Discussão

neste caso clínico, há uma alternância entre hiper e hipotireoidismo associado com níveis elevados de antithyroglobulin, antithyroid peroxidase e TRAbs, com ultra-sonográfica e cintilografia achados compatíveis tanto com tireoidite e a doença de Graves, respectivamente. Um estado hipertiroideu foi evidente no início em junho de 2012, com remissão espontânea, e após o início da terapia LT4 em Março de 2013, para reduzir o volume de bócio. A eficácia do tratamento com LT4 na redução do volume de bócio em crianças e adolescentes com doença auto-imune da tiróide ainda não está clara, embora os dados recentes apoiem a sua utilização (8, 9). No entanto, devido à possibilidade de tratamento excessivo LT4 como causa de hipertiroidismo observado em setembro de 2013, o LT4 foi lentamente desmamado até sua cessação. Após um período sem tratamento, ela inesperadamente desenvolveu hipotiroidismo (em junho de 2014), associado com níveis elevados de TRAbs. Observe também que, sem qualquer medicação, os níveis de TSH diminuíram significativamente em 3 dias e que, neste momento, os achados cintigráficos eram compatíveis com a doença de Graves. O LT4 foi reiniciado e, mais uma vez, foi observada uma mudança para hipertiroidismo logo após o início do LT4 que só foi revertido com a adição de metimazol. Foram necessários mais ajustes terapêuticos, devido à flutuação da função tiroideia ao longo do tempo.este tipo de oscilação na função tiroideia é extremamente raro, especialmente na idade pediátrica, e é descrito apenas em alguns casos na literatura (4, 5). Takasu& Matsushita (10) admitiu que esta flutuação na função tiroideia pode ser explicada pela presença simultânea de TSAbs e TBAbs nos soros do paciente. O equilíbrio entre ambos os anticorpos determina se um doente tem hipo ou hipertiroidismo (10). McLachlan & Rapoport (5) defendem que uma série de mecanismos que podem estar por trás do pêndulo de TBAbs e TSAbs: i) o tratamento com LT4; ii) o tratamento com antithyroid drogas e iii) propriedades inerentes de TSAbs e TBAbs. Em alguns doentes, a terapêutica com LT4 pode estar associada a um aumento das respostas autoanticorporais devido ao efeito de LT4 nas respostas imunitárias inatas e adaptativas (5). Isto pode explicar a razão pela qual a nossa doente desenvolveu hipertiroidismo num curto período após ter começado a tomar LT4. Por outro lado, o tratamento com anti-tiroideias, em particular com metimazol, pode conduzir a uma diminuição dos níveis de auto-anticorpos da tiróide através de um mecanismo directo de inibição da sua síntese (5). Neste caso, não foi detectada actividade de bloqueio durante um estado de hipertiroideia, 1 ano após a dupla terapêutica, o que pode ser devido à influência do metimazol nas respostas imunitárias e na produção de anticorpos, conduzindo a uma diminuição da TBAbs para níveis indetectáveis. Outro mecanismo importante que pode estar envolvido são as afinidades dos TSAbs e dos TRAbs para o receptor TSH. O estado clínico de um doente num determinado momento pode reflectir não só a concentração de ambos os anticorpos, mas também as suas diferentes afinidades para o receptor, e os anticorpos com concentrações e afinidade mais elevadas ditarão a apresentação clínica (5).os bioensaios para determinar a actividade biológica dos TSAbs e dos TBAbs podem ser muito úteis para clarificar situações específicas, quando as manifestações clínicas sugerem a presença de TBAbs. No entanto, uma vez que não estão amplamente disponíveis, e existem vários mecanismos que podem influenciar a actividade biológica da TBAbs e da TSAbs ao longo do tempo, a sua utilidade clínica pode ser limitada em situações de alternância da função tiroideia. McLachlan & Rapoport (5) enfatiza que as decisões terapêuticas devem ser tomadas de acordo com manifestações clínicas e testes da função tiroideia, independentemente dos resultados dos bioensaios.

a gestão desta condição é um desafio, e três opções terapêuticas podem ser consideradas: I-131 ablação, tiroidectomia ou tratamento farmacológico (terapêutica única ou dupla). Esta última opção requer monitorização frequente da função tiroideia para titular medicamentos. Mathew & Moore (4) relatou dois casos semelhantes, em uma menina de 5 e 8 anos em que um único regime terapêutico apropriado não conseguiu controlar a função da tiróide. Em ambos os casos, e considerando sua idade, os pacientes foram submetidos a uma tiroidectomia total (4). Neste caso, a dupla terapêutica controlou brevemente a função tiróideia, necessitando frequentemente de ajuste da dose. O tratamento definitivo com I-131 está sendo considerado como uma opção adequada para o nosso paciente para evitar os interruptores na função tiroideia.

outro facto inesperado neste caso clínico são os resultados cintigráficos de um aumento homogêneo da captação de iodo, sugerindo a doença de Graves, durante um estado de hipotiroidismo (em junho de 2014). Não existem dados na literatura sobre achados cintigráficos em pacientes com oscilação da função tiroideia. Uma possível explicação é que a cintigrafia foi feita numa fase de transição entre hipo – tiroidismo e hiper-tiroidismo, uma vez que a TSH diminuiu significativamente em 3 dias e os TRAbs foram elevados. Este facto pode levar a uma sobrestimulação da tiróide que pode ser responsável pelo aumento homogéneo da captação de iodo na cintigrafia. São necessários mais estudos para confirmar esta hipótese e compreender melhor este fenómeno.