Introdução

a Insônia é altamente prevalente entre as mulheres grávidas e afeta a sua qualidade-de-vida, mas o seu significado é muitas vezes subestimada na prática clínica. Uma meta-análise recente sobre a qualidade do sono entre as mulheres grávidas sugeriu que uma média de 45,7% das mulheres grávidas sofrem de baixa qualidade de sono.1 relatórios sugerem que a duração do sono diminui com a idade gestacional durante a gravidez, atingindo valores mínimos no terceiro trimestre.A insónia 1,2 durante a gravidez parece ter diferentes factores de risco em comparação com o estado não grávido, por exemplo refluxo gastroesofágico, aumento do tamanho do útero e perturbação anatómica, bem como alterações hormonais que levam à insónia.2, 3

foi demonstrado que a redução da duração do sono na gravidez está associada a um aumento do risco de parto prematuro e depressão pós-natal.4 Atualmente, há uma escassez de conhecimento sobre os efeitos exatos da insônia materna sobre o desenvolvimento fetal; no entanto, um artigo recente de revisão sugere que a interrupção do sono durante a gravidez pode afetar negativamente o crescimento fetal e o comprimento gestacional.Além disso, em estudos em animais, foi demonstrado que a privação materna do sono afecta negativamente a neurogénese no cérebro fetal, resultando em subsequentes deficiências cognitivas.Por conseguinte, o tratamento imediato da insónia em mulheres grávidas parece vital para melhorar os resultados tanto maternos como fetais/neonatais.na prática clínica atual, benzodiazepinas e hipnóticos não-benzodiazepínicos estão entre os medicamentos mais usados para melhorar a qualidade do sono em mulheres grávidas.8, 9 embora não tenha sido encontrada teratogenicidade directa em mulheres que utilizam benzodiazepinas ou zolpidem,recomenda-se evitar a prescrição rotineira destes medicamentos devido a uma maior incidência de resultados adversos perinatais tais como parto prematuro,10 baixo peso à nascença,10 parto cesareano,11 e síndrome de abstinência neonatal (especialmente com benzodiazepinas).12 a acupuntura está entre as formas terapêuticas alternativas populares para o tratamento da insónia.13,15 curiosamente, uma pesquisa recente nos Estados Unidos mostrou que a insônia é uma das 10 melhores indicações entre os pacientes que visitam uma clínica de acupuntura.Numa revisão sistemática sobre a eficácia da acupuntura para a insónia numa população não grávida, a acupuntura parece ser um método seguro e eficaz para melhorar a qualidade do sono.13 no entanto, devido a discrepâncias na qualidade dos estudos, é prematuro tirar conclusões firmes.relatórios recentes sugerem que a acupuntura pode aumentar a concentração sérica da melatonina.17, 18 Uma vez que a diminuição dos níveis de melatonina está associada a perturbações do sono durante a gravidez,19 a acupuntura pode ser um candidato promissor para aliviar a insónia relacionada com a gravidez através do aumento do nível de melatonina. Tanto quanto sabemos, existe apenas um estudo que avalia a eficácia da acupuntura no tratamento da insónia relacionada com a gravidez.O estudo mencionado foi realizado em 12 mulheres grávidas no grupo de acupuntura e 10 no grupo de controlo, recebendo apenas educação para a higiene do sono (idade gestacional variando de 15 a 30 semanas) para 8 a 12 sessões de acupuntura durante um período de 8 semanas. Os resultados sugerem que a acupuntura pode melhorar a qualidade do sono durante a gravidez; no entanto, foi limitada pela inadequação metodológica e pelo pequeno número de participantes.concebemos um ensaio controlado aleatorizado para investigar a eficácia e segurança da acupuntura na qualidade do sono e na urina 6-sulfatoximelatonina, pela primeira vez, em mulheres grávidas com insónia.

doentes e métodos

indivíduos com projecto de ensaio e estudo

o estudo actual foi um ensaio controlado, em ocultação única (participante), paralelo e aleatorizado conduzido em 72 mulheres grávidas com insónia, referindo-se a clínicas Motahari e Hafez, filiadas à Universidade de Ciências Médicas de Shiraz, de dezembro de 2017 A agosto de 2018. O estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e o protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Ciências Médicas de Shiraz (IR.VALORES.MED.GRAVACAO.1396.77) e todos os participantes assinaram o consentimento informado por escrito antes da participação no julgamento. Este ensaio foi registado no Registo Iraniano de ensaios clínicos sob a forma de IRCT20140525017827N3. Este estudo estava de acordo com as normas consolidadas de relatórios de ensaios (CONSORT) e normas para a notificação de intervenções em ensaios clínicos de orientações da acupuntura (STRICTA) para a concepção e notificação de ensaios controlados.20,21

Critérios de Inclusão/Exclusão

critérios de Inclusão para o estudo foram os seguintes: 1) idade materna 20-45 anos; 2) no segundo ou terceiro trimestre de gravidez, mas tem pelo menos 4 semanas para a data de entrega; 3) documentação de curto prazo, de insônia, de acordo com a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, Terceira Edição (ICSD-3);4) valores basais do Índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI) têm uma pontuação superior a cinco; e 5) têm perturbações do sono nocturno durante pelo menos 4 semanas antes do estudo, mas não antes da gravidez. Os critérios de exclusão foram os seguintes: 1) quaisquer doenças médicas Crónicas; 2) história de quaisquer perturbações psiquiátricas; 3) história de qualquer perturbação do sono antes da gravidez; 4) Uso de drogas hipnóticas; 5) história de álcool ou abuso de drogas; 6) tendência hemorrágica e sinais de infecção nos acupoints; 7) apneia do sono; e 8) gravidezes complicadas de alto risco, tais como gestação múltipla, diabetes mellitus gestacional, pré-eclampsia, restrição do crescimento fetal, etc. Além disso, mulheres grávidas com um trabalho noturno (ou seja, enfermeiras) foram excluídas do estudo por causa do padrão alterado de secreção de melatonina devido à exposição à luz à noite.23

Randomization, Allocation, and Blinding

Block randomization was done using a computer-generated random number list, with a block size of four (random list generated with SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)), fornecido por um investigador sem envolvimento clínico no ensaio. O envelope selado que contém um número de sequência de atribuição para cada doente será considerado como um meio de ocultação da atribuição.

o avaliador do resultado, o estatístico e os indivíduos do estudo foram cegos durante todo o período de estudo. Isto significa que os participantes que tiveram uma história anterior de tratamento da acupuntura e reconheceram os efeitos dos acupoints foram excluídos. O acupunturista usou uma abordagem neutra ao se comunicar com os participantes e evitou revelar pistas que poderiam indicar se a acupuntura com agulhas reais ou sham estão sendo feitas. No entanto, o acupunturista não foi cegado devido à natureza da intervenção. Este método de blindagem tem sido usado em estudos anteriores de acupuntura e mostrou ser um método de alta qualidade para cegar os participantes.24,25

intervenções

no grupo de intervenção, a acupuntura padrão foi realizada para 10 sessões durante um período de 3 semanas (4 vezes na primeira semana e 3 vezes por semana nas semanas seguintes). Foram inseridas agulhas esterilizadas de aço inoxidável (0, 3*40 e 0, 3*25 mm), formando um ângulo de 90 graus com a superfície da pele e rodadas no sentido anti-horário. Os pontos de acupuntura utilizados neste estudo incluem KI-3 (Taixi), HT-7 (Shenmen), ST-36 (Zusanli), PC-6 (Neiguan), DU-20 (Baihui), p-20 (Fengchi), e EX-8 (Anmian 1). Os detalhes sobre a localização anatômica destes pontos são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 Descrição dos pontos de acupuntura Utilizados no Estudo Atual

Os pontos de acupuntura foram obtidos a partir de uma revisão aprofundada da literatura para encontrar pontos de acupuntura utilizados para aliviar a insônia, que são considerados seguros durante a gravidez.13,26,27 o especialista em acupunctura com >15 anos de experiência realizou manipulação da agulha (manual) até que o sujeito do estudo alcançou a sensação de necessidade adequada “de Qi”, então as agulhas foram deixadas no lugar por aproximadamente 30 minutos.

no grupo de controlo, apenas a educação para a higiene do sono e a acupuntura falsa com agulhas rombo e não penetrantes foram realizadas por contacto superficial de agulhas nos mesmos acupontos que a acupuntura real. Assim, o objetivo não era realizar manipulação manual ou alcançar a sensação de “de Qi”. Este método placebo foi utilizado em estudos anteriores de acupuntura e mostrou ser uma técnica válida para cegar os participantes no grupo de controlo.24 em ambos os grupos, a educação para a higiene do sono foi dada a cada participante por um dos investigadores com base em recomendações de “higiene do sono” discutidas anteriormente.Estes pontos educacionais foram repetidos e discutidos com os pacientes em cada visita durante o acompanhamento para melhorar a sua adesão aos pontos recomendados.

avaliação dos resultados

Índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI)

o resultado principal do estudo foi a qualidade da medição do sono pela escala PSQI, que foi preenchida para ambos os grupos antes e depois do período de estudo na terceira semana. PSQI é um questionário projetado por Buysse et al29 como um método multidimensional auto-relatado para avaliar a qualidade do sono em pacientes. Este questionário consiste em 19 perguntas que investigam os assuntos relativos a sete domínios de qualidade do sono: qualidade subjetiva do sono, latência do sono, Duração do sono, eficiência habitual do sono, perturbação do sono, uso de medicamentos para dormir e disfunção diurna ao longo do último mês. Uma pontuação mais elevada de PSQI está associada a uma pior qualidade de sono nos doentes. Portanto, é geralmente aceito que um paciente com uma pontuação PSQI superior a 5 está sofrendo de um padrão de sono perturbado.30 no presente estudo, a versão persa do questionário PSQI foi utilizada para recolher os dados. O estudo de Moghadam et al31 revelou que o coeficiente alfa de Cronbach para a versão persa de PSQI era 0,77.os doentes receberam instruções para recolher amostras de urina de primeira hora às 6-8 da manhã. A amostra de urina foi armazenada num recipiente de amostra de urina escuro para evitar a exposição à luz. As amostras de urina foram centrifugadas (a 2.500 rpm) durante aproximadamente 20 minutos e mantidas a -20°C até à análise. O pessoal do laboratório que analisou as amostras de urina e relatou os resultados foram cegados para os grupos de tratamento. A 6-sulfatoximelatonina da urina foi medida por kits de teste de imunoabsorção enzimática comercial (ELISA) (IBL International, Hamburgo, Alemanha). É bem elucidado que a urina matinal 6-sulfatoximelatonina, o principal metabolito da melatonina, é uma medida útil da quantidade total de melatonina produzida de um dia para o outro.A proporção de 6-sulfatoximelatonina da urina dividida pelo nível de creatinina da urina (Cr) foi expressa em ng/mg, de modo a ter em conta as diferenças na taxa de filtração glomerular entre os participantes.

tamanho da amostra

a estratégia de cálculo do tamanho da amostra foi baseada na redução média da pontuação PSQI (- 0,70±0,95) para a amostra-piloto, e na expectativa de mais duas vezes de redução no grupo de acupuntura (média=-1,4). Considerando α = 0, 05, power = 80%, e uma taxa de desistência de aproximadamente 20%, 72 pacientes foram examinados e igualmente atribuídos a cada grupo (n=36).

análise estatística

Todas as análises estatísticas foram realizadas com a versão 17.0 do SPSS para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). De forma adequada, os dados foram apresentados como média±desvio-padrão ou frequência (percentagem). Para comparação entre grupos, foram utilizados ensaios independentes de amostras t ou de Mann Whitney U. Emparelhado t-test ou Wilcoxon signed-rank tests foram usados para comparações dentro do grupo. As diferenças médias normalizadas (SMDs) com intervalos de confiança de 95% (CIs) foram utilizadas para estimar a dimensão do efeito da intervenção. Um tamanho de efeito de d = 0.2 é considerado um tamanho de efeito pequeno, d = 0.5 representa um tamanho de efeito médio, e 0.8 ou acima de um tamanho de efeito grande. Um valor P inferior a 0, 05 foi considerado estatisticamente significativo.setenta e duas mulheres grávidas com insónia foram aleatoriamente atribuídas aos grupos de intervenção (n=36) e controlo (n=36). Como mostrado na Figura 1, 55 de 72 participantes do estudo completaram o ensaio.

a Figura 1 CONSORTE diagrama de fluxo para o design deste ensaio clínico.

de Acordo com a Tabela 2, a média de idade dos participantes foi de 31,7±5,7 anos para o grupo de intervenção e 30,2±3.4 anos para o grupo controle (P=0.267). A idade gestacional, documentada por sonografia obstétrica e notificada por semanas, no início do estudo foi semelhante em todos os grupos de estudo (P=0, 157). Não houve diferenças significativas entre os grupos de estudo em termos de índice de massa corporal (IMC), nível educacional, ocupação, status, e gravidez (P>0.05).

Tabela 2 Características Demográficas dos Grupos de Estudo

linha de Base PSQI resultados para os grupos intervenção e controle foram de 12,7±1,8 e de 12,2±1.8, respectivamente, que não mostrou diferença significativa (P=0.169). Relação entre os grupos de análise, o estudo de disciplinas obtido significativamente menor do PSQI escores no grupo de intervenção (6.0±1.1) quando comparado ao grupo controle (12.1±2.0) no final da intervenção (P<0.001). Esta pontuação mais baixa do PSQI no grupo de intervenção indica uma melhor qualidade de sono para aqueles que recebem acupuntura real. Estes resultados estão resumidos no quadro 3.

Tabela 3 Comparação do Total de PSQI dos resultados entre os Dois Grupos antes e após a Intervenção

os Dados sobre a acupuntura e urinário nível de 6-Sulfatoxymelatonin está listado na Tabela 4. Na linha de base, urinário 6-Sulfatoxymelatonin nível foi de 19,8±5.0 ng/mg no grupo intervenção e de 20,7±4.9 ng/mg no grupo controle, que não mostrou diferença significativa (P=0.496). No entanto, a análise entre grupos revelou uma diferença significativa entre os grupos de acupuntura e controlo após a intervenção no nível de 6-Sulfatoximelatonina (27, 4±6, 5 ng/mg vs 22, 8±7, 6 ng/mg, P=0, 020).

Tabela 4 Comparação dos Urinário 6-Sulfatoxymelatonin/Creatinina Relação entre os Dois Grupos, antes e após a Intervenção

O tamanho do efeito da intervenção sobre a qualidade do sono (PSQI) e 6-Sulfatoxymelatonin nível foi relatado para ser de 3,7 (IC=2.8–4.6) e 0,6 (CI=0.1–1.2), o qual revelou uma grande (>0.8) e médio (>0.5) Tamanho do efeito, respectivamente.não foram registados acontecimentos adversos graves relacionados com a acupuntura durante o estudo. O único relatado AE era dor needling. Nenhum participante em nenhum dos grupos foi notificado de tomar medicação hipnótica para a insónia durante o período de estudo. Os AEs neonatais também foram avaliados. Um recém-nascido foi admitido na unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN) do grupo de intervenção devido a taquipneia transitória e dois recém-nascidos do grupo de controle devido a septicemia neonatal e hiperbilirrubinemia. Assim, estes AEs parecem não ser atribuíveis ao uso da acupuntura.

discussão

existe um interesse crescente pela utilização da acupuntura no tratamento da insónia na população em geral.Contudo, os dados sobre a sua eficácia em mulheres grávidas com insónia são escassos. O termo “insónia relacionada com a gravidez” difere da insónia durante outras fases da vida, devido a diferentes condições patológicas ou fisiológicas que levam a uma perturbação no padrão do sono de mulheres grávidas.Tanto quanto sabemos, este é o primeiro ensaio aleatorizado, controlado por placebo, que avalia a eficácia e segurança da acupuntura na insónia relacionada com a gravidez através de medições subjectivas e laboratoriais (melatonina).no nosso estudo, o tratamento com acupuntura resultou numa melhoria significativa de 6, 7 pontos na pontuação total de PSQI entre mulheres grávidas. Este achado é consistente com os resultados de um estudo anterior que encontrou acupuntura para 8-12 sessões melhorou a qualidade do sono em mulheres grávidas.No entanto, não foi mencionada a utilização de uma ferramenta de medição validada (por exemplo, questionário validado), bem como de um grupo controlado por placebo (sham).observou-se um aumento na secreção endógena de melatonina (medida na urina na mancha matinal) após o tratamento com acupuntura, que foi seguido por melhoria da qualidade do sono nos participantes, avaliada pela PSQI, no estudo actual. No entanto, é muito cedo para alegar uma relação causal entre o aumento da melatonina após a acupuntura e a melhoria da qualidade do sono nesta fase. Spence et al17 obtiveram resultados semelhantes, mostrando um aumento significativo na excreção urinária de melatonina após a realização da acupuntura em 18 indivíduos adultos com perturbação da ansiedade que sofriam de insónia.a eficácia da acupuntura pode ser atribuída ao seu efeito regulamentar em várias vias neuroendocrinológicas. Tem sido demonstrado que a estimulação de certos acupoints resultou em uma mudança em uma ampla gama de mediadores neuroendocrinológicos, tais como norepinefrina, melatonina, ácido gama-aminobutírico, e β-endorfina.Consequentemente, num estudo em animais, a estimulação manual de Baihui, Shenman e Sanyinjiao acupoints demonstrou melhorar a duração do sono em ratos com insónias. Este efeito promissor da acupuntura foi atribuível ao seu efeito no aumento do nível de expressão da proteína melatonina, bem como da melatonina-1 e da melatonina-2 em modelos de rato.A melatonina atravessa livremente a placenta e desempenha um papel importante no desenvolvimento fetal. A melatonina sérica materna é mostrada para regular o movimento ocular rápido fetal (REM) e o ciclo de sono não REM durante o terceiro trimestre de gravidez,35 o qual está diretamente associado com o crescimento neuronal do cérebro fetal e ativação durante este período de tempo.Consequentemente, o aumento da secreção de melatonina após a acupuntura pode não só melhorar a qualidade do sono materno, mas também ter o potencial de afectar positivamente o desenvolvimento do cérebro fetal.um estudo anterior demonstrou que as mulheres têm um maior desejo e consciência de experimentar a acupuntura, como tratamento alternativo, tanto nos períodos pré-natal como pós-natal, e aqueles que receberam tratamento com acupuntura durante a gravidez relataram feedback positivo sobre a eficácia desta terapêutica.A acupuntura é geralmente considerada segura durante a gravidez.Uma prova para esta alegação é que vários estudos realizados para o tratamento da dor lombar e pélvica, dor de cabeça tipo tensão, dispepsia, náuseas e vómitos, ansiedade e depressão durante a gravidez não mostraram efeitos adversos graves relacionados com a acupuntura.38,42

além da medicina moderna, teorias tradicionais da Medicina Chinesa (TCM) têm sido usadas para explicar que o tratamento da acupuntura pode estar regulando yin e yang para reforçar a melhoria da qualidade do sono.13 sugere-se que o diagnóstico feito de acordo com as teorias da MCT esteja relacionado com a resposta da acupuntura em doentes. Por exemplo, características particulares dos diagnósticos da TCM eram indicadores da resposta do tratamento à acupuntura usada para afrontamentos em pacientes que sofriam de câncer.Portanto, pode ser lógico selecionar pacientes para acupuntura com base em um processo individualizado, a fim de otimizar a resposta obtida do tratamento.

Este estudo tem algumas limitações: 1) os indivíduos do estudo não foram acompanhados durante um longo período para ver se a eficácia do tratamento persistia ou não durante períodos de tempo mais longos. 2) acupunturista não poderia ser cegado para os grupos atribuídos devido à natureza da intervenção. 3) O número relativamente pequeno de participantes analisados no final do estudo (n=55), o que limita a generalização dos resultados. 4) o questionário PSQI é uma ferramenta subjetiva, e pode não refletir com precisão a qualidade do sono, por isso, mais ensaios usando ferramentas de medição objetivas são recomendados.

conclusão

resultados do ensaio actual sugerem que o tratamento com acupuntura melhora significativamente a qualidade do sono em mulheres grávidas, possivelmente através do aumento da secreção de melatonina. Para confirmar estes resultados, são necessários ensaios clínicos randomizados adicionais com tamanhos de amostra maiores e períodos de acompanhamento mais longos.