Como evitar recusas de Medicare para a cobrança de cuidados críticos
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Tabela 1. Código de cuidados críticos para o hospitalist5, 10
a Definição de Crítica Doença/acidente de trabalho
CPT e o Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) definem a “crítica de doença ou lesão” como uma condição aguda que prejudica um ou mais órgãos vitais de sistemas tais que existe uma alta probabilidade de iminente ou risco de vida deterioração da condição do paciente (e.g. central-nervoso-falha do sistema; insuficiência circulatória; choque; renais, hepáticas, metabólicas, e/ou insuficiência respiratória).3 o tempo do provedor deve ser exclusivamente direcionado para o doente crítico. A tomada de decisões e intervenções de alta intensidade altamente complexas são necessárias para evitar o declínio inevitável do paciente se não for tratado. O pagamento pode ser feito para serviços de cuidados críticos prestados em qualquer local razoável, desde que os cuidados prestados correspondam à definição de cuidados críticos. Os Serviços de cuidados críticos não podem ser relatados para um paciente que não está criticamente doente, mas acontece estar em uma unidade de cuidados críticos, ou quando um determinado médico está apenas tratando uma das condições do paciente que não é considerada a doença crítica.Exemplos de doentes que podem não satisfazer os critérios de necessidade médica do Medicare, que não cumprem os critérios de cuidados de saúde críticos ou que não têm uma doença ou lesão nos cuidados de saúde críticos e, por conseguinte, não são elegíveis para o pagamento dos cuidados de saúde críticos: doentes admitidos numa unidade de cuidados de saúde críticos porque não estavam disponíveis outros camas hospitalares;
Uma vez que o tempo de atendimento crítico é um serviço cumulativo, os prestadores mantêm o registo do seu tempo total ao longo de um único dia de calendário. Para cada entrada de data e encontro, as notas de progresso do médico devem documentar o tempo total que os Serviços de atendimento crítico foram prestados (por exemplo, 45 minutos).4 Alguns payors impõem a notação de” tempo de início e fim” por encontro (por exemplo, 10 a 10:45 da manhã).
codifica este caso
considere o seguinte cenário: um hospitalista admite um paciente de 75 anos de idade na UCI com insuficiência respiratória aguda. Ele passa 45 minutos em tempo crítico. A família do paciente chega logo depois para discutir a condição do paciente com um segundo hospitalista. A discussão dura mais 20 minutos, e a decisão sobre o status de DNR do paciente é feita.as reuniões de família devem ter lugar ao lado da cama ou na unidade/piso do doente. O paciente deve participar, a menos que seja clinicamente incapaz ou clinicamente incompetente para participar. Uma notação no gráfico deve indicar a incapacidade do paciente para participar e a razão. O tempo de reunião só pode envolver a obtenção de um histórico médico e/ou discutir opções de tratamento ou as limitações do tratamento. A conversa deve ser feita diretamente sobre a gestão do paciente.5,6 reuniões que ocorrem para aconselhamento de luto familiar (90846, 90847, 90849) não estão incluídas no tempo de atendimento crítico e não podem ser faturadas separadamente.
não conte o tempo associado a actualizações periódicas das condições para a família ou a responder a perguntas sobre a condição do doente que não estão relacionadas com a tomada de decisões.
as discussões familiares podem ocorrer por telefone, desde que o médico esteja ligando da unidade/piso do paciente e a conversa envolva o mesmo critério identificado para reuniões familiares cara-a-cara.Os doentes em estado crítico necessitam frequentemente de cuidados de múltiplos prestadores de cuidados.3 Payors implementam a lógica de código em seus sistemas que permitem o reembolso de 99291 uma vez por dia quando relatados por médicos do mesmo grupo e especialidade.8 médicos de especialidades diferentes podem reportar separadamente as horas de atendimento crítico. A documentação deve demonstrar que os cuidados não são duplicativos de outros especialistas e não se sobrepõem ao mesmo período de tempo de qualquer outro médico que reporte serviços de cuidados críticos.médicos da mesma especialidade (dois hospitalistas da mesma clínica) bill e são pagos como um médico. A hora inicial de atendimento crítico (99291) deve ser atendida por um único médico. O tempo de atendimento crítico medicamente necessário para além da primeira hora (99292) pode ser atendido individualmente pelo mesmo médico ou coletivamente com outro médico do mesmo grupo. O tempo cumulativo de médico deve ser reportado sob um número de Provedor em uma única fatura, a fim de evitar que as recusas de faturar 99292 de forma independente (ver “Critical-Care Services: Time Reminders,”).quando um médico e um enfermeiro (PN) vêem um doente no mesmo dia, a comunicação de cuidados críticos é tratada de forma diferente. Uma única unidade de tempo de atendimento crítico não pode ser dividida ou compartilhada entre um médico e um NP qualificado. Um indivíduo deve cumprir a totalidade do requisito de tempo do código de serviço comunicado.
Mais especificamente, o hospitalist deve atender individualmente os critérios para o primeiro crítico-cuidados hora antes de relatar 99291, e a NP deve individualmente satisfazem os critérios para um adicional de 30 minutos de cuidados críticos antes de relatar 99292. O mesmo é verdade se o NP forneceu a hora inicial enquanto o hospitalista forneceu o tempo adicional de cuidados críticos.
Payors who recognize NPs as independent billing providers (e.g. Medicare and Aetna) require a “split” Fatura: uma fatura para 99291 com o hospitalist NPI e uma fatura para 9929292 com o NPI do NP.9 isto garante a precisão da taxa de reembolso, uma vez que o médico recebe 100% da taxa permitida, enquanto o NP recebe 85%. Se a fatura 9929292 for negada devido ao sistema do pagador edita que não permite a facturação separada de códigos add-on, apelo com documentação tanto pelo hospitalista e NP para identificar as circunstâncias e recuperar o pagamento.Cahaba Government Benefit Administrators LLC. Notificação de revisão prévia generalizada-CPT 99291. Cahaba Government Benefit Administrators LLC website. Disponível em: http://www.cahabagba.com/news/widespread-prepayment-targeted-review-notification-part-b/. Acessado Em 4 De Maio De 2013.First Coast Service Options Inc. Edição de pré-pagamento da avaliação e gestão (e/M) código 99291. First Coast Service Options Inc. site. Disponível em: http://medicare.fcso.com/Medical_documentation/249650.asp. Acessado Em 5 De Maio De 2013.Centros de Medicare e serviços de Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 A. Centers for Medicare and Medicaid Services website. Disponível em: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Acessado Em 5 De Maio De 2013.Centros de Medicare e serviços de Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 B. Available at: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Acessado Em 5 De Maio De 2013.Centros de Medicare e serviços de Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 E. Centers for Medicare and Medicaid Services website. Disponível em http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Acessado Em 6 De Maio De 2013.Abraham m, Ahlman J, Boudreau a, Connelly J, Levreau-Davis L. current Procedural Terminology 2013 Professional Edition. Chicago: American Medical Association Press; 2012.Novitas Solutions Inc. Evaluation & management: service-specific coding instructions. Novitas Solutions Inc. site. Disponível em: http://www.novitas-solutions.com/em/coding.html. Acessado Em 7 De Maio De 2013.United Healthcare. No mesmo dia a mesma política de serviço-adicionar edições. Site da United Healthcare. Disponível em: http://www.unitedhealthcareonline.com/ccmcontent/ ProviderII/ HC/en-US/Assets/ProviderStaticFiles/ProviderStaticFilesPdf/News/Network_Bulletin_November _2012_Volume_52.documento. Acessado Em 7 De Maio De 2013.Centros de Medicare e serviços de Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 I. Centers for Medicare and Medicaid Services website. Disponível em: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Acessado Em 10 De Maio De 2013.Centros de Medicare e serviços de Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 G. Centers for Medicare and Medicaid Services website. Disponível em: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Acessado Em 4 De Maio De 2013.