Considerações e recomendações para o tratamento

Van B. Haywood, DMD | Rhoda J. Espada, DMD

para entender como bleach tetraciclina dentes manchados, deve-se primeiro entender o básico de branqueamento normal dos dentes. Ao considerar branqueamento, a maioria dos dentistas escolher o mais custo-eficaz, segura e eficaz técnica, tanto para o consultório dentário e para o paciente, que é geralmente reconhecido para ser pernoite bandeja de branqueamento usando um 10% de peróxido de carbamida agente de branqueamento—o mais pesquisado ADA aprovado branqueamento do material.1 em casos de branqueamento envolvendo dentes manchados de tetraciclina, o tempo prolongado necessário para que os dentes mudem de cor torna a escolha do material e técnica de branqueamento apropriado ainda mais importante em termos de custo e segurança. Ao dirigir-se aos doentes, deve utilizar-se a palavra “branqueamento” em vez de “branqueamento”.”Embora muitos produtos over-the-counter afirmam que eles podem produzir “clareamento” que rivaliza com os tratamentos dentários, “clareamento” remove apenas manchas de superfície, enquanto “branqueamento” muda a cor inerente dos dentes. O artigo seguinte compara e contrasta as técnicas de branqueamento do tabuleiro para os dentes normais com as técnicas para os dentes manchados com tetraciclina.como os dentes respondem à descoloração, os dentes de cada paciente respondem de forma diferente à descoloração, tanto no nível de descoloração que obtêm como na rapidez com que essa descoloração ocorre. Dependendo da sombra final desejada, a descoloração nocturna dos dentes normais com descoloração demora aproximadamente 3 dias a 6 semanas, com um tempo médio de cerca de 2 semanas.Comparativamente, os dentes manchados com tetraciclina podem demorar 2 a 12 meses ou mais a branquear utilizando o mesmo método.3 embora eles não se tornem necessariamente “brancos”, o tempo médio para dentes manchados de tetraciclina para clarear é de 3 a 4 meses (Figura 1 e Figura 2). O resultado final do branqueamento dos dentes manchados com tetraciclina depende de sua cor inicial e da consistência da cor. Tetraciclina está disponível em vários análogos, que induzem cores diferentes nos dentes. As descolorações cinzentas são as mais difíceis de branquear, enquanto as descolorações castanhas e amarelas respondem melhor. Todos os dentes clarearão com branqueamento; é a medida em que eles vão aliviar e a uniformidade que é imprevisível (Figura 3 e Figura 4).quando o tratamento de branqueamento é iniciado para os dentes normais, pode haver mudança de cor mínima por um ou dois dias, em seguida, os dentes começam a clarear significativamente. Os dentes continuarão a clarear até que eles atinjam um endpoint ou platô, que é determinado pela sua composição, não o produto ou técnica. Isto contribui para a natureza imprevisível do branqueamento. Uma vez que os dentes atingem o seu máximo de brancura, qualquer tratamento adicional ou uso de diferentes produtos/concentrações não vai melhorar essa sombra. Os dentes olhar o melhor quando coincidem com a cor da sclera dos olhos, que é o endpoint desejado para branqueamento.4 No entanto, como a sombra final é imprevisível, a realização promissora de uma sombra super-luz pode resultar na insatisfação do paciente com o tratamento.quando se inicia o tratamento de branqueamento dos dentes manchados com tetraciclina, pode ocorrer uma ligeira alteração de cor durante os primeiros dias, seguida de ausência de alteração observável durante um mês ou mais do tratamento. Depois de aproximadamente 1 a 2 meses, os dentes vão começar a clarear da mesma maneira que os dentes normais, progredindo até que eles atinjam o seu potencial máximo de brancura (Figura 5 e Figura 6). Embora o tratamento médio requeira 3 a 4 meses de branqueamento noturno com 10% de peróxido de carbamida, alcançar a brancura máxima pode demorar até 15 meses, dependendo da cor inicial e localização da coloração da tetraciclina. Para garantir que a sombra mais leve possível é alcançada, antes de terminar o tratamento, o paciente deve continuar descolorindo por um mês inteiro, apesar de nenhuma mudança de cor discernível.antes de utilizar qualquer técnica de branqueamento, deve ser realizado um exame e análise adequados do sorriso.5 Além do próprio sorriso, esta avaliação deve incluir todo o rosto e explicar a esclera dos olhos. O exame deve avaliar a extensão dos dentes visíveis no sorriso completo, porque as áreas gengivais dos dentes não descolorem, bem como a porção de incisal (Figura 7 e Figura 8). Esta diferença na resposta dentária existe porque o dente é mais espesso na gingiva – com menos esmalte e mais dentina—e a composição da dentina varia de incisal à ponta da raiz. Com dentes manchados de tetraciclina, a área gengival é ainda mais difícil de branquear. Isso ocorre porque a cor do dente vem principalmente da dentina, onde a molécula de tetraciclina está mais ligada (Figura 9 e Figura 10).quando se planeia branquear os dentes normais, a identificação de um” sorriso de goma ” é importante porque os dentes mais brancos vão torná-lo mais visível. A terapia Periodontal para a erupção passiva alterada pode ser indicada antes do branqueamento para expor mais dentes e eliminar o display gengival excessivo, o que pode reduzir a necessidade de branqueamento. Para parecer normal, a maioria dos dentes deve ter pelo menos 10 mm de comprimento. A presença de um sorriso de gomas pode ser menos um problema quando se planeja descolorir dentes manchados de tetraciclina. Como suas áreas gengivais são muitas vezes mais escuras e não respondem tão bem, dentes manchados de tetraciclina não vai criar o mesmo contraste agudo com a gengiva que é observado em um sorriso de goma com dentes mais leves.as restaurações existentes reveladas num sorriso completo devem ser avaliadas quanto à visibilidade e criticidade da cor, porque não clarearão com o branqueamento, independentemente do material. Alguma remoção de manchas de superfície pode ocorrer em compósitos, mas a cor básica das restaurações permanecerá a mesma. Portanto, se uma restauração corresponde à cor existente do dente, pode tornar-se anestésico após branqueamento e precisa ser substituído. Os pacientes devem entender claramente as implicações financeiras da substituição de restaurações de cor dentária e anestésica por uma taxa adicional, porque esse custo pode representar um obstáculo para prosseguir com o branqueamento.as condições periodontais e a recessão gengival devem ser avaliadas durante a análise do sorriso porque as raízes expostas não descoloram. Os dentes manchados com tetraciclina são ainda mais escuros no gengival do que os dentes normais, por isso as expectativas destes pacientes devem ser ajustadas a um resultado menos-do-ideal. Além disso, a análise do sorriso para ambos os tipos de dentes deve incluir uma avaliação para desarmonia gengival, porque a claridade dos dentes com branqueamento acentuará quaisquer áreas menos do que o ideal (Figura 11 e Figura 12).tal como acontece com os dentes normais, os dentes corados com tetraciclina devem ser examinados para detectar a degradação existente. Uma vez que o processo de degradação é interrompido durante o branqueamento com peróxido de carbamida a 10%, as pequenas cáries não sensíveis não têm de ser restauradas antes do tratamento.6 No entanto, se for detectada uma lesão profunda ou sensível, pode ser colocada uma recuperação protectora utilizando um ionómero de vidro modificado pela resina (RMGI) antes de se iniciar a descoloração. Como a previsão do resultado final da cor de branqueamento é impossível, a seleção de sombra para o RMGI deve ser estimada. Após o branqueamento estar completo, se o RMGI já não corresponder ou tiver o brilho de superfície desejado, sua superfície pode ser removida, deixando a porção mais profunda como base. Em seguida, uma resina composta que combina com a sombra dos dentes branqueados pode ser ligada ao RMGI e esmalte circundante para conseguir melhores estética.todos os doentes que estão a considerar o tratamento com descoloração devem ser avaliados para uma história de sensibilidade. Aqueles com problemas de sensibilidade existentes são mais propensos a experimentar maior sensibilidade durante o branqueamento. A sensibilidade durante o tratamento de branqueamento resulta da fácil passagem do peróxido através do esmalte e da dentina intactos e para a polpa, que ocorre em 5 a 15 minutos.A sensibilidade ao branqueamento é uma pulpite transitória resultante desta passagem fácil, e concentrações mais elevadas de materiais de branqueamento resultarão numa maior sensibilidade.Além disso, a sensibilidade pode ser causada por problemas oclusais relacionados com a bandeja.além da utilização de uma baixa concentração de peróxido de carbamida e de um tabuleiro adequado, a adição de um tabuleiro de 10 a 30 minutos de nitrato de potássio a 5% antes ou após o tratamento de branqueamento pode ajudar a reduzir a sensibilidade associada.9 nitrato de potássio é encontrado na maioria das pastas de dentes dessensibilizantes nos Estados Unidos, mas é menos usado em outros países. Com vários produtos profissionais disponíveis para a dispensa de nitrato de potássio, pode ser aplicado escovando com uma pasta de dentes, usando-a no tabuleiro em vez do material de branqueamento, ou incorporando-o no material de branqueamento. Quando aplicado utilizando o tabuleiro, uma pasta de dentes de nitrato de potássio de 5%, usada durante 10 a 30 minutos, irá reduzir com sucesso a sensibilidade em mais de 90% dos doentes a descolorir. Em doentes com antecedentes de sensibilidade, a escovação com uma pasta de dentes dessensibilizante contendo 5% de nitrato de potássio durante 2 semanas antes do início do tratamento de branqueamento pode reduzir significativamente a sensibilidade ao branqueamento.A sensibilidade ocorre geralmente durante as primeiras 2 semanas de tratamento com branqueamento. Apesar de o doente manchado com tetraciclina necessitar de tratamento de branqueamento que dura muitos meses, a sensibilidade não se torna geralmente progressivamente pior. Para reduzir ainda mais os problemas de sensibilidade, os médicos devem esperar 2 semanas após uma profilaxia antes de iniciar o branqueamento, durante o qual o doente pode escovar com uma pasta de dentes dessensibilizante.antes do início do tratamento de branqueamento, deve ser feita uma radiografia dos dentes anteriores e de quaisquer dentes escuros individuais para determinar a causa da sua descoloração. Muitas vezes, um dente abcesso ou reabsorção interna Ou Externa não exibe quaisquer sinais ou sintomas associados à excepção da descoloração dentária. Nos dentes manchados de tetraciclina, estas variações de cor são mais difíceis de reconhecer. Adicionalmente, a metamorfose calcifica, na qual a câmara de polpa é total ou parcialmente obliterada pela deposição da dentina secundária, pode fazer com que um dente pareça mais escuro. A radiografia de triagem também pode ser útil para determinar a presença de quaisquer cistos ou tumores interproximais ou periapicais que possam estar contribuindo para a aparência escurecida de um dente ou dentes.são necessárias instruções diferentes para cada um dos dois materiais de branqueamento mais utilizados: peróxido de carbamida e peróxido de hidrogénio. O peróxido de carbamida é composto por peróxido de hidrogénio e ureia. Uma vez que está activo durante 6 a 10 horas, o peróxido de carbamida é melhor utilizado na descoloração do tabuleiro durante a noite.11 peróxido de hidrogénio só está activo durante 30 a 60 minutos, pelo que é mais adequado para utilização durante o dia. Um produto de peróxido de carbamida a 10% é comparável a um produto de peróxido de hidrogénio a 3,5%. Uma vez que o peróxido de carbamida tem um tempo de actividade mais longo, requer menos tratamentos para atingir a mesma sombra quando comparado com o uso de peróxido de hidrogénio durante o dia. Para os dentes normais, a preferência do paciente e o estilo de vida podem determinar o material mais apropriado e o tempo de desgaste. No entanto, para os dentes manchados com tetraciclina, o branqueamento overnight do tabuleiro com 10% de peróxido de carbamida é o mais eficiente em termos de tempo e resulta numa elevada taxa de Conformidade dos doentes.

um nível de pH abaixo de 6.8 é necessário para que a cárie dentária ocorra na dentina, e um nível de pH abaixo de 5.5 é necessário para que ocorra no esmalte. Uma vez que o peróxido de carbamida tem ureia, eleva o pH da boca acima de 8, 0, reduzindo significativamente a capacidade dos doentes desenvolverem cáries dentárias durante os tratamentos de branqueamento. O peróxido de hidrogénio tem um pH de 5, pelo que não favorece a protecção dentária. Devido ao desgaste a longo prazo do tabuleiro necessário no tratamento dos dentes manchados com tetraciclina, recomenda-se a utilização de peróxido de carbamida a 10% durante a noite.

fabrico do tabuleiro

o desenho do tabuleiro de branqueamento seleccionado deve ser informado pelo produto a utilizar, pela sua concentração e pelas necessidades específicas do doente. Os produtos contendo 10% de peróxido de carbamida foram originalmente concebidos para tratar o gingivae como um antiséptico oral (por exemplo, Gly-Oxide®). Portanto, ao planejar usar um material de branqueamento de peróxido de carbamida de 10%, bandejas podem ser feitas que se estendem de 1 a 2 mm sobre o tecido gengival para um ajuste mais confortável e um melhor selo para reter o material. A saúde gengival dos pacientes envolvidos em projetos de pesquisa de branqueamento usando este tipo de concentração e bandeja tem sido mostrado para melhorar durante o branqueamento. A utilização de concentrações de peróxido de carbamida superiores a 10% requer uma inclinação do tabuleiro de modo a que o material não entre em contacto com o tecido gengival e possa causar uma queimadura. Para o desgaste a longo prazo no tratamento de dentes manchados de tetraciclina, o tabuleiro não escalopado com 10% de peróxido de carbamida proporciona o branqueamento mais eficiente possível com a menor sensibilidade gengival ou dentária.na fabricação de bandejas, não são necessários espaçadores ou reservatórios para branquear os dentes; são concebidos para dar conta de bandejas apertadas ou mal ajustadas. Um bom alginato de impressão (ou seja, o material é permitido para definir corretamente na bandeja antes de usar, realizado na boca do paciente para o fabricante do tempo recomendado e usado para derramar o modelo dentro de 15 minutos para 45 minutos sem bolhas de ar) pode ser usado para criar uma montagem excelente, não recortadas, sem reservatório de bandeja para 10% de peróxido de carbamida de branqueamento. Não utilizar reservatórios, ambos conservam a quantidade de material descolorante utilizado e aumentam o conforto do doente, especialmente durante os tempos de descoloração prolongados necessários para tratar os dentes manchados com tetraciclina.porque os materiais de branqueamento penetram nos dentes e libertam oxigénio, quando a ligação é efectuada imediatamente após o branqueamento, a resistência da ligação entre o composto e o esmalte é reduzida em aproximadamente 50%.Por conseguinte, os dentistas devem evitar iniciar procedimentos de ligação até 2 semanas após o tratamento de descoloração para dar tempo de dissipação de oxigénio. O oxigénio libertado durante a descoloração também afecta a sombra dos dentes, pelo que os doentes não devem branquear durante 2 semanas antes de uma sombra ser tomada para uma coroa ou compósito. Como alguns pacientes podem estar usando produtos de balcão desconhecido para a odontologia, é importante que o recepcionista também questioná-los sobre qualquer um destes produtos que eles podem estar usando antes de agendar um compromisso que envolve ligação ou sombra de correspondência.os tempos de tratamento não específicos e mais longos necessários para branquear os dentes manchados com tetraciclina criam um desafio único para o médico no que se refere às taxas. Se cotado um preço para o tempo de tratamento completo, o potencial paciente descolorante poderia ser desencorajado de prosseguir com o tratamento. Um modelo bem sucedido envolve a cobrança de uma taxa inicial de descoloração razoável para o arco maxilar, enquanto educar o paciente que qualquer tratamento subsequente e custos de recarga material dependerá da duração do processo de descoloração. A nível nacional, um arco de branqueamento em casa tem uma média de cerca de US $285, o que inclui o exame, o radiógrafo, a bandeja e o material de branqueamento. Um kit típico de branqueamento irá tratar um arco por aproximadamente 4 semanas, e um formulário pode ser usado pelos pacientes para manter o controle de quão rapidamente eles estão usando as seringas, bem como para registrar quaisquer mudanças de cor ou sensibilidade. Na consulta de acompanhamento de 1 mês, este formulário pode ser usado pelo dentista para ajudar a determinar um custo justo para o paciente, incluindo a quantidade de material necessário para mais um mês de tratamento e uma visita de escritório adicional. Para reduzir ainda mais o custo, o dentista deve usar uma empresa que oferece recargas para vender aos pacientes em vez de kits completos. Como eles podem potencialmente economizar dinheiro, os pacientes tendem a se tornar muito eficiente com o material de branqueamento. Esta abordagem de” pagar à medida que vai ” beneficia tanto o paciente como o dentista. O paciente pode antecipar o custo mensal, e o dentista não perde dinheiro de tempos de tratamento prolongados não previstos. Em cada consulta, o dentista e o paciente podem determinar se mais um mês de tratamento é necessário ou se é hora de começar a branquear o arco mandibular.a prática dentária tem de oferecer uma única taxa. A melhor maneira de maximizar a conformidade do paciente e comparar o progresso a partir da sombra de base é tratar apenas um arco de cada vez. Além disso, os pacientes podem ser desencorajados de iniciar o tratamento por uma taxa mais elevada que inclui ambos os arcos e pode ter outras razões para querer branquear apenas o arco maxilar. Em projetos de pesquisa de branqueamento realizados gratuitamente para os participantes, surpreendentemente, alguns pacientes optam por não branquear o arco mandibular—mesmo sem custo. A opção de usar apenas uma bandeja tem várias outras vantagens. Porque há apenas uma espessura de material entre os dentes, esta abordagem minimiza o impacto do branqueamento do tabuleiro na oclusão, o que pode reduzir a sensibilidade mecânica dos dentes e eliminar potenciais problemas articulares. E como menos dentes estão sendo tratados simultaneamente, a sensibilidade global dos dentes também pode ser reduzida. Tratamento de branqueamento de arco único é especialmente indicado em situações de tratamento de longo prazo, tais como para a coloração de tetraciclina, porque os pacientes podem de outra forma perder a sua referência para como os dentes eram escuros antes do tratamento e ficar insatisfeito com o progresso limitado está sendo feito. O uso de uma única abordagem em arco proporciona muitas vantagens, incluindo o impacto reduzido na oclusão, a sensibilidade global reduzida e, mais importante, o aumento da conformidade e satisfação do paciente.a Conformidade dos doentes com a manutenção da Conformidade dos doentes durante 2 a 6 meses de tratamento de branqueamento em casa para os dentes manchados com tetraciclina pode parecer assustadora para o dentista. No entanto, com uma apresentação cuidadosa do tratamento e compreensão do paciente dos benefícios, ele pode ser alcançado. Muito como ajustar-se a uma tala bruxismo ou um Dispositivo Anti-ressonar, com o desgaste noturno, os pacientes podem se acostumar ao uso de uma bandeja de clareamento. O uso de peróxido de carbamida a 10% para o desgaste a longo prazo é ideal por uma série de razões. A conformidade é melhor com o uso da bandeja durante a noite, e o paciente recebe o maior benefício por aplicação devido ao seu tempo de atividade mais longo, o que reduz o custo. Por exemplo, quando se utiliza peróxido de carbamida, cerca de 50% do peróxido é esgotado em 1 a 2 horas. No entanto, o material restante continuará a libertar peróxido por mais 2 a 6 horas. Portanto, se o paciente apenas branqueado durante 2 horas antes de remover o tabuleiro, ele ou ela estaria descartando metade do material ativo, reduzindo significativamente a eficiência do tratamento individual e aumentando desnecessariamente o custo do processo de branqueamento.descolorante vs folheados vários factores devem ser considerados ao escolher se devem ou não descolorir os dentes manchados com tetraciclina. Como os dentes clareiam do incisal para o gengival, a localização das áreas escurecidas terá um impacto no resultado final. Os dentes com a descoloração mais escura na junção de cementoenamel, especialmente as áreas escuras, azul-cinza, têm o prognóstico mais pobre para o clareamento completo, enquanto os dentes com descoloração no terceiro incisal têm o melhor prognóstico. Dentes que não são capazes de ser totalmente branqueados no terceiro gengival pode ser bons candidatos para folheados de porcelana. O branqueamento antes da preparação de folheados pode ajudar a determinar se os folheados são necessários, e quando são, pode melhorar os seus estéticos, fornecendo dentes mais leves como ponto de partida. Alternativamente, os dentes podem ser branqueados a partir do lingual após colocação de folheados (Figura 13 e Figura 14).Nos casos que envolvem dentes manchados com tetraciclina, quando o tratamento de branqueamento é tentado antes de recomendar folheados, os doentes podem estar confiantes de que o plano de tratamento mais conservador foi utilizado para atingir o resultado estético mais elevado.

conclusão

embora os efeitos de descoloração dos dentes associados à ingestão de tetraciclina em crianças tenham sido reconhecidos no campo médico durante algum tempo, também foi notificada coloração dentária associada à ingestão de análogos da tetraciclina por adultos (p.ex., minociclina para o tratamento da acne).Devido ao uso continuado do medicamento para tratar acne e outras infecções, tais como febre maculosa das Montanhas Rochosas, a coloração da tetraciclina continuará a ocorrer. Devido à sua abordagem financeira e clinicamente conservadora, o branqueamento deve ser o tratamento inicial para doentes com dentes manchados de tetraciclina.15 se o caso envolve dentes manchados de tetraciclina ou dentes normais, a técnica de branqueamento mais eficaz, rentável e mais segura é em casa, branqueamento durante a noite com 10% de peróxido de carbamida num tabuleiro sem reservatório sem escalo.

sobre os autores

Van B. Haywood, DMD
Professor
Odontological College of Georgia
Augusta University
Augusta, Georgia

Rhoda J. Sword, DMD Professor Associado na Faculdade de Medicina Dentária da Geórgia Universidade Augusta, Geórgia. Christensen GJ. Dentes a branquear-Qual é o melhor caminho? Jesthet Restor Dent. 2003;15(3):137-139.2. Contraplacado VB. The “bottom line” on bleaching 2008. Dentro Do Dent. 2008;4(2):82-89.3. Haywood VB, Leonard RH, Dickinson GL. Eficácia de seis meses de descoloração vital de dentes manchados de tetraciclina. Jesthet Dent. 1997;9(1):13-19.4. Mrazek B. ” Não descolores até veres o branco dos olhos deles.”Compend Contin Educ Dent. 2004;25(6):472-476.5. Contraplacado VB. Exame pré-descolorante vital para um melhor clareamento. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(1):72-73.6. CD Bentley, Leonard RH, Crawford JJ. Efeito dos agentes branqueadores contendo peróxido de carbamida nas bactérias cariogénicas. Jesthet Dent. 2000;12(1):33-37.7. Cooper JS, Bokmeyer TJ, Bowles WH. Penetração da câmara de polpa por agentes branqueadores de peróxido de carbamida. J Endod. 1992;18(7):315-317.8. Matis BA, Wang Y, Jiang T, Eckert GJ. Descoloração prolongada em casa dos dentes manchados com tetraciclina com concentrações de peróxido de carbamida. Quintessência Int. 2002;
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