Patent foramen ovale (PFO) tem sido implicado na causa de acidente vascular cerebral cryptogénico, síndrome platypnea-orthodeoxia, doença de descompressão e enxaqueca.1,2 o papel do fechamento do PFO em pacientes com acidente vascular cerebral criptogênico foi estabelecido em vários ensaios randomizados.Além disso, existe uma quantidade crescente de literatura que apoia a utilidade potencial do encerramento do PFO em doentes com síndrome platypnea-orthodeoxia, para a prevenção primária em doentes sujeitos a cirurgia de alto risco, ou em doentes com tromboembolismo venoso.Por conseguinte, existe um interesse crescente na racionalização e adopção de técnicas minimamente invasivas para o encerramento de PFO.ecocardiografia intracardíaca (ICE) oferece uma plataforma ideal que permite o fechamento seguro e eficaz de PFO minimamente invasivo. Apesar disso, uma proporção não-gligível de doentes ainda é submetida ao fecho do PFO sob anestesia geral com orientação ecocardiográfica transesofágica (TEE).6 desconhecimento das imagens de gelo e preocupações sobre o custo adicional do cateter de gelo podem ser as principais razões para esta tendência persistente. Neste artigo, pretendemos proporcionar uma abordagem simplificada, passo a passo, do encerramento dos PFO, com orientação sobre gelo.

dosagens e limitações da imagiologia do gelo

o uso de gelo para orientar o fecho do PFO tem uma série de vantagens. Em primeiro lugar, a proximidade do cateter de gelo ao septo interatrial permite uma excelente imagem do PFO e das suas estruturas adjacentes. Em segundo lugar, ICE elimina a necessidade de anestesia geral e intubação esofágica com a sonda TEE, o que reduz o risco dos eventos adversos associados e reduz significativamente o tempo de procedimento.7 Porque muitos pacientes com um PFO são jovens, reduzir a exposição à radiação é uma vantagem importante do gelo. Em terceiro lugar, a ICE oferece a oportunidade única de completar o procedimento de encerramento do PFO com um único operador, em comparação com dois a três operadores com orientação do TEE. Em quarto lugar, o gelo facilita uma melhor avaliação fisiológica do PFO porque permite manobras provocadoras adequadas (eg, Valsalva) durante a ecocardiografia microbubble.

O uso de gelo, no entanto, vem com algumas limitações. Uma questão importante com gelo é o custo incremental do cateter de gelo, que varia entre US $1.800 e US $2.400 para cateteres de uso único e entre US $600 e US $900 para cateteres de gelo reprocessados. No entanto, a eliminação dos custos associados com anestesia geral e honorários profissionais dos operadores adicionais (anestesista e cardiologista de imagem) normalmente compensa o custo adicional do cateter de gelo. Em um grande estudo nacional, não houve diferença no custo total do gelo versus o fechamento da comunicação interatrial guiado pelo TEE.Outras limitações do gelo incluem a sua limitada imagiologia de campo longínquo (embora normalmente não seja necessária para o fecho percutâneo do PFO), a necessidade de uma punção venosa adicional com o risco associado de complicações vasculares, e a curva de aprendizagem esperada associada ao uso precoce. Finalmente, os cateteres de gelo disponíveis atualmente não possuem capacidades significativas de imagem volumétrica tridimensional, embora estes geralmente não sejam necessários para o fechamento PFO.a maioria dos cateteres de gelo utilizados para o fecho de PFO são cateteres em fase.Os cateteres de gelo AcuNav (Siemens Healthineers) e ViewFlex Xtra (Abbott Vascular) são os sistemas mais utilizados na prática clínica. As propriedades técnicas destes dois sistemas estão resumidas no quadro 1. Dominar a knobologia e manipulação da sonda de gelo é a chave para facilitar o fechamento de PFO guiado pelo gelo. Ambos os cateteres AcuNav e ViewFlex Xtra têm dois botões-chave: um botão de título anterior-posterior e um botão direito-esquerdo. AcuNav tem um botão de bloqueio adicional que permite a fixação da sonda no local desejado, enquanto o ViewFlex Xtra possui um mecanismo de auto-bloqueio, de modo que não contém este botão adicional.

UM PASSO-a-PASSO PARA o FECHAMENTO de UMA PFO COM GELO

Um Passo

É importante implementar uma abordagem padrão para o posicionamento do GELO console e a obtenção de GELO imagens. Posicionamos o console à esquerda da extremidade caudal-a maior parte da mesa, conectamo-lo através de um cabo especial à tela de monitoramento padrão do laboratório de cath, e utilizamos pessoal treinado não-dobrado para obter e armazenar as imagens de gelo. Alternativamente, o console pode ser coberto com uma manga estéril e posicionado à direita da extremidade caudal-a maior parte da mesa. Isto permite que o Intervencionista ou o Assistente de limpeza opere a máquina de gelo durante todo o procedimento. O equipamento necessário para um procedimento padrão de encerramento de PFO consta da lista de equipamento para a barra lateral de encerramento de PFO.

Passo 2

conseguimos dois acessos venosos, tipicamente na veia femoral direita, e preferimos manter a bainha de gelo inferior à bainha do dispositivo de Fecho PFO para minimizar a interacção dispositivo/gelo durante o procedimento. Avançamos o cateter de gelo sob fluoroscopia através de uma bainha longa (30 cm) para evitar a manipulação do cateter nas veias pélvicas.após o avanço do cateter de gelo para o átrio direito,administramos heparina sistémica (70-100 U/kg) e procedemos ao levantamento do gelo do PFO e das estruturas adjacentes.

• * a partir do átrio direito, uma rotação de 30° no Sentido DOS ponteiros do relógio e uma ligeira inclinação anterior irá mostrar a visão de casa, o que permite uma rápida avaliação da válvula tricúspide, válvula aórtica, tracto de saída ventricular direito, e muitas vezes a válvula pulmonar.

• do ponto de vista da casa, podem ser obtidas duas vistas-chave para orientar o fecho PFO: (1) a vista septal (eixo longo)pode ser obtida por inclinação posterior da sonda de gelo utilizando o botão anterior-posterior (figura 1A E 1B); e (2) a visão aórtica (de eixo curto) pode ser obtida reduzindo ligeiramente a rotação no Sentido DOS ponteiros do relógio de toda a sonda e aplicando uma ligeira inclinação para a direita ou para a esquerda usando o botão direito-esquerdo até que a ponta da sonda de cateter de gelo seja inferior à válvula aórtica, logo acima da válvula tricúspide (figura 1C).

Figura 1. Fecho de PFO guiado pelo gelo com um oclusor Cardioforme septal de 25 mm. Imagens Doppler bidimensionais e coloridas de gelo do PFO na visão septal (visão de eixo longo) (A, B) e na visão aórtica (visão de eixo curto) (c). Utilização do dispositivo na vista de eixo longo (D, E). Vista Final de eixo curto após a utilização do dispositivo (F). AV, da válvula aórtica; GSO, de Gore Cardioform septo oclusão; LA, átrio esquerdo; LAx, eixo longo; Pós-LA, posterior do átrio esquerdo da parede; RA, átrio direito; SAx, eixo curto; SP, septum primum; SS, septo secundum; SVC, veia cava superior.a interrogação do septo e das suas estruturas adjacentes nos pontos de vista dos eixos curto e longo permite um levantamento exaustivo de certas características de alto risco do PFO que podem ter importantes implicações técnicas no procedimento. Estas características de alto risco incluem a presença de um longo túnel PFO>

8 mm, defeito septal Auricular concomitante ou septo fenestrado, aneurisma septal Auricular, Secundo do septo espesso, ou válvula Eustáquica proeminente ou rede Chiari.

Passo 4

depois atravessamos o PFO usando um cateter de Goodale-Lubin (Medtronic) e um fio Amplatz (Cook Medical) em linha recta na visão de longo eixo. Sob fluoroscopia, nós trocamos o fio reto com um fio J-tip Amplatz extra Stiff (Cook Medical), que é então avançado e estacionado na veia pulmonar superior esquerda.

Passo 5

a utilização de ICE versus TEE para orientação processual não afecta a escolha do dispositivo de Fecho PFO. Dois dispositivos para fechamento de FORAME são aprovados nos Estados Unidos: o Cardioform septo oclusão (Gore & Associates) e o Amplatzer PFO oclusão (Abbott Vascular). Ambos estão disponíveis em três tamanhos: 20, 25, e 30 mm para o oclusivo septal Cardioforme e 18, 25, e 35 mm para o o oclusivo Amplatzer PFO. Usamos a 25 mm Cardioform septo oclusão ou 25 mm Amplatzer PFO oclusão para a maioria dos pacientes, mas muitas vezes utilizamos os dispositivos menores em tamanho menor corações e os dispositivos maiores se de alto risco PFO existem funcionalidades (por exemplo, aneurisma de septo, espessura de septo secundum). Outros dispositivos (oclusor de cribriforme Amplatzer , oclusor septal de Amplatzer ) são frequentemente utilizados fora do rótulo para assegurar a vedação completa em doentes com características de alto risco do PFO.9,10 Passo 6 avançamos o sistema de distribuição do dispositivo emparelhado sobre o fio Amplatz Extra rígido para o átrio esquerdo e depois removemos o fio Amplatz Extra rígido. O oclusor cardioforme septal é normalmente pré-carregado no sistema de administração, o que minimiza o risco de embolia atmosférica. No entanto, é essencial manter uma ligação wet-to-wet e evitar uma inspiração profunda quando um dispositivo Amplatzer é carregado no sistema de entrega, porque estas situações acarretam um maior risco de embolismo do ar. Uma vez que o dispositivo é avançado para o átrio esquerdo, o disco do lado esquerdo é desembainhado e puxado contra o septo (figura 1D). Embora mantendo um ligeiro puxão no sistema, o disco do lado direito é desembainhado/implantado, permitindo que o dispositivo coloque o PFO totalmente entre parênteses.

passo sete

a posição e o selo do dispositivo são confirmados por imagens de gelo Doppler bidimensionais e de cor nas vistas de eixo curto e longo. São então aplicados mecanismos de fixação específicos do dispositivo (ensaio de rebocagem para o Amplatzer e bloqueio do lacete para Cardioforme) e é realizada uma avaliação adicional com Gelo (Figura 1E e 1F). Quando a posição, a estabilidade e o selo forem assegurados de forma satisfatória, o dispositivo é libertado sob gelo e sob orientação fluoroscópica. O procedimento é concluído por uma última pesquisa de gelo com uma varredura no sentido horário da sonda, começando na visão de casa para descartar efusão pericárdica. A hemostase pode ser conseguida com uma sutura de seda de 8 0 e pressão manual adicional durante 5 minutos.

Video 1. Ilustração fluoroscópica passo a passo do fecho de PFO guiado pelo gelo.

Vídeo 2. Ecografia intracardíaca do procedimento de encerramento do PFO.o procedimento de encerramento da PFO está associado a uma excelente segurança utilizando tanto o TEE como o ICE guidance.1,6 no entanto, é importante entender as complicações pouco comuns que são específicas para os procedimentos guiados pelo gelo. Primeiro, o avanço do cateter de gelo através das veias ilíacas e veia cava inferior pode levar a danos vasculares. Resistência durante o avanço da sonda ou dor abdominal súbita durante o procedimento deve ser investigada com um venograma para descartar uma complicação vascular grave. Em segundo lugar, a manipulação do cateter de gelo pode muitas vezes induzir contrações auriculares ou ventriculares prematuras ou bloqueio cardíaco completo transitório, que são geralmente auto-limitantes e resolver com a correção da posição do cateter. Em terceiro lugar, embora o uso de gelo possa teoricamente levar a mais complicações vasculares (punção venosa adicional) e efusão pericárdica, o risco destas complicações com o fechamento do PFO guiado pelo gelo é muito pequeno.6 além disso, os transdutores de gelo têm uma grande resolução que permite a detecção precoce de efusão pericárdica ou tamponamento cardíaco.Em quarto lugar, é possível que interações inadvertidas entre a sonda de gelo e o dispositivo de Fecho possam levar à embolização do dispositivo. No entanto, numa grande série de encerramentos de PFO guiados pelo Gelo, esta complicação foi extremamente rara/não reportada.12

a conclusão

ICE fornece uma alternativa segura, simples e rentável ao TEE na orientação do fechamento percutâneo de PFO. Os fatores-chave para alcançar o fechamento ideal de PFO guiado pelo gelo incluem a compreensão adequada do dispositivo de Gelo (sua knobologia, forças e armadilhas) e técnicas de imagem adequadas.1. Alkhouli m, Sievert H, Holmes DR. Patent foramen ovale closure for secondary stroke prevention . Coração de EUR J. 2. Hara H, Virmani R, Ladich E, et al. Foramen ovale patenteado: patologia actual, fisiopatologia e estado clínico. J. Am Coll Cardiol. 2005;46:1768-1776.3. Shah Ah, Osten M, Leventhal A, et al. Intervention Percutaneous to treat platypnea-orthodeoxia syndrome: the Toronto experience. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1928-1938.4. Friedrich S, Ng PY, Platzbecker K, et al. Forame oval patenteado e risco a longo prazo de acidente vascular cerebral isquémico após cirurgia. Eur Heart J. 2019; 40: 914-924.5. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, et al. Forame oval patenteado e acidente vascular cerebral isquémico em doentes com embolia pulmonar: um estudo prospectivo de coorte . Ann Intern Med.6. Alqahtani F, Bhirud a, Aljohani S, et al. Intracardiaco versus ecocardiografia transesofágica para guiar o encerramento transcateter das comunicações interatriais: tendência nacional e análise comparativa. J. Interv Cardiol. 2017;30:234-241.7. Bartel T, Konorza T, Arjumand J, et al. A ecocardiografia intracardíaca é superior à monitorização convencional para o encerramento do dispositivo de orientação das comunicações interatriais. Circulacao. 2003;107:795-797.8. Alkhouli m, Hijazi ZM, Holmes Dr. Jr, et al. Ecocardiografia intracardíaca em intervenções estruturais de doenças cardíacas. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:2133-2147.9. Rigatelli G, Dell’Avvocata F, Cardaioli P, et al. Resultados a longo prazo do oclusor de cribriformes Amplatzer para o foramen ovale patenteado com aneurisma septal associado: impacto na taxa de oclusão e remodelação funcional Auricular esquerda. Am J Cardiovasc Dis. 2012;2:68-74.10. Giordano M, Gaio G, Santoro G, et al. Patent foramen ovale with complex anatomy: comparison of two different devices (Amplatzer septal occluder device and Amplatzer PFO occluder device 30/35). Int J. Cardiol. 2019;279:47-50.11. Ren JF, Marchlinski FE. Detecção precoce de efusão pericárdica iatrogénica: importância da ecocardiografia intracardíaca. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3: 127; resposta do autor 127-128.12. Rigatelli G, Pedon L, Zecchel R, et al. Resultados a longo prazo e complicações da ecocardiografia intracardíaca-patente assistida foramen ovale encerramento em 1000 doentes consecutivos. J. Interv Cardiol. 2016;29:530-538.

Mohamad Alkhouli, MD
Department of Cardiovascular Diseases
Mayo Clinic School of Medicine
Rochester, Minnesota
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divulgações: nenhuma.