Quando um paciente se apresenta com a visão de reclamações depois de ter recebido uma lente multifocal, essencialmente, você tem um problema para resolver, e, como Albert Einstein disse: “A elaboração de um problema muitas vezes é muito mais essencial do que sua solução.”A razão pela qual enquadrar o problema é tão crucial nestes pacientes é que suas queixas podem resultar de qualquer número de fatores: pode haver problemas que aparecem cedo em seu curso pós-operatório ou tarde, ou que são causados por erro refrativo, problemas de alunos ou até mesmo condições de retina. Com a dictum de Einstein em mente, aqui está uma abordagem gradual para estes pacientes que me ajudou a eliminar os seus problemas e definir as melhores soluções.
A Natureza do Problema
Depois de determinar os fatos básicos, tais como o tipo de lente multifocal que o paciente tem e, especificamente, a leitura de adicionar potência, peço a várias questões-chave:
• É a reclamação de uma falta de clareza visual ou é um tipo específico de distúrbio visual, tais como o brilho, halo ou starbursts? Fazer esta diferenciação é importante uma vez que o primeiro sintoma é multifactorial, mas muitas causas são tratáveis. * se é uma falta de clareza, o problema é específico para uma distância de visualização ou está presente em todas as distâncias? O processo de pensamento aqui é que, se o problema do paciente está especificamente relacionado a uma determinada distância de visualização, a etiologia do problema é geralmente um erro refrativo, como miopia residual ou hipermetropia. Uma vez que isto seja identificado, é importante determinar se a falta de clareza do paciente é muito melhorada colocando uma correção refrativa. Garantir isso sugere que a correção cirúrgica do erro refrativo é provável que ajude. o outro aspecto dos problemas ao longo destas linhas é que, às vezes, um paciente terá uma lente multifocal e descobrirá que não é fácil de ver à distância intermediária. Esta questão é particularmente comum com a lente multifocal Tecnis, que só tem uma forte adição de +4 nos Estados Unidos. Com essa lente, as tarefas de visão intermediária às vezes só são claras se o paciente se aproximar do objeto de consideração, como a tela do computador ou outro alvo intermediário. Por causa disso, é importante determinar se a dificuldade que um paciente está tendo está relacionada com a distância que ele precisa ser do alvo. Por exemplo, digamos que um paciente tem uma lente intra-ocular Tecnis multifocal e está tendo um problema com o computador. Se, ao tentar caracterizar o problema, você descobre que o paciente está realmente dizendo que ele não pode ver a tela da distância habitual, mas pode vê-la quando ele se move mais perto, isso é algo que você sabe que é simplesmente uma função de como a lente opera. Sabendo isso, você pode explicar a situação para o paciente e, em seguida, projetar um par de óculos que podem neutralizar o problema.a falta de clareza em todas as distâncias pode ser o resultado de vários outros fatores, alguns dos quais são mais detalhados abaixo. há quanto tempo o paciente tem os sintomas ou falta de clareza? Se os problemas do paciente começaram literalmente a partir da cirurgia da catarata, isso é um facto importante de se saber. Isso ocorre porque as razões pelas quais tais problemas instantâneos podem estar ocorrendo são ligeiramente diferentes daqueles por trás dos problemas que ocorrem após alguns meses ou anos de ter a lente. Este último caso sugere uma causa adquirida para a infelicidade e, em muitos casos, uma causa adquirida é tratável.

Quando a formulação de um plano de tratamento para um infeliz com presbiopia lente intra-ocular do paciente que se queixa de falta de clareza visual, dividindo reclamações no generalizada problemas de visão ou dependentes de distância pode ajudar a formular uma solução. lembro-me de um caso em particular em que um paciente que tinha recebido uma lente multifocal foi encaminhado para mim queixando-se de má visão. O cirurgião concluiu que o IOL foi descentrado. Quando perguntei à paciente se ela tinha tido esse problema de visão desde a cirurgia, ela respondeu que não tinha. na verdade, ela me disse que tinha amado sua visão nos primeiros meses, mas então, nos últimos seis meses, não gostou. Então, mesmo que o cirurgião se referisse estava convencido de que uma lente descentrada estava causando o problema, o fato de que ela tinha amado sua visão imediatamente após a cirurgia de catarata me fez olhar mais profundamente para outras causas. Eventualmente, descobri que a opacificação capsular posterior tinha ocorrido, e que a descentralização era mínima se ela estivesse lá, e não a causa do problema.r• * A falta de funcionalidade ou clareza depende da quantidade de luz disponível? A maioria das lentes multifocais atualmente disponíveis dependem do tamanho da pupila e da quantidade de luz disponível para leitura. Então, quando a luz é boa e a pupila é pequena, Isso facilita a leitura com algumas das lentes multifocais. Saber isso pode ajudá-lo a diferenciar entre problemas que você pode realmente resolver e aqueles que são simplesmente endêmicos de usar uma lente particular. Por exemplo, se um paciente com uma lente restauradora reclama que ele não pode ler em uma situação de luz fraca, como em um restaurante, você não pode mudar ou ajudar essa situação. Essa é simplesmente a natureza de como a refração funciona com tais lentes.
Exam Notes
In addition to a careful history, here are ways to approach the physical exam that can yield helpful diagnostic information.
• refração. Em um paciente com uma lente multifocal, o reflexo retinoscópico pode ser confuso, porque você tem reflexos diferentes vindo de diferentes áreas da lente. Ao executar uma refração, em seguida, foco direito no centro da lente, onde há uma pequena área sem anéis multifocais. Fazer isso irá fornecer uma pista para o erro de refração real nestes pacientes.gosto de testar a visão a todas as distâncias. Isso ajuda-me a entender imediatamente o que o paciente pode e não pode fazer facilmente. Por exemplo, se ele pode ler 20/20 em distância, mas não faz bem intermédios ou perto, então eu suspeito que ele pode ter uma pequena quantidade de hipermetropia que ele é capaz de contador bem a uma distância, mas não em outras distâncias.
• exame Da Lâmpada De Fenda. Na lâmpada de fenda, gosto de me concentrar em quatro coisas. Primeiro, avalio o estado da película lacrimogénea e da superfície ocular. Há pontos secos na córnea? Qual é a qualidade (avaliada pelo tempo de ruptura do filme lacrimogéneo) e a quantidade (avaliada através de Schirmer) das lágrimas? Se um ou ambos estes testes forem sub-óptimos, pode ter dificuldade de visão em relação ao olho seco. Um baixo teste de Schirmer e pontos secos na superfície da córnea dizem que o volume de lágrimas do paciente é baixo. Um rompimento muito rápido do filme pode ser devido a um baixo volume de lágrimas, mas também pode ser devido à disfunção da glândula meibomiana. Então, se você vê um rompimento muito rápido, olhe para o resultado do Schirmer. Se o Schirmer era normal, então o lar era na glândula meibomiana, focando-se nas secreções da glândula. Se as secreções da glândula meibomiana são muito espessas, podem causar uma quebra rápida, o que pode resultar em visão suboptimal.a segunda estrutura a focar é o endotélio. Se houver guttata, isso pode ser uma causa importante de má qualidade visual.
a terceira consideração importante é a posição e centração do IOL, por razões óbvias. Se a lente não estiver bem centrada, o paciente não será capaz de obter a melhor visão a partir dela.finalmente, verifique o estado da cápsula posterior, que realmente precisa ser clara, a fim de obter boa qualidade a partir destas lentes multifocais.
• exame de aluno. Dos três aspectos do tamanho do exame de pupila, centração e ângulo kappa-pupila é o mais importante no infeliz paciente de lente multifocal. Isto é porque a maioria dos cirurgiões sabem que se a pupila é grosseiramente decentrada o paciente multifocal obviamente não vai ser feliz. Mais precisamente, a maioria dos cirurgiões não teria implantado uma destas lentes nesse tipo de paciente. O impacto do tamanho da pupila, no entanto, é muito fácil de perder se você não olhar especificamente para ele pré-operatório.
Para multifocal IOL pacientes, a fim de ver bem à distância, especialmente em luz fraca durante a condução, por exemplo, que o aluno necessita para chegar ao seu fisiológicos normais tamanho em luz fraca, que é de 5 a 6 mm. No entanto, para que uma lente multifocal para permitir que um paciente a leitura, a visão fotópica do tamanho da pupila deve estar perto de 3 mm. De tempos a tempos, porém, vamos encontrar um paciente cujo o aluno não desce muito e, devido a isso, você pode esperar que a capacidade de leitura não será tão boa em que o paciente se ele tem uma lente multifocal. Por outro lado, alguns pacientes idosos terão pupilas que não dilatam tão amplamente quanto deveriam, e eles podem estar descontentes com sua visão noturna de condução devido à diminuição da clareza. Portanto, você será capaz de supor que o problema do paciente não é uma perturbação visual, mas sim uma dificuldade relacionada à pupila com a visão à Distância em luz fraca, o que pode ser ajudado com uma midriática diluída.
• topografia da córnea. Preste atenção aos índices que estão disponíveis em muitos topógrafos, como o índice de regularidade da superfície e o índice de assimetria da superfície. Em alguns casos, você pode ver alguma distrofia ocular seca ou membrana de cave, mas o impacto destes é mais óbvio quando você usa um destes índices. A topografia também é muito útil para obter um senso de astigmatismo, uma vez que a causa mais comum de infelicidade em pacientes com lentes premium é algum tipo de erro refrativo residual, incluindo cilindro.
• exame Macula. Eu tenho um limite baixo para fazer tomografia de coerência óptica nestes pacientes, e vai fazer OCT em qualquer um que está infeliz, porque as mudanças maculares são uma causa criticamente importante de má visão após um IOL premium. Não é incomum perder uma sutil membrana epiretinal na oftalmoscopia, mas então encontrar o rugas causado pelo ERM para ser óbvio em OCT.embora as queixas dos pacientes após a implantação multifocal de IOL possam ser causadas por uma série de fatores, se você tomar uma abordagem lógica e gradual, você é provável que enquadre o problema corretamente e tomar os passos certos em direção a uma solução. Há claramente um pequeno subconjunto de pacientes que necessitarão de troca de IOL, mas ao fazer uma abordagem sistemática você pode identificar e corrigir aqueles que podem ser tratados sem cirurgia intra-ocular. REVIEW
Dr. Basti é um especialista em cirurgia de refração, córnea e catarata e é um professor associado de oftalmologia na Escola de Medicina de Feinberg da Universidade Northwestern.