e eliminado separadamente de acordo com as causas. Se for cetose da fome relacionada com o controle alimentar, as mulheres grávidas devem ser avaliadas para a ingestão diária de nutrientes, ajustar o programa alimentar, e realizar a educação de saúde relacionada com o controle dietético para as mulheres grávidas. Se a elevação do corpo de cetona é causada por hiperglicemia, ajuste o regime hipoglicêmico atual e monitore a glicose sanguínea pós-prandial e em jejum de mulheres grávidas até que o nível de Glicose no sangue de mulheres grávidas seja controlado dentro do intervalo normal.com a melhoria dos padrões de vida, a incidência de GDM tem aumentado nos últimos anos, e os efeitos adversos da elevada glucose na gravidez em mulheres grávidas e fetos também têm prestado cada vez mais atenção. Vários estudos clínicos demonstraram que corpos cetónicos elevados em mulheres com GDM estão associados a vários resultados adversos de gravidez. Por conseguinte, os médicos devem prestar especial atenção ao nível corporal da cetona da doente quando efectuam exames regulares a mulheres com diabetes gestacional, e proporcionar educação sanitária às mulheres grávidas sobre os perigos de corpos cetónicos elevados. Cetose transitória ligeira não causará grande dano às mulheres grávidas em tratamento oportuno, enquanto a cetoacidose pode pôr em perigo a saúde e a vida das mulheres grávidas. No entanto, os efeitos da cetose moderada a grave que não atingiu cetoacidose e cetose ligeira a longo prazo em mulheres grávidas e fetos precisam de ser mais estudados.