“Julie” foi um estudante de direito de 25 anos que veio me ver depois de encontrar meu nome na Internet. Ela relatou ter consultado vários profissionais de saúde e vários médicos especialistas alternativos sem qualquer alívio para sua dispareunia recorrente. Seu desenvolvimento psicossocial e sexual não era comum, e ela parecia ter experimentado uma série relativamente normativa de experiências sexuais e relacionamentos até os 23 anos. Embora ela relatou ocasionalmente sentir alguma dor ou desconforto durante a relação sexual, isso não se repetiu e tipicamente desapareceu rapidamente se ela mudou de posição ou ficou mais excitada. Aos 23 anos de idade, ao romper com um namorado, ela relatou ter experimentado uma série de infecções vaginais/leveduras que ela tratou sozinha com medicamentos de venda livre. Ela diagnosticou essas infecções tanto porque a relação sexual tornou-se dolorosa e ela notou alguma descarga vaginal. Julie não teve relações sexuais novamente por vários meses. Entretanto, ela notou que a inserção de tampões era muito mais desconfortável do que o normal, mas ainda possível. A próxima vez que ela teve relações sexuais, Julie experimentou uma dor intensa queimando e cortando durante a penetração, embora ela estava altamente excitada. Apesar desta dor, ela continuou a ter relações sexuais e sentiu ardor durante a micção durante as próximas 36 horas. A partir deste momento, Julie relatou dor intensa durante a tentativa de penetração em 100% das tentativas de relações sexuais subsequentes. Esta dor continuou muitas vezes por algumas horas após a relação sexual e foi exacerbada pela micção. A dor não ocorreu a menos que houvesse pressão na área vulvar, por exemplo, relações sexuais, exames ginecológicos, inserção de tampões, equitação de bicicleta, jeans apertados. Julie começou a antecipar a dor e relatou evitar oportunidades sexuais e de relacionamento; ela também relatou um declínio acentuado no desejo sexual. De acordo com o relatório do médico de família, a Julie estava de excelente saúde e não tomava medicamentos. Ela também me forneceu um extenso conjunto de resultados de testes e relatórios médicos indicando que ela estava livre de infecção, vírus do papiloma humano (HPV), anormalidade vulvovaginal ou doença, ou qualquer doença crônica.

Classificação/Avaliação

Embora não seja mencionado no DSM-IV, VVS foi claramente descrito no século 19, como “hyperesthesia da vulva” (Skene, 1898). A razão pela qual esta síndrome parece ter sido esquecida até recentemente não é clara, mas é provavelmente o resultado do fato de que VVS e dispareunia, em geral, não se encaixavam facilmente nos modelos conceituais prevalecentes de diagnóstico tanto em ginecologia como em Psiquiatria. Em ginecologia, a estratégia de diagnóstico tradicional para dispareunia crônica tem sido a busca de causas orgânicas e, na sua ausência, assumir uma etiologia psicogênica. Infelizmente, não existem marcadores diagnósticos fiáveis de VVS baseados em órgãos. Além disso, o exame ginecológico de rotina não examina cuidadosamente o vestíbulo vulvar onde a dor dos VVS é hipoteticamente localizada.

é interessante que as nosologias psiquiátricas são semelhantes às ginecológicas e também definem dispareunia em termos de Dicotomia orgânica/psicogênica. Estranhamente, estas nosologias ignoram a localização da dor. Como resultado, a dispareunia sem causa orgânica é definida pela atividade com que interfere, isto é, a relação sexual. Formalmente, a classificação de uma dor condição de atividade com o qual interfere é incomum nosológicas estratégia, pois resulta no seguinte diagnóstico de anomalia: tanto uma dor profunda me senti perto do ovário direito durante empurrando e superficial, a dor sentida no vulvovaginal área durante a penetração são classificados na mesma categoria de “dor sexual” (dispareunia não devido a uma condição médica geral, 302.76). O que determina a natureza sexual desta dor ou por que é uma disfunção sexual completamente não é claro, uma vez que a dor pode ser facilmente induzida em situações não-sexuais.

Friedrich (1987), um ginecologista, ajudou a sistematizar o diagnóstico da VVS sugerindo três critérios que se tornaram aceitos ginecológico padrão: 1) dor intensa no vestibular toque ou tentativa de entrada vaginal; 2) sensibilidade à pressão localizada dentro do vestíbulo vulvar; e 3) resultados físicos confinados vestibular eritema de vários graus. O diagnóstico é tipicamente baseado no relatório de dor da mulher durante a penetração do pénis e confirmado por cotonete palpação do vestíbulo vulvar. Aproximadamente 90% das mulheres diagnosticadas com VVS descrevem sua dor com adjetivos como” queimando “ou” cortando ” (Bergeron et al., 2001a). Eles também tipicamente descrevem sua dor como começando a partir do momento da penetração peniana. Esta dor pode ser reproduzida por um ginecologista palpando levemente o vestíbulo vulvar com uma amostra de algodão. Tal palpação é tipicamente experimentada como a pressão da luz pela mulher média, mas é extremamente doloroso para as mulheres que sofrem de VVS. A palpação das áreas fora do vestíbulo vulvar resulta numa dor mínima. Até agora, as inspeções visuais ou colposcópicas da vulva não provaram ser Métodos de diagnóstico úteis ou confiáveis para VVS.

embora estes dados sugiram que VVS podem ser uma síndrome claramente diagnosticável, ainda há um grande número de questões práticas e teóricas não resolvidas relacionadas com a avaliação. Por exemplo, existem inúmeras infecções urogenitais e condições dermatológicas com sintomas que se sobrepõem com os do VVS (Foster, 2002; Stewart, 2002; Wesselmann et al., 1997). Existem também dados acumulados que indicam que os VVS são por vezes difíceis de diferenciar do vaginismo (de Kruiff et al.= = Referências = = = = ligações externas = = , unpublished data, 2003). Finalmente, há uma série de síndromes Crônicas de dor vulvar ou urogenital referidas como vulvodinia essencial ou disestésica cujos pacientes também experimentarão dor durante a relação sexual e um teste positivo de algodão. Normalmente, estes doentes de vulvodinia podem ser facilmente diferenciados de mulheres com VVS pelo fato de que sua dor não se limita à estimulação externa, mas ocorre espontaneamente por longos períodos de tempo e muitas vezes em uma base diária. Muitas vezes, será necessária uma avaliação multidisciplinar cuidadosa e repetida para determinar de forma fiável se uma mulher sofre de VVS. Embora as mulheres com VVS sejam frequentemente ansiosas, deprimidas ou zangadas com a sua dor, esta angústia raramente atinge os níveis clínicos (Meana et al., 1997). Evidências atualmente disponíveis sugerem que essas emoções são reações normais a uma experiência de dor perturbadora e recorrente que ameaça seriamente a qualidade e a existência de relacionamentos íntimos. Esta angústia deve ser muitas vezes reconhecida e tratada antes que as tentativas focadas em problemas para lidar com a dor sejam iniciadas. Uma avaliação cuidadosa pode exigir uma entrevista detalhada (sobre dor, funcionamento sexual, relações interpessoais, tentativas de enfrentamento), um exame ginecológico incluindo o teste de algodão, exclusão de outros problemas possíveis e uma avaliação da musculatura do chão pélvico.

etiologia

Há uma lista muito longa de etiologias propostas para VVS. Infelizmente, esta longa lista não é paralela a uma lista igualmente longa de estudos etiológicos controlados. A maioria dos estudos etiológicos são biológicos em ênfase; no entanto, nem os estudos biológicos nem os poucos estudos psicossociais abordam questões etiológicas de uma perspectiva biopsicossocial multidisciplinar. Como resultado, o nosso conhecimento nesta área é limitado (Bergeron et al., 1997; Binik et al., 1999).

entre os factores biológicos propostos ou testados estão os seguintes: história de infecções repetidas por leveduras ou tratamentos associados, utilização precoce de contraceptivos, infecção por HPV, trauma vulvar precoce, diminuição do funcionamento imunitário, reacções alérgicas, aumento da inflamação vestibular/fluxo sanguíneo, factores genéticos e oxilato de cálcio. Atualmente, existem vários achados promissores:

• VVS parece estar associado com o uso precoce de contraceptivos orais (Bouchard et al., 2002);

• Pode haver alterações vestibulares locais reflectindo o aumento da inflamação ou aumento da inervação neural (Bohm-Starke et al., 2001a);

• existe evidência de uma possível predisposição genética para VVS ligados ao gene antagonista do receptor interleucina-1 (IL-1RA*2), que está envolvido em processos inflamatórios (Witkin et al., 2002); e a hipertonicidade da musculatura do pavimento pélvico está associada à dor urogenital (Glazer et al., 1995).

A seguir estão entre os fatores psicossociais que têm sido propostas ou investigados: o aumento dos níveis de psicopatologia; elevado conjugal conflituosa, uma história de abuso sexual; e o aumento dos níveis de vários traços de personalidade/estilos cognitivos, tais como a catastrofização, hipervigilância, erotophobia, neuroticismo e a timidez. A única conclusão consistente até à data é o aumento da ansiedade de traços (Granot et al., 2002; Payne et al., 2002; Van Lankveld et al., 1996). além disso, existem actualmente vários estudos que sugerem que os limiares de dor nas mulheres com VVS são inferiores aos dos controlos correspondentes (Bohm-Starke et al., 2001b; Granot et al., 2002; Pukall et al., 2002). Um estudo intrigante apontou que estes limiares alterados não se limitam à dor, mas incluem a percepção do toque diminuída nas áreas vulvar e não-vulvar (Pukall et al., 2002). Estes achados, bem como dados epidemiológicos sugerindo que mulheres com VVS experimentam uma maior incidência de outras síndromes Crônicas de dor, sugerem que pode não ser preciso definir VV como um problema altamente localizado com uma etiologia vulvar específica (Danielsson et al., 2000).uma vez que todos os estudos etiológicos atuais são transversais, não é claro se os achados consistentes ou promissores com possível exceção dos genéticos são causa ou efeito. As diferenças de diagnóstico e de amostragem também limitam a generalização da maioria das conclusões. Até à data, o clínico tem pouca utilidade nestes estudos, excepto para evitar fazer suposições prematuras sobre objectivos de intervenção adequados baseados em informações etiológicas inadequadas.

• tratamento

O Colégio Americano de Obstetrícios e Ginecologistas (ACOG) (1997) delineou uma estratégia hierárquica de tratamento para VVS (figura). Este algoritmo de tratamento parece seguir uma estratégia médica tradicional de começar com tratamentos conservadores e gradualmente progredir para intervenções mais invasivas. É interessante que não haja provas controladas que sustentem qualquer um dos quatro primeiros níveis de intervenção. Na verdade, houve três ensaios aleatórios controlados que investigaram intervenções médicas, incluindo cromolyn cream (Nyirjesy et al., 2001), fluconazol (Diflucan) (Bornstein et al., 2000) e estrogénio tópico (S. Bazin, M. D., dados não publicados, 1995), que demonstraram não ser melhores do que o placebo. Existem provavelmente outros inúmeros ensaios médicos não publicados que não conseguiram documentar a eficácia do tratamento para VVS. Atualmente, existem vários ensaios em andamento financiados pelos Institutos Nacionais de saúde examinando outras intervenções, tais como lidocaína tópica, medicamentos antidepressivos e dieta pobre em oxalato.

Existem, de facto, dois ensaios aleatórios e controlados que documentaram a eficácia de abordagens não-médicas tais como terapia cognitivo-comportamental, biofeedback/fisioterapia pélvica no chão e vestibulectomia (Bergeron et al., 2001b; Weijmar Schultz et al., 1996). Estes estudos parecem ter tido pouco efeito sobre a prática norte-americana em curso, embora os dados sejam impressionantes. Basicamente, todos os três tipos de intervenção resultam em efeitos clinicamente significativos de redução da dor variando de aproximadamente 40% para Terapia Cognitivo-Comportamental, biofeedback e fisioterapia a 70% para vestibulectomia. A razão pela qual a vestibulectomia é tão bem sucedida não é bem compreendida. Apesar destes excelentes resultados de redução da dor, Bergeron et al. (2001b) ressaltou que a redução da dor não é equivalente a um retorno da função sexual. Quando a frequência sexual ou satisfação, ao contrário da redução da dor, é usado como a principal variável dependente, não há diferença no resultado entre estes tratamentos. Isto sugere que, embora a redução da dor possa ser necessária para um resultado bem sucedido, não é suficiente para um retorno do funcionamento sexual; isso pode exigir uma intervenção adicional particularmente para facilitar o retorno do desejo sexual.Julie foi referida simultaneamente para a fisioterapia no piso pélvico e terapia de grupo cognitivo-comportamental. A fisioterapia no chão pélvico é consistente com o manejo de muitas síndromes de dor crônica, onde as mudanças locais no tom muscular são hipotéticas para contribuir com a experiência da dor (Mense et al., 2001). Também é consistente com a nossa observação de que as mulheres que experimentam dor recorrente durante a penetração vêm a esperar tal dor e muito naturalmente “tenso para cima” na área pélvica. A fisioterapia no chão pélvico geralmente leva aproximadamente seis sessões e envolve técnicas manuais, biofeedback e exercícios de casa que são projetados para esticar e aliviar a tensão muscular, aumentar a força muscular e controle voluntário, e dessensibilizar medos para o toque vulvovaginal e penetração.a terapia de grupo cognitivo-comportamental normalmente dura de 10 a 12 sessões e se concentra em intervenções psicoeducativas relacionadas à dor e sexualidade; estratégias de gestão da dor (por exemplo, relaxamento); intervenções cognitivas (por exemplo, refracção) para prevenir catástrofes; exercícios de terapia sexual para promover o prazer e o desejo (por exemplo, retomando ou iniciando atividades sexuais não-eletrativas); e apoio de grupo para proporcionar segurança emocional.no final destas terapias, a Julie relatou que a sua dor era muito reduzida e que era capaz de ter relações um pouco agradáveis com o seu parceiro. Seu desejo sexual, no entanto, ainda não havia retornado aos níveis anteriores. Discuti com ela a possibilidade de fazer mais terapia sexual para restaurar seu desejo ou considerar uma vestibulectomia para reduzir ainda mais sua dor, mas ela recusou ambas as opções, indicando que ela estava atualmente feliz com o resultado. No seguimento de um ano, Julie relatou que a situação tinha permanecido estável e que ela ainda experimentou alguma dor durante a penetração e relações sexuais, mas “tinha aprendido a viver com isso.”Ela recentemente ficou noiva e relatou que ela e seu noivo, desfrutaram de muitas atividades sexuais não penetrativas. Ela recusou a sugestão de outras intervenções, indicando que ela estava muito ocupada com a escola e os preparativos do casamento.

• resumo

dispareunia resultante de VVS é um problema muito frequente e frequentemente mal diagnosticado. Não é claro que os sistemas de classificação categórica mencionados anteriormente capturam a complexa interação da dor genital, interferência com a sexualidade e relacionamentos, medo de penetração, tensão muscular pélvica e angústia emocional. A incapacidade de avaliar e tratar adequadamente este problema tem enormes implicações em termos de qualidade de vida para as mulheres e para os seus parceiros. Pode ser melhor conceituar o problema como um transtorno de Dor Crônico em vez de como uma disfunção sexual (ou seja, a dor não é sexual, o sexo é doloroso) uma vez que este enfoca a atenção clínica e de pesquisa sobre o sintoma central–dor.

• referências 1.ACOG (1997), Vulvar nonneoplastic epitelial disorders. ACOG Educational Bulletin 241: 1-7.
  2.Bergeron S, Binik YM, Khalif‹s, Pagidas K (1997), Vulvar vestibulitis syndrome: a critical review. Clin J Pain 13 (1): 27-42.
  3.Bergeron S, Binik YM, Khalif‹s et al. (2001a), Vulvar vestibulitis syndrome: reliability and evaluation of current diagnosis. Obstet Gynecol 98 (1): 45-51.
  4.Bergeron S, Binik YM, Khalif‹s et al. (2001b), A randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy, surface electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the treatment of dispareunia resulting from vulvar vestibulitis. Pain 91 (3):297-306.
  5.Binik YM, Bergeron S, Khalif‹s (2000), dispareunia. In: Principles and Practice of Sex Therapy, 3rd ed., Leiblum SR, Rosen RC, eds. New York: Guilford Press.
  6.Binik YM, Meana M, Berkley K, Khalif‹s (1999), the sexual pain disorders: is the pain sexual sexual or is the sex dolor? Annu Rev Sex Res 10:210-235.
  7.Bohm-Starke N, Hilliges M, Blomgren B et al. (2001a), aumento do fluxo sanguíneo e eritema na mucosa vestibular posterior na vestibulite vulvar (1). Obstet Gynecol 98 (6): 1067-1074.
  8.Bohm-Starke N, Hilliges M, Brodda-Jansen G et al. (2001b), Psychophysical evidence of nociceptor sensitization in vulvar vestibulitis syndrome. Pain 94 (2): 177-183.
  9.Bornstein J, Livnat G, Stolar Z, Abramovici H (2000), Pure versus complicated vulvar vestibulitis: a randomized trial of fluconazole treatment. Gynecol Obstet Invest 50(3):194-197.
  10.Bouchard C, Brisson J, Fortier M et al. (2002), Use of oral contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a case-control study. Am J Epidemiol 156(3):254-261.
  11.Danielsson I, Sjoberg I, Wikman M (2000), Vulvar vestibulitis: medical, psychosexual and psychosocial aspects, a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 79(10):872-878.
  12.de Kruiff ME, ter Kuile MM, Weijenborg P, van Lankveld JJ (2000), Vaginismus and dispareu-nia: existe uma diferença na apresentação clínica? J Psychosom Obstet Gynaecol 21 (3): 149-155.
  13.Foster DC (2002), Vulvar disease. Obstet Gynecol 100 (1): 145-163.
  .Friedrich EG Jr (1987), síndrome de vestibulite Vulvar. J Reprod Med 32 (2): 110-114.
  14.Glazer HI, Rodke G, Swencionis C et al. (1995), Treatment of vulvar vestibulitis syndrome by electromyographic biofeedback of pélvic floor musculature. J Reprod Med 40 (4): 283-290.
  15.Granot M, Friedman M, Yarnitzsky D, Zimmer EZ (2002), realce of the perception of systemic pain in women with vulvar vestibulitis. BJOG 109 (8): 863-66.
  16.Harlow BL, Wise LA, Stewart EG (2001), Prevalence and predictors of chronic lower genital tract discomfort. Am J Obstet Gynecol 185 (3): 545-550.
  17.Meana M, Binik YM, Khalif‹s, Cohen DR (1997), biopsicossocial profile of women with dispareunia. Obstet Gynecol 90(4 Pt 1): 583-589.
  18.Mense s, Simons DJ, Russell IJ (2001), Muscle Pain: Understanding Its Nature, Diagnosis and Treatment. Filadélfia: Lippincott, Williams e Wilkins.
  19.Nyirjesy P, Sobel JD, Weitz MV et al. (2001), Cromolyn cream for recalcitrant idiopathic vulvar vestibulitis: results of a placebo controlled study. Sex Transm Infect 77 (1): 53-57.
  20.Payne K, Binik YM, Amsel R et al. (2002), an investigation of fear-mediated hypervigilance in women suffering from vulvar vestibulitis syndrome.
  21.Pukall CF, Binik YM, Khalif‹s et al. (2002), tacto Vestibular e limiares de dor em mulheres com VVS. Pain 96 (1-2): 163-175.
  22.Skene AJC (1898), Treatise on the Diseases of Women. Para o uso de estudantes e praticantes. New York: Appleton and Company.
  23.Stewart EG (2002), Developments in vulvovaginal care. Curr Opin Obstet Gynecol 14 (5): 483-488.
  24.Van Lankveld J, Weijenborg PT, ter Kuile MM (1996), perfis psicológicos e função sexual em mulheres com vestibulite vulvar e seus parceiros. Obstet Gynecol 88 (1): 65-69.
  25.Weijmar Schultz WC, Gianotten WL, van der Meijden WI et al. (1996), Behavioral approach with or without surgical intervention to the vulvar vestibulitis syndrome: a prospective randomized and non-randomized study. J Psychosom Obstet Gynaecol 17(3):143-148.
  26.Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg Lj (1997), the urogenital and rectal pain syndromes. Pain 73 (3): 269-294.
  27.Witkin SS, Gerber S, Ledger WJ (2002), Differential characterization of women with vulvar vestibulitis syndrome. Am J Obstet Gynecol 187 (3): 589-594.